Abstract

Bakgrund/syfte. Studier om 46,XY partiell gonaddysgenes (PGD) har fokuserat på molekylära, gonadala, genitala och hormonella egenskaper; lite är känt om uppföljning. Vårt syfte var att analysera långsiktiga resultat av PGD. Metoder. Retrospektiv longitudinell studie utförd vid en referenstjänst i Brasilien. Tio patienter utvärderades först på 1990-talet och följdes upp fram till 2010-talet; uppföljningen varierade mellan 13,5 och 19,7 år. Alla uppfostrades som män och hade minst en scrotal testikel; två bar på NR5A1-mutationer. De viktigaste resultaten var: associerade tillstånd, pubertetsutveckling och tillväxt. Resultat. Alla patienter hade normal motorisk utveckling, men tre hade kognitiv funktionsnedsättning; fem hade olika associerade tillstånd. I slutet av den prepubertala perioden var FSH högt eller högt normalt hos 3/6 patienter; LH var normalt hos alla. Vid den sista utvärderingen var FSH högt eller högnormalt hos 8/10; LH var högt eller högnormalt hos 5/10; testosteron var sänkt hos en. Den slutliga höjden i nio fall varierade från -1,57 till 0,80 SDS. Alla hade spontan pubertet; endast en behövde androgenbehandling. Slutsatser. Det finns en god prognos för tillväxt och spontan pubertetsutveckling men inte för fertilitet. Även om ytterligare studier krävs är screening för inlärningssvårigheter tillrådligt.

1. Introduktion

Partiell gonaddysgenes (PGD), en av 46,XY-störningarna i könsutvecklingen (DSD) , är en sällsynt sjukdom som kännetecknas av könsambiguitet på grund av varierande grader av testikeldysgenes hos individer utan syndrombild som har en normal manlig karyotyp.

Histologin hos dysgenetiska testiklar kan variera från gonader med ett fåtal tubulära strukturer och dominans av fibrös vävnad till sådana med milda avvikelser, såsom minskning av genomsnittlig tubulär diameter och genomsnittligt antal könsceller och Sertoli-celler per tubulär profil . Dysgenetiska testiklar kan hittas bilateralt eller vara associerade med streckgonad, och graden av embryonal Sertoli- och Leydigcellsdysfunktion avgör graden av virilisering av de inre och yttre könsorganen . Således kan den genitala fenotypen variera övervägande från manligt till kvinnligt, inklusive fall av uttalad könsdubbelhet .

PGD betraktades ursprungligen av många författare som en variant av 46,XY komplett gonaddysgenes (CGD), som kännetecknas av bilaterala streak gonader och kvinnliga inre och yttre genitalier. Mutationer i SRY-genen (könsbestämmande region Y), som har beskrivits i många fall av XY CGD , ses dock sällan vid PGD . På senare år har både heterozygota och homozygota mutationer i NR5A1-genen (Nuclear Receptor Subfamily 5, Group A, Member 1), som kodar SF1-proteinet (steroidogenic factor 1), påträffats hos cirka 15 % av patienterna med PGD .

Det finns en hög risk för könscellsneoplasi i dessa individers streckgonad, som kan uppgå till 35 % ; som en följd av detta är profylaktisk gonadektomi indicerad . Tumörer kan också uppstå i de dysgenetiska testiklarna, särskilt de med uttalad dysgenes, som inte är belägna i pungen . När patienterna uppfostras som män måste därför bevarandet av testiklarna utvärderas noggrant.

Den viktigaste differentialdiagnosen för PGD är blandad gonaddysgenes (MGD), en av de DSD som är förknippade med könskromosomavvikelser . PGD och MGD har liknande gonadala och genitala egenskaper, men i MGD finns det mosaikism med en 45,X-cellinje och en eller flera linjer med en normal eller strukturellt onormal Y-kromosom . Som en följd av detta kan patienter med MGD uppvisa kliniska drag av Turners syndrom, inklusive kortväxthet, dysmorfism samt kardiovaskulära och renala missbildningar.

Att skilja PGD från MGD beror på karyotypen, som måste innefatta analys av ett tillräckligt stort antal celler för att utesluta mosaikism med hög grad av säkerhet .

De flesta studier om PGD fokuserade på dess gonadala och genitala och könshormonella egenskaper och även på sökandet efter mutationer i gener som är involverade i testisdifferentiering; dock är lite känt om andra aspekter av dess kliniska bild, inklusive tillväxt, pubertet och eventuella associerade kliniska tillstånd. Som en följd av detta är det svårt att när diagnosen är ställd ge fullständig information till föräldrarna om prognosen.

