En sökning av nyare litteratur med hjälp av MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library och andra online-verktyg utfördes med följande nyckelordskombinationer: I sökningarna användes följande sökord: infratemporal fossa, subtemporal fossa, transzygomatiskt tillvägagångssätt (TZA), orbitozygomatiskt tillvägagångssätt (OZA), transmaxillärt tillvägagångssätt (TMA), facial translocation approach (FTA), midface degloving approach (MDA), zygomatico-transmandibulärt tillvägagångssätt (ZTMA), och lateral skull base. Sökuppgifterna sammanfattades utifrån författarnas olika kliniska erfarenheter. Ett uttalande om etiskt godkännande tillhandahölls av avdelningen för mun- och käkkirurgi vid Seoul National University Dental Hospital, med godkännande av Institutional Review Board of Seoul National University (S-D20170024).

Vi närmade oss för att sammanfatta variationer i infratemporala skallbasansatser, och den kliniska anatomin hos ITF.

Representativa tillvägagångssätt för skallbasen

Den infratemporala fossa tillvägagångssättet (ITFA) är ett av flera tillvägagångssätt för skallbasen, inklusive maxillary swing, midfacial degloving, facial translokation, endonasal transsphenoidal, subfrontal interhemisfärisk, orbitozygomatisk, pterional, subtemporal, middle cranial fossa, translabyrintisk, transcochleär, retrolabyrintisk presigmoid, retrosigmoid suboccipital, långt lateral transkondylär, transcervikal och transpalatal .

Endoskopiskt endonasalt tillvägagångssätt

I jämförelse med omfattande transkraniella tillvägagångssätt för sinonasala eller nasofaryngeala maligniteter utvecklades endoskopiskt endonasalt tillvägagångssätt (EEA) som ett alternativ till den mellersta och bakre cerebrala gropen . EEA skulle kunna ge ett mindre invasivt tillvägagångssätt för svåråtkomliga lesioner, särskilt i pterygopalatinfossa (PPF), och minska morbiditeten i samband med transkraniella kirurgiska tillvägagångssätt . EEA rekommenderas som ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för PPF som har ett rikt vaskulonervöst innehåll mellan intra- och extrakraniella delar. Endoskop med noll till sjuttiofem graders lins rekommenderas för optimal visualisering i olika vinklar (fig. 1a), och den mittmeatala EEA kan delas upp ytterligare i transpalatinsats, transantralt tillvägagångssätt och endonasal inferior turbinektomi .

Transzygomatiskt tillvägagångssätt

För tillvägagångssättet till den främre temporala duran och den mellersta fossa kan TZA övervägas genom vertikal sektionering av zygomatiska bågen och genom fronto-temporo-sphenoidal kraniotomi (fig. 1b). TZA är lämplig för att närma sig den interpedunkulära cisternregionen genom att kombinera med pre- och transtemporal åtkomst och även till den övre delen av ITF, PPF och orbita .

Orbitozygomatiskt tillvägagångssätt

OZA skulle kunna väljas för den breda exponeringen av laterala skallebasen, mellersta kranialgropen, basilarspetsen och ITF . Pterionmetoden i kombination med supraorbital kraniotomi har varit en rutinmässig neurokirurgisk praxis genom osteotomi av de orbitala väggarna (fig. 1c). Den orbitala baren kunde bevaras för att behålla sitt ursprungliga läge efter att den övre orbitala sprickan (SOF) och de neurovaskulära strukturerna exponerats helt och hållet.

Zygomatico-transmandibulärt tillvägagångssätt

ZTMA är ett modifierat tillvägagångssätt för kirurgi av den laterala skallbasen. Den kombinerar TZA och OZA och lägger till ett mandibulotomiförfarande (Fig. 1d). För de flesta ITF-tumörer bör koronoideektomi inkluderas för att helt exponera käkmusklerna, relaterade kärl och kranialnerver. Den transmandibulära metoden (TMA) är ett populärt sätt att excitera tumörer i käkbenshålan, särskilt de som sträcker sig till PPG och ITF . Mandibulära svängningar kan flyttas med hjälp av miniplattor i titan före mandibulotomiförfarandet. Mandibulotomiförfarandet kan utföras före zygoma eller orbital osteotomi för att underlätta .

