Till redaktören:
Patent foramen ovale (PFO) är vanligt förekommande hos vuxna (prevalens på 25 % hos allmänheten) och det finns många beskrivna fall som visar relationen mellan denna entitet och olika medicinska profiler.1
Vi presenterar fallet med en patient som drabbades av plötslig intraoperativ desaturering följt av refraktär hypoxemi med ekokardiografiska bevis för en höger-vänster shunt genom foramen ovale, som tidigare var okänd.
Sjuttiosjuårig kvinna, överviktig och med högt blodtryck, inlagd för kirurgi av ett 6 cm stort abdominellt aortaaneurysm. Kardiopulmonell auskultation, elektrokardiogram och spirometri var normala. Röntgenbilden av bröstet visade en lätt förhöjning av båda hemidiaphragmerna.
Interventionen bestod av en resektion av aneurysmet och insättning av en Dacronprotes. Under ingreppet inträffade en allvarlig blödning som krävde en transfusion av fyra enheter packade röda blodkroppar och en sänkning av syremättnaden till 72 %, med en minskning av utandnings-CO2. Inga elektrokardiografiska förändringar upptäcktes. Arteriella gasmätningar gjordes: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88 %; hematokrit, 28 %; D-dimer, 2920. Med FiO2 på 0,7 erhölls en pO2 på 54 mm Hg när man lämnade operationssalen. Lungaukultation och röntgen var normala.
En brådskande transoesofageal ekokardiografi begärdes som visade ett stort PFO med bubblor som passerade omedelbart genom det (figur). De högra kaviteterna var inte dilaterade, högerkammarfunktionen normal och ingen signifikant trikuspidalinsufficiens observerades, vilket utesluter lungemboli som orsak till hypoxemi.2
Figur.Transoesofagealt ekokardiogram efter administrering av saltlösningsserum. 1: Under inspiration av den mekaniska ventilationen rör sig septum primum upp till 6 mm. 2: Bubblorna når vänster förmak genom foramen. 3: Under expirationen närmar sig septum primum. 4: bubblorna når omedelbart vänster förmak i ett stort antal (mer än 50).
Ventilationen bibehölls i volymkontrollerande läge (FiO2, 0,7; PEEP, 5) med en syremättnad på 90 % och PEEP avbröts efter ekokardiogrammet. Hennes FiO2 sänktes därefter till 0,5 med 99 % mättnad.
Hon skrevs ut från sjukhuset efter en gynnsam utveckling på avdelningen. Perkutan stängning av PFO:n uteslöts och behandling med trombocythämmande läkemedel beslutades som en förebyggande åtgärd med tanke på foramenens storlek och förekomsten av en predisposition för venös trombos.
PFO är normalt en förändring utan klinisk återverkan; dock har fall av hypoxemi och emboliska fenomen under omständigheter där trycket i höger förmak överstiger trycket i vänster förmak beskrivits.3 Denna tryckskillnad är vanlig under det perioperativa stadiet. Vissa situationer som gynnar den är anatomiska, t.ex. horisontalisering av hjärtat som leder flödet från vena cava inferior mot PFO (vid diafragmatisk förlamning), och andra genom en ökning av trycket i de högra kaviteterna, t.ex. vid pulmonell tromboembolism, tamponad, infarkt i höger kammare eller allvarlig trikuspidalinsufficiens.3 Mekanisk ventilation hos dessa patienter är komplicerad. Hypoxaminosen reagerar inte på ökningar av det positiva end-expiratoriska trycket (PEEP), vilket till och med har relaterats till shuntökningen.4 Dessutom ökar patientens felanpassning under avvänjningen, som innebär en manöver som liknar Valsalva-manövern, shunten och därmed hypoxaminosen, vilket försvårar extubationen.3
Hos vår patient var dekompressionen av de vänstra kaviteterna på grund av massiv intraoperativ arteriell blodförlust, mekanisk ventilation och PEEP samt membranhöjning sannolika mekanismer för hypoxemi under den intraoperativa och omedelbart postoperativa perioden.
Det är viktigt att ha denna manifestation av PFO i åtanke vid intraoperativ eller perioperativ hypoxemi. Med dessa kliniska symtom kan det transoesofageala ekokardiogrammet utesluta, utan att patienten behöver flyttas, en signifikant lungemboli eller ett PFO.
Ställningen inför en PFO-shunt i det perioperativa skedet bör vara att om möjligt korrigera den utlösande situationen. Kväveoxid minskar shunten3 genom att minska trycket i lungträdet och PEEP bör undvikas.4 Perkutan stängning är ett omdiskuterat ämne.3 Förutom indikationerna för paradoxal emboli har fall av stängning hos patienter med kronisk5 eller akut refraktär6 hypoxemi beskrivits. Utvecklingen för vår patient var gynnsam utan perkutan stängning och det finns för närvarande ingen indikation på dess användning för att undvika liknande händelser.