Mellan 1996 och 1998 hade vi möjlighet att utvärdera 13 patienter med PGD, alla uppfödda som män, med hjälp av samma kliniska och histopatologiska kriterier . Dessa patienter hade också varit föremål för samma cytogenetiska och molekylära utvärderingar , och många har följts på vårt universitetssjukhus sedan dess. Syftet med denna studie var att analysera långtidsuppföljningen av dessa patienter, för att bättre fastställa prognosen för detta tillstånd.

2. Patienter och metoder

Tio av 13 patienter som tidigare rapporterats av vår grupp (Scolfaro et al.) följdes upp på universitetssjukhuset och ingick i denna studie. Sju av dem följdes regelbundet upp inom den pediatriska endokrinologin och de övriga tre sågs nyligen av oss. Dessa tio fall, som beskrivs i tabell 1, motsvarar Scolfaro et al:s fall 1, 3-9, 11 och 13.

Patienterna togs första gången emot av oss på 1990-talet med åldrar från 14 dagar till fyra år; nio remitterades under det första levnadsåret. I Scolfaro et al.’s studie stöddes diagnosen PGD av fynd av tvetydiga genitalier, en G-bandad 46,XY-karyotyp med analys av 16-32 celler, negativt svar av testosteron på hCG-test utan ökning av prekursorer för testosteronsyntes (progesteron, dehydroepiandrosteron och androstenedion), låga AMH-nivåer, förekomst av en streakgonad hos två patienter och, i samtliga fall, minst en gonad med histopatologiska egenskaper som är förenliga med testikeldysgenes (onormal genomsnittlig tubulär diameter, allvarlig tubulär hypoplasi, lågt tubulärt fertilitetsindex, allvarlig groddjurshypoplasi och/eller hyperplasi av Sertoli-celler).

Vid det första besöket på vår avdelning, bedömning av luteiniserande hormon (LH), follikelstimulerande hormon (FSH), progesteron, androstendion, och dehydroepiandrosteron hade utförts genom radioimmunoassay på vår avdelning och anti-Müllerian hormon (AMH) genom en enzymbunden immunosorbentanalys med antikroppar mot humant rekombinant AMH i laboratoriet vid Unité de Recherches sur l’Endocrinologie du Developpement (INSERM), Montrouge, Frankrike. Testet med humant koriongonadotropin (hCG) hade utförts med mätning av totala testosteronnivåer före och 24 timmar efter den sista av en serie av tre dagliga intramuskulära injektioner av 2 000 IE hCG (Profasi, Serono) och ansågs vara normalt när patienten uppvisade en ökning av testosteronnivån på mer än 4.9 nmol/L (1,4 ng/mL) .

Maternal ålder vid födseln varierade från 19 till 46 år (medelvärde 28 år) och faderns ålder från 16 till 52 år (medelvärde 31,1 år). Inom nio fullgångna graviditeter varierade födelsevikten från 2470 till 3750 g (medelvärde 3097 g) och längden från 46 till 51,5 cm, med ett genomsnitt på 48,4 cm. Inga patienter hade konsanguina föräldrar och endast två hade en familjehistoria av genital tvetydighet: fall 2 (en första kusin en gång borttagen) och fall 5 (moster och gammelfaster i mammans ålder).

Urethralmeatusen var oftast penil (6/10). Bilaterala dysgenetiska testiklar hittades i 6/10 fall och dysgenetiska testiklar med kontralateral streck hittades i två fall. I de återstående fallen fanns unilaterala dysgenetiska testiklar; i ett av fallen saknades den kontralaterala gonadan och i det andra fallet hade den inte biopsierats. Mülleriska derivat hittades hos två patienter. Samtliga patienter växte upp som pojkar och hade minst en testikel i pungen. Alla saknade mutationer i SRY- eller WT1-generna (Wilms Tumor 1). Två av dem (fall 2 och 3) hade heterozygota NR5A1-mutationer, en p.Lys38* respektive en p.Ser32Asn.

Vid tiden för den senaste kliniska utvärderingen i vår tjänst varierade patienternas ålder mellan 15,5 och 19,8 år (medelvärde 18 år); den genomsnittliga tiden mellan den första och sista kliniska utvärderingen i vår tjänst var 17,3 år (intervall 13,5-19,7 år). Uppföljningsdata hämtades från journalerna och omfattade neuromotorisk utveckling, inlärningssvårigheter, medfödda missbildningar, förvärvade sjukdomar, koncentrationer av follikelstimulerande hormon (FSH), luteiniserande hormon (LH) och totalt testosteron (bestämt med elektrokemiluminiscens), spermaanalys och förekomst av testikelneoplasi. Det normala pubertala manliga intervallet för FSH, LH och testosteron var 1,5-12,4 IU/L, 1,7-8,6 IU/L respektive 2,86-8,10 ng/mL. Spermaanalys gjordes enligt Världshälsoorganisationens senaste riktlinjer .