Transmaxillärt tillvägagångssätt

TMA exponerar direkt den främre och laterala skallbasen inklusive ITF. Flera viktiga anatomier, inklusive mandibulära grenen (V3), PPF, maxillär artär (MA), lateral pterygoidmuskel (LPM), foramen rotundum och foramen ovale exponeras sekventiellt i denna TMA. Även om ett paralateronasalt snitt oundvikligen görs (Fig. 1e) är TMA ett viktigt sätt till den omfattande patologin i den retroantrala, pterygomaxillära sprickan (PMF) och PPF .

Facial translocation approach

FTA är ett något sällsynt tillvägagångssätt, men väljs ofta för omfattande tumörer som involverar nasofarynx, näshålan, den bakre käksinjonen och ITF. Detta oestetiska tillvägagångssätt kan väljas i denna ordning, såsom subtemporal, preaurikulär, infratemporal, maxillarsväng, TMA och slutligen FTA . Med undantag för en vanlig facial translokation är mer begränsade osteotomier, inklusive en unilateral eller bilateral medial translokation, indicerade för mindre tumörer . En utökad medial facial translokation i kombination med midfacial degloving kan minimera följderna av FTA (Fig. 1e).

Midfacial degloving approach

Från 1992 och framåt har MDA vunnit i popularitet och skulle kunna vara effektiv när det gäller att avlägsna en tumör utan sena komplikationer. Slutna nässkärningar med direkt öppning av näshålan, bihålorna och de främre skallbasstrukturerna är nödvändiga för MDA (fig. 1f). För fullständig resektion av ett angiofibrom på skallbasen är det kombinerade transnasala-transpalatala tillvägagångssättet effektivt. Detta gäller särskilt för fullständigt avlägsnande av tumörer med kraftigt aggressiva blödningstendenser. Sådana tumörer är ofta begränsade till näshålan och nasofarynx, med ITF-utbredningar .

Infratemporal fossa anatomi

Den komplexa laterala skallbasen och dess anatomiska strukturer påverkas på olika sätt av benigna och maligna tumörer. Även om varje kliniker har föredragna tillvägagångssätt bör olika tillvägagångssätt övervägas. En grundläggande anatomisk kunskap om ITF är nödvändig för att välja lämpligt tillvägagångssätt för varje patologisk entitet .

Begränsningar och inre strukturer i den infratemporala fossa

Det grundläggande ITF-utrymmet är inferiört från zygoma, lateralt till mandibulära ramus, medialt till laterala pterygoidplattan, posteriort till tympanplattan med mastoid- och styloidprocesser och anteriort till bakre överkäksväggen (fig. 2). Anteriort ansluter ITF till tuberositeten i överkäken och PMF och inferior orbital fissure (IOF) kan ses med hamulus inferior. Posteriort är den infratemporala ytan av den sphenoidala större vingen förknippad med den temporala skivepitelpartiet, och den nedre gränsen av ITF finns där den mediala pterygoidmuskeln (MPM) ansluter till mandibularvinkeln (fig. 2).

Innehållet i ITF utgörs huvudsakligen av masticationsmusklerna (inklusive temporalis, masseter, laterala och mediala pterygoidmusklerna), kärl (inklusive MA med vener och pterygoidplexus av vener), nerver (inklusive mandibular-, lingual- och otiska ganglier) och den temporomandibulära leden (TMJ).

LPM har ett överordnat huvud med infratemporal kam och ytinitiering, den främre kapseln för TMJ-insättning, ett underordnat huvud med en lateral yta för pterygoidplattans initiering och pterygoidfovea under mandibulahuvudet och -skivan. LPM:s huvudsakliga åtgärd är att skjuta ut käken och öppna munnen. MPM har ett djupt huvud på den laterala pterygoidplattan och ett mindre ytligt huvud. MPM:s huvudsakliga funktion är att dra underkäken uppåt, framåt och medialt och stänga munnen vid tuggning. LPM och MPM innehåller venösa plexus som ansluter till ansiktsvenerna.

MA, eller inre maxillär artär (IMA), består av tre delar beroende på dess förlopp.

