Diskussion

Det finns få rapporter i den medicinska litteraturen som beskriver osteomyelit i samband med osteonekros. Cooper et al. beskrev ett fall av Candida albicans i femurhuvudet hos en patient med steroidinducerad AVN. Kahn och Bade rapporterade osteomyelit orsakad av S. aureus i lunaten hos en patient med Kienböcks sjukdom. Epps et al. rapporterade att vävnadsinfarkt predisponerar patienter med sicklecellsjukdom för osteomyelit, men det finns en brist på litteratur som visar infarkt med osteomyelit på MR-avbildning eller CT i denna population.

Vi anser att det finns ett samband mellan preexisterande AVN och osteomyelit. Det finns dock inga epidemiologiska data som knyter förekomsten av preexisterande infarkt till utvecklingen av osteomyelit. Den patientpopulation som utvecklar AVN är också en patientpopulation som ofta uppvisar osteomyelit. Patienter med lupus har ett nedsatt immunförsvar på grund av steroiderna och löper en ökad risk för trombos till följd av steroiderna och förhöjda antikardiolipinantikroppar . Patienten med humant immunbristvirus är inte bara immunsupprimerad på grund av sjukdomens art, utan kan också ha behandlats med steroider mot lunginflammation och utvecklat infarkter. Patienter med sicklecellsjukdom utvecklar AVN från vasooklusiva kriser och är mottagliga för infektioner på grund av defekt fagocytos av vita blodkroppar, hypofunktion av mjälten och förekomsten av död vävnad . Ytterligare patienter som löper risk att drabbas av både osteomyelit och osteonekros är bland annat patienter som genomgått njurtransplantation och patienter med lymfoproliferativa störningar på grund av steroid- och immunsuppressiv behandling, men dessa patienter sågs inte i den här studien.

För tillkomsten av MR-avbildning kunde det vara ganska svårt att skilja mellan osteomyelit och infarkt. Feber, bensmärta och erytem är kännetecken för båda processerna. I de tidiga faserna av båda sjukdomarna visar röntgenbilderna mjukdelssvullnad, fokal osteopeni eller ett permeativt mönster . MR-bilddiagnostik kan också överlappa varandra för båda processerna. Båda sjukdomarna uppvisar någon gång under sin utveckling ett mönster av benmärgsödem. Erdman et al. har rapporterat ett ”randtecken”, som tros representera fibrös vävnad, som MR-fynd vid kronisk osteomyelit. Tang et al. har beskrivit ett liknande fynd vid subakut osteomyelit. Kännetecknet för AVN är ett perifert band med låg signalintensitet som ses på alla sekvenser och som kan likna randtecknet. Liksom för vår 43-åriga manliga patient anses dock identifiering av dubbellinjetecknet på T2-viktade bilder vara patognomoniskt för osteonekros.

Umans et al. studerade användbarheten av MR-avbildning för att skilja mellan akut osteomyelit och akut beninfarkt. Den studien identifierade tre patienter med båda processerna hos patienter med sicklecellsjukdom eller lupus och fann att IV gadolinium kan användas för att skilja mellan infarkt och osteomyelit. De med osteomyelit uppvisade en tjock, oregelbunden perifer förstärkning runt ett icke-förstärkande centrum. Medullär infarkt visade tunn, linjär randförstärkning eller ett långt segment av serpiginös central medullär förstärkning.

Det finns också betydande skillnader mellan de två sjukdomarna. Tang et al. använde MR-avbildning för att identifiera abscesser i fall av subakut osteomyelit; de fann sinustrakter, sequestra och involucra närvarande hos sina patienter med kronisk osteomyelit. Dessa fynd ses inte vid medullär infarkt.

Sequestra är fragment av dött ben, vanligtvis kortikalt, som hyser infektiösa organismer . För att utveckla infektion måste det finnas vaskulär stasis och en miljö som stöder bakterietillväxt. Regioner med märgsinfarkt kan tillhandahålla detta medullära kulturmedium. Alla tre vuxna patienter i vår studie utvecklade osteomyelit i ett diametaphysärt läge, inte det typiska subkondrala läget . Vi antar att infarkterna fungerade som ”gigantiska sequestra” hos dessa patienter och grundar dessa slutsatser på infarkternas signalegenskaper och deras placering i det infekterade benet. Dessa slutsatser är spekulativa och baseras på avbildningsegenskaper som setts i dessa fall.

Den kvinnliga patienten och den 43-årige mannen uppvisade infarkter i flera ben, och det fanns unika avbildningsfynd som överensstämde med infektion av en infarkt i varje patient. Bilddiagnostik av den 54-åriga kvinnan visade osteomyelit inom konturerna av en beninfarkt (Fig. 1A,1B,1C). Den 43-årige mannen uppvisade märgödem inom de perifera gränserna för en infarkt på MR-avbildning (fig. 2B och 2C). Även om det är möjligt att detta kan ha varit en klass C-infarkt enligt Mitchell et al. (låg signalintensitet vid korta TR/TE-sekvenser och hög signal vid långa TR/TE-sekvenser), uppvisade mannen också kortikal förstörelse vid infarktens kant som mynnade ut i en abscess (fig. 2A och 2B). Pojken hade subperiostala abscesser som visualiserades på samma MR-bild som visar en infarkt med ett centralt ödemmönster (fig. 4B). Det verkar mer logiskt att tillskriva ödem inom dessa infarkter till infektion, snarare än att kalla det ett stadium i infarktens utveckling.

Den 50-årige mannen uppvisade radiografiska drag som är typiska för M. tuberculosis med en lytisk lesion och lite periostit (Fig. 3A). Kahn och Pritzker konstaterade att det är sällsynt att se omfattande störningar av kärlförsörjningen och sekvensering av benet med ett tuberkulöst exudat. Detta skulle göra infarkt som en komplikation till denna infektion osannolik. Med tanke på infarktens placering centralt i infektionen (fig. 3B och 3C) tror vi att infarkten kan ha fungerat som en sequestrum. Det finns vissa svårigheter med att bevisa sambandet mellan preexisterande osteonekros och osteomyelit. För det första finns det inga tidigare röntgenbilder tillgängliga för att bevisa att infarkten fanns innan infektionen inträffade. 75 % av patienterna hade dock tillstånd som skulle ha predisponerat dem för att utveckla multipla infarkter. Två av patienterna hade infarkter i andra ben. För det andra postulerar vi att de visualiserade infarkterna är infekterade på grundval av bildfynden, ett faktum som inte kan bevisas histologiskt i denna studie. Denna rapport syftar till att påpeka de unika avbildningsegenskaperna hos dessa två processer när de ses tillsammans, och den stora sannolikheten att de bör ses tillsammans. Infarktens roll som sequestrum måste bevisas genom större studier.