PERIANAL FISTEL: RETROSPECTIV STUDIE AV SURGISK BEHANDLING AV 241 FALL.
Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)
SAMMANFATTNING: Perianal fistel, har vanligtvis en criptoglandulär etiologi, som utvecklas från en perianal abscess och som kommunicerar analslemhinnan med den perianala huden. Syftet med denna artikel är att retrospektivt studera 241 fall av perianal fistel (172 män och 69 kvinnor; 2,5:1) i åldrarna 7-80 år (genomsnitt: 37,4 år), opererade vid Hospital da Clínicas – UFMG, från 1977 till 1996. De kirurgiska metoderna och det postoperativa resultatet har analyserats. Perianala abscesser med spontan dränering var den vanligaste etiologin (132 patienter; 54,8 %). Åttio procent genomgick fistulektomi som första kirurgiska behandling. Bland tidiga komplikationer (78; 32,4 %) var lokal smärta den vanligaste (60; 24,9 %). Bland de sena komplikationerna (136; 56,4 %) var fistelåterfall (101; 41,9 %) den vanligaste. Det förekom 141 reoperationer hos 80 patienter. Fistulektomi var den dominerande kirurgiska tekniken som användes för behandlingen (101; 71,6 %). Den genomsnittliga sjukhustiden var 6,3 dagar fram till 1990 och 1,5 dag från 1991 till 1996, efter tillkomsten av dagkirurgiska sängar i HC-UFMG. Den kirurgiska behandlingen av perianal fístula har en betydande frekvens av postoperativa komplikationer och en hög återfallsfrekvens, trots den korta sjukhusvistelsen.
Nyckelord: Perianal fistel; perianal abscess; fistelbehandling; fistelkomplikation.
INLEDNING
Ordet fistel (på latin) betyder flöjt, veck, ränna, rör eller slang. Inom kirurgin innebär det ett akut eller kroniskt trajet av granulationsvävnad som förbinder två epitelytor som kan vara kutana, slemhinnor eller båda.
Perianalfistlar har vanligen en criptoglandulär etiologi, som utvecklas från en perianal abscess och som förbinder analslemhinnan med den perianala huden. Infektion av analkörtlar förekommer i 90 procent av fallen1. Den kan också uppträda i samband med specifika infektioner som tuberkulos, aktinomykos, lymfogranuloma venereum, Crohns sjukdom, ulcerös rektokolit, trauma, främmande kroppar, maligna tumörer i rektum, prostata, urinblåsa, livmoder eller anus, Hodgkins sjukdom, leukemier och efter strålbehandling2,3.
Männen dominerar i de flesta serier med ett manligt: kvinnligt förhållande som varierar från 2:1 till 7:1. Åldersfördelningen har en incidensstopp mellan det tredje och femte decenniet4.
Ett antal klassificeringar för perianal fistel har föreslagits. Några av dem beskrivs kortfattat nedan:
(1) Komplett, blind extern och blind intern. Denna klassificering postulerade en regel som relaterade det inre till det yttre hålet. Om det yttre hålet ligger före en tänkt linje som går i mitten av anus, följer fisteln ett direkt lopp till analkanalen. Om det yttre hålet ligger bakom denna linje är förloppet vanligtvis slingrande. Ett undantag från denna regel är en främre yttre öppning som är belägen mer än 3 cm från analgränsen, en situation där förloppet kan böjas och sluta i den bakre medellinjen2.
(2) Subkutan och submucosa, låg anal, hög anal, anorektal5. I denna klassificering grupperas perianala fistlar enligt huvudkanalens förhållande till analmuskulaturen.
(3) Intersphincterisk, transfincterisk, suprasphincterisk och extrasphincterisk1. Denna klassificering definierar fistlar enligt deras förlopp, med särskild hänvisning till den anorektala ringen.
