DISKUSSION
Och även om GrCT ursprungligen klassificerades som myoblastom visar nya studier att de är av neuralt ursprung.(3,6) GrCT förekommer sällan i extremiteterna. Från vår litteratursökning hittade vi totalt 56 publikationer om GrCTs i övre och nedre extremiteterna. Majoriteten av dessa publikationer var fallrapporter och endast sex var fallserierapporter om tre eller fler patienter (tabell III).
Tabell III
Sammanfattning av fallserier om granulära celltumörer (GrCT) vid extremiteterna.
GrCT:er är vanligt förekommande hos kvinnliga patienter i åldern 20-40 år. 6) Den vanliga presentationen är en asymtomatisk, långsamt växande solitär massa. 2) I den aktuella studien hade alla fem patienterna liknande presentationer med undantag för den patient som fick diagnosen malign tumör. Maligna GrCT har en hög benägenhet för metastasering och recidiv, med en mortalitet på 40 %. 3) Den maligna varianten kan misstänkas utifrån den kliniska presentationen. I den aktuella studien var följande faktorer hos patienten starkt vägledande för tumörens malignitet: en tumör som var a) stor (> 5 cm), b) djupt liggande vid de nedre extremiteterna och som c) uppvisade snabb tillväxt på senare tid, lokalrecidiv och fjärrmetastasering, samt att vara i d) en äldre åldersgrupp och e) av kvinnligt kön.(3,7) De vanligaste platserna för metastasering är lungor, lymfkörtlar och ben. 6(6) Några få studier har rapporterat maligna GrCT i extremiteterna, som vanligen involverar låren. 5,6(5,6)
Diagnosen GrCT kan lätt ställas eftersom sådana tumörer har distinkta histologiska kännetecken. 2,3(2,3) Cellernas ursprung och dess patogenes är dock fortfarande föremål för debatt. GrCT benämndes ursprungligen ”granularcellsmyoblastom” eftersom man trodde att tumörerna uppstod från strimmiga muskelceller (6). 6) Vid mikroskopering synliggörs tumörcellerna som stora och polygonala eller runda till formen, med vesikulära kärnor och rikligt med eosinofil granulär cytoplasma.(2) Cellerna är vanligen separerade av fina band av bindväv(4) eller sklerotisk kollagenvävnad.(6) Det är möjligt att den överliggande huden genomgår pseudoepitelomatös hyperplasi.(4) För närvarande är hypotesen att tumörerna har neuralt ursprung allmänt accepterad. De flesta GrCT är cytoplasmatiskt och nukleärt positiva för S-100 och neuronspecifikt enolas,(6) vilket stöder denna hypotes. GrCT är också starkt positiva för vimentin och CD68.(3,6) Tumörerna återfinns ibland i närheten av nerver.(4)
Fanburg-Smith-kriterierna är ett användbart verktyg för att diagnostisera maligna GrCT. Dess sex kännetecken för malignitet visas i tabell II. I den aktuella studien diagnostiserades en patient med ett malignt GrCT. Patientens tumörprov visade på spindlande celler, vesikulära kärnor med stora nukleoler, pleomorfiska kärnor och ökad mitosaktivitet (> 2 mitoser per 10 hpf). Man bör dock notera att dessa histologiska kännetecken är subjektiva och kan vara patologberoende. 5(5)
Det är en utmaning att histologiskt skilja benigna GrCT från maligna GrCT. Ofta är tumören inte väl omskriven och kan uppträda med en tunn kapsel eller utan kapsel. Mikroskopiskt är den ofta dåligt inkapslad och grovt infiltrerande (3,5) och den invaderar vanligen de omgivande strukturerna. I en fallserie av Thacker et al ingick ett fall där en tumör behandlades som en benign GrCT, enligt histologiska fynd, men patienten presenterade sig ett år senare med lungmetastaser (4). För att kunna ställa diagnosen malign GrCT krävs alltså en utvärdering av både kliniska fynd och histologiska resultat.
Och även om den rapporterade omfattningen av kirurgisk excision för GrCT varierar, rekommenderas en bred lokal excision, oavsett om tumören är godartad eller malign, för att säkerställa negativa marginaler. För godartade och atypiska tumörer är bred lokal excision kurativt. 1) Godartade lesioner återkommer sällan om inte resektionen var ofullständig. 4) Tumörer med hög risk för malignitet kan behandlas med adjuvant strålbehandling, vilket vanligen ger ett gott resultat. 5) Thacker et al rapporterade ett fall av en malign GrCT där patienten fick adjuvant strålbehandling efter operationen och var sjukdomsfri i 17 månader.(4) Arai et al rapporterade däremot ett fall med dödlighet på grund av lungmetastaser trots adjuvant strålbehandling och kemoterapi efter kirurgisk resektion(5); patienten presenterade sig med lymfkörtelmetastaser.(5) Khansur et al rapporterade en serie om 40 fall av GrCT – 37 var godartade och tre var maligna tumörer(8); frekvensen maligna GrCT rapporterades vara 7,5 %, vilket anses vara högt jämfört med andra maligniteter(8). I den aktuella studien fanns det ett fall av frank malignitet bland de fem fallen av GrCT (dvs. en frekvens på 20 %). Eftersom det inte finns några ordentliga riktlinjer för hanteringen av dessa tumörer anser vi att det är bäst att utföra en bred lokal resektion snarare än en marginell resektion eller observation.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att även om godartade GrCT har utmärkta resultat efter bred lokal excision, har maligna GrCT dåliga kliniska resultat och prognoser. Maligna GrCT kan särskiljas från benigna GrCT genom noggrann undersökning av patienten vid klinisk presentation och histologisk undersökning av det exciderade provet med hjälp av Fanburg-Smith-kriterierna. Vi anser att bred lokal excision är den bästa behandlingen, oavsett om lesionen är godartad eller malign. Den roll som adjuvant kemoterapi och strålbehandling spelar är osäker, men bör övervägas hos patienter med återkommande maligna GrCT eller metastaserande sjukdom. Alla patienter bör följas upp med avseende på återfall och fjärrmetastaser oavsett sjukdomens ursprungliga art.