Anestesi

Det är rekommenderat att använda lokalbedövning vid alla IAC11-ingrepp, med lidokain som antingen finns i en salva (Emla®) eller subkutant, kloretyl i en spray eller jontofores med lidokain, beroende på vad som finns tillgängligt. Det finns mer bevis för användning av lokalbedövning eller medveten sedering än vad som gäller för andra aspekter av IAC.11-16 Uziel et al. jämförde effekten av en tidigare applicering av Emla® för att minska den smärta som rapporterades av barn med JIA under IAC i knäet.12 Denna dubbelblinda randomiserade kliniska prövning visade inga signifikanta skillnader mellan patienterna som använde Emla® och de som inte använde Emla®, trots att Emla® är i mycket utbredd användning som lokalbedövningsmedel.11 Det rekommenderas att den appliceras 60 minuter före ingreppet med hjälp av ett ocklusivt förband, vilket ger upphov till anestesi i de översta 3-5 mm av huden.11 I klinisk praxis är det dock ibland svårt att följa minimitiden under vilken Emla®-salva ska appliceras. Lidokain jontofores ger anestesi i något mer än de översta 8 mm av huden efter en 20 minuter10 lång applicering. Denna teknik är dock inte tillgänglig på de flesta sjukhus. Det är troligt att begränsningen av Emla®s effekt till den ytliga hudnivån är orsaken till den brist på skillnader i smärta under IAC som Uziel et al. fann i sin kliniska prövning.12

Användningen av lokalanestetika är allmänt accepterad inom den pediatriska reumatologin13 , och en kombination av ett lokalt lokalanestetikum med subkutant lidokain kan vara fördelaktigt för vissa patienter.14 Weiss et al. genomförde en observationsstudie där de jämförde användningen av ett lokalbedövningsmedel (Emla® eller lidokain jontofores) med subkutant lidokain.14 De jämförde smärta vid tre tillfällen under proceduren: före applicering av lokalbedövningsmedlet, efter applicering av lokalbedövningsmedlet och strax före infiltrationen, och slutligen efter IAC. De fann inga skillnader i rapporterad smärta mellan patienter som hade fått subkutant lidokain samt lokalbedövning och de som endast hade fått lokalbedövning och de som endast hade fått lokalbedövning. Undantaget var smärta efter IAC hos flickor, som var mindre när metoderna för lokalbedövning kombinerades.14

Vad gäller allmän anestesi eller medveten sedering, även om vissa författare föreslår att detta ska vara obligatoriskt vid alla ingrepp15 , accepteras det i större utsträckning i specifika situationer.13 De situationer där det rekommenderas att någon form av medveten sedering (lustgas, propofol, midazolam eller fentanil11 ) används är: patienter under 6 år, när det finns behov av att infiltrera 3 eller fler leder, eller på komplicerade eller små platser (t.ex. coxofemoralleden eller subastragalus).13 När föräldrar och barn tillfrågades om sina preferenser när det gäller användningen av sedering skiljde sig å andra sidan deras åsikter avsevärt åt.16 Medan de yngre barnen föredrog sedering föredrog föräldrarna att undvika de risker som detta innebär. När barnen är äldre eller har haft sjukdomen längre föredrar dock en större andel av dem att undvika sedering.16

Ultraljudsskanningstyrning

Ultraljudsskanning är en idealisk bildteknik för att utvärdera den pediatriska populationen, och den gör det möjligt att vägleda nålen under IAC.7-9 Ultraljudsskanningstyrning vid IAC har visat sig vara mer exakt och effektiv hos vuxna.17 I den pediatriska populationen finns det dock inte tillräckligt med vetenskapliga bevis för att rekommendera användning av ultraljudsskanningstyrning vid alla IAC-ingrepp.7-9,18-22 Det finns många beskrivningar av dess användning på olika sjukhus, men de jämför inte effektiviteten av ingrepp som utförs med eller utan vägledning genom ultraljudsscanning.20-22 I små eller komplicerade leder, såsom höften, rekommenderas att vägledning genom ultraljudsscanning används av en expert på grund av dess djup och närheten till kärl- och nervpaketet.18 Undantaget från denna rekommendation är på nivån för den temporomandibulära leden (TMJ).19 Resnick et al. jämförde förbättringen av smärtlindring och munöppning mellan patienter som hade fått IAC av TMJ med och utan ultraljudsscanningsvägledning. De fann att den enda skillnaden mellan de båda grupperna var den tid som ingreppet tog, som varade 49min längre i gruppen med ultraljudsscanningsvägledning.19

Indikationer

Alla patienter med JIA kan behandlas med hjälp av IAC eller peritendinös AC som ett enskilt eller kompletterande ingrepp.2 Den oligo-artikulära formen kan gå i remission efter en eller flera infiltrationer. En nyligen genomförd systematisk genomgång visade att IAC har en gynnsam effekt.20

Användningen av systemisk behandling med metotrexat vid oligo-artikulär JIA är kontroversiell och inleds inte rutinmässigt, särskilt inte hos patienter med monoartrit.23 Nyligen visade den öppna, longitudinella och multicenterstudie som genomfördes av Ravelli et al. att tillsättning av metotrexat till behandlingen av patienter med oligo-artikulär JIA efter IAC i 2 eller fler leder kan öka effekten av infiltrationer något.24 Trots detta har frågan om huruvida barn med oligo-artikulär JIA gynnas av att påbörja behandling med metotrexat ännu inte besvarats.24