(4) Enkel och komplex. De enkla fistlarna utgör 90-95 % av det totala antalet och kännetecknas av en fistelgång som är lätt att identifiera. De komplexa fistlarna har mer än ett fistelförlopp, subkutant eller inte. Behandlingen är svårare och de postoperativa komplikationerna är vanligare6. Behandlingen av kroniska perianala fistlar är vanligtvis kirurgisk och komplikationer till följd av behandlingen, även om de inte är vanliga, kan vara allvarliga. Fekal inkontinens till följd av en skada på den yttre analsfinktern är ett exempel på en komplikation som kan uppstå.
Syftet med denna artikel var att retrospektivt studera 241 fall av perianal fistel som opererats vid Gastroenterology, Nutrition, General Surgery and Digestive Surgery Service (GEN-CAD Service), Hospital das Clínicas – UFMG, från 1977 till 1996. Ålders- och könsfördelningen, etiologin, den kirurgiska tekniken och det postoperativa resultatet analyserades.
Patienter och metod
Detta är en retrospektiv studie som omfattar 241 patienter (172 män och 69 kvinnor – 2,5:1) i åldrarna 7-80 år (i genomsnitt 37,4 år) som genomgick en operation för perianal fistel under perioden 1977 till 1996. Patienternas åldersfördelning visas i figur 1.
Figur 1 – Åldersfördelning av 241 patienter med perianal fistel.
Data inhämtades enligt ett tidigare upprättat protokoll som innehöll information om tid för utveckling, etiologi, användning av antibiotika, associerade proktologiska sjukdomar, tidigare kirurgi, typ av operation och postoperativa komplikationer.
Patientuppgifterna granskades från journaler som förvarades på Medical and Statistical Record Service, HC-UFMG. Nittioen patienter opererades för första gången av medlemmar av GEN-CAD-tjänsten (78,8 %). Den första operationen utfördes på andra sjukhus hos 51 patienter (21,2 %).
RESULTAT
Etiologi: Det var den vanligaste etiologin och förekom hos 132 patienter (55 %). Andra etiologier för perianal fistel visas i figur 2.
Fig. 2 – Etiologi hos 241 perianala fistlar som behandlats kirurgiskt vid Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.
Utvecklingstid: Tiden mellan fistelns uppkomst och diagnosen varierade från 10 dagar till 15 år. Denna information var inte möjlig hos 46 patienter (19,1 %).
Fisteltyp: Enkel fistel förekom hos 137 patienter (56,9 %) och komplex hos 22 patienter (9,1 %). Fisteltypen redovisades inte i 82 fall (34 %). Figur 3 innehåller information om typen av perianal fistel och andelen återfall.
Fig 3: Fördelning av perianala fistlar enligt typ och återfallsfrekvens.
Associerade proktologiska sjukdomar: Hemorrojder (21; 8,7 %) och hudtaggar (20; 8,3 %) var de vanligaste associerade proktologiska sjukdomarna (fig 4).
Fig 4 – Associerade proktologiska sjukdomar hos patienter med perianal fistel
Kirurgi: Patienter med perianalfistlar hade en perianal fistel som var en av de vanligaste sjukdomarna: Ett hundra nittiofyra patienter (80 %) genomgick enbart fistulektomi som första kirurgiska behandling. Hos de återstående 20 % utfördes även operationer för associerade proktologiska tillstånd (hemorrojder, abscess, fissur, kondilom, polyper etc.) eller fistulotomi.
Trehundraåttiotvå kirurgiska ingrepp utfördes på 241 patienter, vilket ger en frekvens på 1,58 operationer/patient (fig. 5).
Fig 5: Antal kirurgiska ingrepp, andel reoperationer och återfall hos 241 patienter med perianal fistel.
Obs: Eftersom 51 patienter opererades på andra sjukhus innan de ingick i gruppen med 221 reoperationer.