Växtuppgifter samlades också in från medicinska journaler, liksom uppgifter om pubertetsutveckling, som utvärderades med hänsyn till åldern för uppkomsten av de första tecknen på pubertet och dess utveckling. Patienternas längd uttrycktes som standardavvikelsepoäng (SDS) med hjälp av referensdata från CDC (NCHS/CDC 2000). Slutlig längd ansågs när tillväxten var ≤1,0 cm/år hos patienter som hade avslutat pubertetsutvecklingen (minst Tanner stadium 4). När mätning av biologiska föräldrar fanns tillgänglig beräknades mållängden som (mammans höjd + faderns höjd + 12,5 cm)/2 ± 6,5 cm .

Den institutionella granskningsnämnden godkände denna studie (776/2007).

3. Resultat

Alla patienter hade en normal motorisk utveckling, men tre patienter uppvisade inlärningssvårigheter av okänd etiologi (som var lindriga i två fall och måttliga i ett fall). Fem hade olika associerade tillstånd, inklusive vesikoureteral reflux i två fall och ansiktsdysmorfism hos en patient. Primär hypotyreos med negativa antithyreoidantikroppar diagnostiserades hos en av patienterna med NR5A1-mutation när han var 12 år gammal (fall 2); hörselnedsättning på grund av infektioner i mellanörat, psykiatriska problem och fetma observerades också (ett fall vardera) (tabell 2). Det fanns inget fall av testikelneoplasi.

Resultat av mätningar av gonadotropiner (FSH och LH) och testosteron under uppföljningen analyserades också. Uppgifter om mätning av gonadotropiner i slutet av den prepubertala perioden, mellan tio och tolv år, fanns tillgängliga för sex patienter (fall 2, 4, 6, 7, 8 och 10). FSH-nivåerna låg i den övre gränsen för det normala manliga pubertetsintervallet eller högre hos 3/6 patienter (fall 2, 6 och 7), medan LH-nivåerna var normala i alla fall (figurerna 1 och 2).

Figur 1

FSH-nivåer uppmätta med elektrokemiluminescens vid olika åldrar hos patienter med partiell gonaddysgenes. FSH-värdena presenteras på -axeln på en logaritmisk skala. Streckade linjer på -axeln representerar de övre och nedre normalgränserna för FSH-nivåer hos pubertala pojkar (1,5-12,4 IU/L).

Figur 2

LH-nivåer uppmätta med elektrokemiluminescens vid olika åldrar hos patienter med partiell gonaddysgenes. FSH-värdena presenteras på -axeln på en logaritmisk skala. Streckade linjer på -axeln representerar de övre och nedre normalgränserna för LH-nivåer hos pubertala pojkar (1,7-8,6 IU/L).

Vid den senaste hormonbedömningen (medelvärde 16.5 år; intervall 12,6-20,5 år) var FSH-koncentrationerna höga hos 4/10 patienter (fall 2, 3, 7 och 9), i den övre gränsen hos fyra (4, 5, 6 och 10) och normala hos två (1 och 8) (figur 1). LH-koncentrationerna var i sin tur höga hos 4/10 patienter (fall 3, 6, 7 och 9), i den övre gränsen hos en (fall 1) och normala hos fem (2, 4, 5, 8 och 10) (figur 2).

Mätningar av testosteron kunde erhållas från 9/10 patienter i pubertetsåldern. Nivåerna förblev normala i sju fall, förblev vid den nedre gränsen för normalitet i ett fall och minskade hos en patient (fall 10), som fick androgenersättningsbehandling (figur 3). Nio patienter hade uppnått slutlängd, som varierade från -1,57 till 0,80 SDS, och i två av de åtta fall för vilka information om föräldrarnas längd fanns tillgänglig var den lägre än deras genetiskt förutsedda intervall (målhöjd ±6,5 cm). En patient (fall 4) växte fortfarande, med normal hastighet och inom föräldrarnas målintervall (tabell 3).

Figur 3

Testosteronnivåer uppmätta med elektrokemiluminescens vid olika åldrar hos patienter med partiell gonaddysgenes. FSH-värdena presenteras på -axeln på en linjär skala. Streckade linjer på -axeln representerar de övre och nedre normalgränserna för testosteronnivåer hos pubertala pojkar (2,86-8,10 ng/mL).