Dysmetri är en av de vanligaste komplikationerna som vi kan hitta hos patienter med JIA, särskilt de med den oligo-artikulära formen och asymmetrisk synovit. Den hyperaemi som ger upphov till inflammationen leder till en större tillväxt av den drabbade extremiteten och detta orsakar i sin tur ett biomekaniskt problem som kan ge upphov till komplikationer i vuxen ålder. IAC förebygger eller minskar svårighetsgraden av leddiskrepans.25 En klassisk studie från 1999 som jämförde patienter med JIA som övervakades på ett sjukhus där IAC utfördes som en del av behandlingen av synovit i knäet med patienter på ett annat sjukhus där IAC inte användes, visade att leddiskrepansen var betydligt större i den andra patientgruppen.25

Infiltration av flera leder

Och även om det inte finns någon gräns för hur många leder som kan behöva infiltreras är en systemisk effekt oundviklig när många leder infiltreras.10 Effekten av flera infiltrationer (3 eller fler leder per ingrepp) har utvärderats i deskriptiva studier i ett enda centrum.26,27 År 2013 publicerade Papadopoulou et al. en retrospektiv observationsstudie där ledremission efter multipel IAC observerades hos en tredjedel av de inkluderade patienterna, med en genomsnittlig uppföljningstid på 11 månader, i motsats till de två tredjedelar av patienterna som fick ett nytt ledrecidiv efter IAC inom en genomsnittlig tid på 6 månader.27 Dessa resultat är inte särskilt gynnsamma när det gäller rutinmässigt utförande av multipel IAC.27 Å andra sidan har effektiviteten av multipla infiltrationer inte jämförts med användningen av korta cykler av systemiska kortikoider, och man kan fråga sig om båda strategierna har en liknande effektivitetsnivå, vilket förhindrar ett invasivt ingrepp som multipla infiltrationer.

Dessa multipla ingrepp kräver allmän anestesi eller åtminstone medveten sedering, och de kräver en längre behandlingstid, så de rekommenderas inte som rutinmässig praxis. Enligt författarnas uppfattning är det högsta rekommenderade antalet IAC per session 3 leder.

Temporomandibulära leder

TMJ påverkas ofta av JIA och de måste undersökas hos alla patienter, oavsett underkategori. IAC av TMJ är ett relativt vanligt ingrepp som förbättrar smärta och munöppning.19,28-30 Förbättringen är större hos de patienter som har en kortare utvecklingstid av sin artrit.29 Hos patienter med morfologiska förändringar och längre utvecklingstid sker knappast någon funktionsförbättring och smärtlindringen är tillfällig.30 Den vanligaste biverkningen av IAC på detta ställe är subkutan atrofi, eftersom detta är en ytlig led. Den rekommenderas som en kompletterande behandling och, som påpekades ovan, även om ultraljudsstyrning inte ökar effekten, innebär det att det krävs en längre tid för ingreppet.19

Typ av kortikoid

Typen av kortikoid som ska administreras beror på ledens storlek: Tabell 2 visar rekommenderad dos och kortikoid för varje led. Det är här som de vetenskapliga bevisen är mest solida och där rekommendationerna är mest allmänt accepterade. IAC har längre varaktig effekt när triamcinolonhexacetonid används snarare än mer lösliga kortikoider som betametason.31 Den förstnämnda genomgår också mindre systemisk diffusion och orsakar mindre förändring av kortisol- och glukosnivåerna.32 När det gäller triamcinolon har hexacetonid visat sig vara effektivare än acetonid i longitudinella studier såväl som i retrospektiva studier.32-35 Å andra sidan, trots att hexacetonid har visat sig ha en dubbelt så stark antiinflammatorisk effekt som acetonid, ger användningen av en dubbel dos triamcinolonacetonid inte en större fördel än den vanliga dosen triamcinolonhexacetonid.33 I studien av Zulian et al. ingick patienter med JIA och symmetrisk synovit (majoriteten i knäna); den ena leden infiltrerades med standarddosen hexacetonid och den andra fick en infiltration av den dubbla dosen acetonid. En högre andel av de leder som infiltrerades med hexacetonid gick i remission, och de gjorde det under längre tid.33 Biverkningar, främst subkutan atrofi och hypopigmentering, är vanligare med depotkortikoider, varför dessa inte rekommenderas för små eller ytliga leder, där det är lämpligare att använda lösliga kortikoider (betametason eller metylprednisolon).

Slutsatser

IAC är mycket vanliga ingrepp vid behandling av JIA, särskilt i den oligo-artikulära subkategorin, tillsammans med systemisk behandling eller enbart. Det är starkt rekommenderat att använda lokalbedövning före eller under ingreppet och att utvärdera att använda medveten sedering i specifika situationer. Även om ultraljudsstyrning inte rekommenderas som rutin kan den vara användbar i experthänder för att förebygga komplikationer under ingreppet. I allmänhet gynnas stora leder mer av administrering av triamcinolonhexacetonid, medan mer lösliga kortikoider (betametason eller metylprednisolon)är att föredra för små eller ytliga leder.

Interessentkonflikter

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.