Komplikationer: Bland de tidiga komplikationerna (78; 32,4 %) var lokal smärta (60; 24,9 %) den vanligaste. Sena komplikationer förekom hos 136 patienter (56,4 %). Återfall (101; 41,9 %) dominerade bland de sena komplikationerna. Endast cirka 11,2 % av patienterna med perianal fistel uppvisade inga tidiga eller sena komplikationer. Om man bortser från smärta som komplikation, med tanke på att den förekommer postoperativt vid nästan alla typer av operationer, sjunker andelen tidiga komplikationer till 7,5 % och 51 % för sena komplikationer.
Reoperationer: Fistulektomi var den dominerande kirurgiska tekniken som användes vid återfall (101; 71,6 %). Andra tekniker som t.ex. curettage av fistelkanalen (30; 21,3 %), kolostomi (7; 5 %), laparotomi (1; 0,7 %), teratomresektion (1; 0,7 %), nodulresektion (1; 0,7 %) förekom också. I 21 fall (14,9 %) var ett elastiskt bandage runt den yttre analsfinktermuskeln förknippat med fistulektomi.
Förre kirurgi: Femtioen patienter (21,2 %) hade tidigare opererats för perianal fistel på andra sjukhus och kom till vårt sjukhus med återkommande sjukdom. Dessa patienter har fördelats i recidivgruppen och opererades på nytt enligt ovan.
Antibiotika: Tjugosju patienter (11,2 %) använde antibiotika. Hos åtta av dem var fistlarna enkla (3,3 %) och hos fem var de komplexa (2,1 %). Fjorton patienter (5,8 %) som hade använt antibiotika hade ingen rapport om typen av fistel.
Hospitaliseringstid: Den genomsnittliga hospitaliseringstiden var 3,9 dagar. Genom att dela upp studietiden i två perioder observerades en minskning av antalet sjukhusdagar när den första perioden (1977-1990) jämfördes med den andra (1991-1996). Under den första perioden var den genomsnittliga sjukhustiden 6,3 dagar medan den under den andra perioden sjönk till 1,5 dagar, vilket sammanfaller med att man införde dagkirurgiska sängar vid HC-UFMG.
Dödlighet:
DISKUSSION
Majoriteten av perianala fistlar orsakas otvivelaktigt av infektioner, efter perianala abscesser med intermittent dränering. Det är dock viktigt att utesluta perianala fistlar i samband med Crohns sjukdom och ulcerös rektokolit och undvika omfattande operationer, eftersom sårläkningen är försämrad och en prohibitiv recidivfrekvens observeras vid dessa inflammatoriska tarmsjukdomar7.
De obehagliga symtomen och tecknen på perianal fistel får vanligen patienten att uppsöka läkare. Tyvärr finns det många fall där diagnosen fördröjs, på grund av patienternas okunskap, fördomar eller rädsla. Hos cirka 12 % av patienterna med perianal fistel i vårt urval var utvecklingstiden mer än fem år.
Associerade proktologiska sjukdomar ses ofta tillsammans med perianal fistel2. I vårt urval var hemorrojder och hudtaggar de vanligaste tillstånden, men inga studier för att fastställa orsakssamband gjordes.
Den bästa kirurgiska behandlingen är fullständig excision av fistelkanalen. Denna teknik som kallas fistulektomi, användes i nästan alla fall.