Pubarche inträffade vid en medelålder av 12,0 år (intervall 9-15 år). Åtta patienter hade fullständig och spontan pubertetsutveckling (≥ Tanner stadium 4), en var i stadium G4P4 vid 15,5 år (fall 4) och en annan (fall 10) fick androgenbehandling vid 17,6 år, då pubertetsutvecklingen var G3P3; några månader senare nådde han stadium G4P4. De sju patienter som regelbundet följdes upp på vår barnendokrinologiska avdelning hade normal utveckling av puberteten; de flesta hade låg testikelvolym. Tre patienter hade en spermieräkning; alla hade allvarlig oligozoospermi och låg motilitet, och två hade även onormal spermaviskositet.

4. Diskussion

I DSD bör könstilldelningen baseras på en exakt diagnos av tillståndets underliggande etiologi. Tillsammans med genitalt utseende och kirurgiska alternativ gör detta det möjligt att fastställa en prognos om behovet av livslång ersättningsterapi, potentiell fertilitet och malignitetsrisk samt eventuella associerade tillstånd. När det gäller PGD är prognosen dock ännu inte klart fastställd.

Våra resultat visade att alla patienter hade normal neuromotorisk utveckling, att de flesta hade normal tillväxt och att det inte fanns något konsekvent mönster av associerade tillstånd. Även om inlärningssvårigheter vanligtvis inte är ett kännetecken för DSD observerades det dock i detta urval i en betydande andel av fallen (nästan en tredjedel), inklusive en patient med måttliga svårigheter. Även om detta samband kan vara tillfällig kan man också överväga möjligheten att båda tillstånden, testikeldysgenes och kognitiv funktionsnedsättning, har samma ursprung.

Interessanta fynd avseende våra två patienter som bär på en NR5A1-mutation är hypotyreos hos en av dem och schizofreni hos den andra. Förvärvad primär hypotyreos har inte beskrivits som ett särdrag hos patienter med PGD, med eller utan NR5A1-mutationer. Den låga prevalensen av dessa tillstånd hos ungdomar i åldern 11-18 år (0,113 %) och det faktum att det är ännu mer sällsynt hos män, med ett förhållande mellan män och kvinnor på 1 : 2,8 , gör detta resultat anmärkningsvärt, även om uttrycket av NR5A1 mRNA i sköldkörteln är mycket lågt . Å andra sidan finns det en nyligen publicerad artikel om två kvinnor med mutationer i denna gen som hade psykiatriska symtom.

Friheten av testikeltumörer i detta prov visar att bibehållandet av testiklar i labioscrotalvecken hos patienter som uppfostrats som män är ett relativt säkert förfarande, åtminstone fram till slutet av puberteten.

Relevanta fynd erhölls när det gäller pubertetsutvecklingen. Även om positiva resultat från hCG-stimuleringstester i spädbarns- eller barndomen erhölls hos 4/9 patienter, inträffade spontan pubertetsutveckling i alla fall. Pubertetsfördröjning observerades inte, och i 9/10 fall skedde en normal utveckling av puberteten, vilket starkt tyder på att det finns en god prognos när det gäller spontan pubertet hos PGD-patienter som uppfostrats som män när minst en testikel kan behållas i pungen.

I själva verket låg testosteronnivåerna i 7/9 fall inom det normala intervallet under ungdomsåren, även om en progressiv ökning av LH i hälften av fallen ger upphov till möjligheten att en dysfunktion i Leydigcellen kan bli uppenbar i vuxen ålder. Å andra sidan indikerade höga FSH-nivåer hos de flesta patienter, som ibland observerades tidigt i tonåren, att reproduktionsfunktionen var nedsatt, vilket kunde visas hos de patienter vars spermieräkning erhölls.

Vissa patienter med NR5A1-mutationer och 46,XY PGD har visat sig ha normal testosteronproduktion i tonåren som inducerar spontan virilisering , även om uppföljningen indikerade ett progressivt gonadalt misslyckande med förhöjt FSH i sådana fall. En liknande bild observerades hos våra två patienter med NR5A1-mutationer (fall 2 och 3) och även hos de övriga åtta fallen utan mutationer i denna gen. Såvitt vi vet finns det dock inga andra studier om långtidsuppföljning av patienter med PGD uppfödda som hanar som kan jämföras med vårt urval.

5. Slutsatser

Patienter med PGD uppfödda som män som har minst en testikel i labioscrotalregionen har en god prognos för tillväxt och spontan pubertetsutveckling men inte för spontan fertilitet. Även om det fortfarande krävs ytterligare studier, tyder våra resultat också på att hanteringen av individer med detta tillstånd bör inkludera screening för inlärningssvårigheter.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.

Acknowledgments

Författarna är tacksamma mot det huvudsakliga kliniska laboratoriet vid universitetssjukhuset och det cytogenetiska laboratoriet vid avdelningen för medicinsk genetik vid State University of Campinas (UNICAMP). Detta arbete stöddes av FAPESP (2008/54776-1 och 2011/02865-3) och CNPq (301980/2009-8).