Trots att det är en vanlig sjukdom, som förekommer hos unga patienter och är lätt att behandla genom kirurgi, är återfallsfrekvensen hög vid perianala fistlar. Uppgifter från litteraturen visar på en återfallsfrekvens som varierar mellan 0 och 33 procent8. När endast Crohns perianala fistlar beaktas var återfallet 48 procent efter ett år och 59 procent efter två år9. Enkel fistel var den vanligaste fisteltypen och förekom hos 56,9 % av patienterna. Detta faktum stämmer överens med litteraturen. Även i dessa fall var återfallet högt (33,6 %). Förklaringen till den höga återfallsfrekvensen för dessa enkla fall kan vara det faktum att många unga kirurger i sitt utbildningsprogram opererar på GEN-CAD-tjänsten. Vissa fistlar är svåra att behandla och kräver mer än ett kirurgiskt ingrepp, vilket åtminstone delvis förklarar den höga återfallsfrekvensen. Om man beaktar den låga dödligheten i detta tillstånd kan det mycket väl vara möjligt att förklara varför behandlingen på många sjukhus i Brasilien görs av unga kirurger med liten erfarenhet, vilket bidrar till att öka återfallsfrekvensen. På så sätt kan kirurgteamets erfarenhet spela en viktig roll för att behandlingen ska bli framgångsrik och för att minska återfallsfrekvensen. Det är obligatoriskt att identifiera det fullständiga fistelförloppet för att undvika att det avlägsnas delvis och att granulationsvävnad kvarstår, vilket upprätthåller fistelprocessen. En del av återfallen beror på ofullständig resektion av fisteln10.
Analisk inkontinens är en allvarlig postoperativ komplikation som leder till psykosociala problem för patienterna. Den kan uppstå på grund av muskelavsnitt under den kirurgiska handlingen, men kan också vara sekundär till följd av sfinkterdestruktion orsakad av en abscess. Vid förekomst av en transfinkterisk fistel är det möjligt att förhindra en oavsiktlig skada på musklerna med hjälp av ett gummiband runt sfinktern. Denna artefakt skär långsamt av muskeln, vilket gör det möjligt för läkningsprocesserna att gradvis regenerera muskeln och undviker försämring av muskelfunktionen. Denna teknik användes hos 21 patienter (14,9 %) med goda resultat.
Femtioen patienter hade tidigare opererats på andra sjukhus för att få sina fistlar behandlade. Dessa patienter fördelades i recidivgruppen av patienter, men ingen information om hur och hur många gånger de hade opererats fanns tillgänglig.
Användning av antibiotika under den postoperativa perioden var inte en rutin i vår tjänst. Endast ett fåtal utvalda fall fick mikrobicider, vilket visar att infektionen i de flesta fall inte är ett viktigt fynd i detta kliniska tillstånd.
Den minskning av sjukhustiden som observerats sedan 1991 kan förklaras av antagandet av dagkirurgiska sängar i HC-UFMG till patienter med orikala sjukdomar. Patienterna tas in på morgonen, opereras på eftermiddagen samma dag och skrivs ut på morgonen följande dag. På grund av denna policy har sjukhusvistelsen för patienter med perianal fistel minskat betydligt jämfört med den tidigare perioden 1977-1990, då patienternas sjukhusvistelse var längre.
KONKLUSIONER
Perianal fistel är en vanlig sjukdom som förekommer mer hos unga män än hos kvinnor. Den kirurgiska behandlingen av perianal fistel följs av en hög återfallsfrekvens (41,9 %). Trots denna höga återfallsfrekvens kan patienterna skrivas ut efter högst 36 timmar från sjukhusvistelsen. I denna serie förekom ingen dödlighet orsakad av själva sjukdomen eller av den kirurgiska behandlingen.
1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. Patogenesen för fistel i ano. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.
2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectal Fistula. Sjukdomar i anus och rektum. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.
3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.
4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Analfistel. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.
5- Gabriel, W.B. – Fistula-in-ano. I: GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis & Co, 1945. s. 160-97.
6- Fazio, V.W. – Komplexa analfistlar. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.
7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. I: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 s. 1025-96.
8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Analfistelkirurgi: Faktorer som är associerade med återfall och inkontinens. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.
9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Kliniskt förlopp av perianala fistlar vid Crohns sjukdom. Gut, 37: 696-701, 1995.
10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J.A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Är enkel fistel i nano-fistel enkel? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.
Avdelningen för kirurgi, medicinska fakulteten och GEN-CAD Service, HC, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brasilien.
Adress för tryckning:
Professor José Renan Cunha-Melo
Departmento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil
Tel/Fax: (031) 2736530
E-post: [email protected]
Finansiellt stöd: CNPq, FAPEMIG.