Förgreningar av den första mandibulära delen av MA sitter mellan den första mandibulära delen och den bakre delen av LPM. De omfattar den aurikulära artären djupt intill den yttre hörselgången, den tympaniska artären före trumhinnan, den mellersta meningeala artären (MMA) till dura mater (med calvaria), den accessoriska meningeala artären till kraniehålan och den alveolära artären inferiört intill mandibulära gingivan och tänderna. Den andra delen av MA är den pterygoida delen mellan LPM och PPF. Den betjänar huvudsakligen de masticatoriska musklerna och omfattar arteria masseterica, arteria temporalis deep, pterygoidal gren och arteria buccalis. Den tredje pterygopalatinska delen omfattar en kort sträcka i PPF, från arteria sphenopalatinis till foramen sphenopalatinis. Den omfattar den bakre övre alveolära, infraorbitala, nedåtgående palatinska, sphenopalatinska artären och artären i pterygoidkanalen.

De djupa venerna i ansiktet kan delas in i maxillärvenen och pterygoidplexus. Dessa är motsvarigheter till de ytliga venerna i ansiktet (dvs. venerna i ansiktet, ytliga temporala vener, bakre aurikulära vener, occipitala vener och retromandibulära vener). Maxillärvenen löper med den första divisionen av MA och utgår från den bakre delen av pterygoidplexus plexus och är kontinuerlig med den ytliga temporala och retromandibulära venen. Pterygoidplexus bildar de viktigaste venösa buntarna i ITF. Det är beläget mellan LPM och MPM och mellan temporalmuskeln och LPM. Pterygoidplexus kommunicerar med den främre ansiktsvenen och sinus cavernus genom foramen Vesalius, foramen lacerum och foramen ovale.

Näringarna inom ITF delas in i tre grupper: grenar från stammen (inklusive nervus spinalis och nervus pterygoidus medialis), främre grenar (inklusive nervus buccalis, masseterus, nervus temporalis deep och nervus pterygoidus lateralis) och bakre grenar (inklusive nervus auriculotemporalis, nervus lingual och nervus alveolaris inferior). V3 går ner genom foramen ovale i ITF och delar sig i sensoriska och motoriska grenar. Dessa omfattar auriculotemporal-, inferior alveolär-, lingual- och buccalnerven. Grenarna försörjer också de fyra tuggmusklerna, men inte buccinatorn (som försörjs av facialisnerven). Nervus chorda tympani (CTN) leder smakfibrer från de främre två tredjedelarna av tungan och parasympatisk innervation till de submandibulära och sublinguala körtlarna. Den har sitt ursprung i ansiktsnerven i temporalregionen och passerar framåt för att komma in i mellanörat, där den skiljs från trumhinnan av malleushandtaget. Den går in i ITF och går ner medial till sphenoidens ryggrad och sedan till LPM.

Lateral skallbasdissektion

Basisk lateral skallbasdissektion kan gå till på följande sätt: (1) Kontrollera och bekräfta massetermuskelns ursprung och insättning. (2) Dra tillbaka den skärande zygomatiska bågen och den insatta massetermuskeln nedåt: (3) Kontrollera och bekräfta temporalmuskelns instick till coronoidprocessen. (4) Bekräfta masseterusnerven och -kärlen vid mandibulära notchen. (5) Skär försiktigt coronoidprocessen utan att orsaka skador på mjukvävnad genom att närma sig antero-inferiört från mandibulära notchen. Inspektera coronoidprocessen med den fästade temporalismuskeln och ta bort temporalmuskeln efter att ha lokaliserat den främre och bakre djupa temporalnerven och -kärlen. 6) Efter att ha markerat den horisontella linjen på den yttre ytan av lingualnerven, skär utan att skada foramen mandibularis eller den nedre alveolärnerven och -kärlen; (7) Separera ramusen från den periostala elevatorns införande till insidan av mandibularhalsen. (8) Efter avlägsnande av denna del av ramusen kommer innehållet i ITF att exponeras. Två betydande skillnader, såsom det korta avståndet mellan mandibeln och ITF och det mer avlägsna läget för facialisnerven från mandibeln, skulle kunna beaktas inom pediatrik .

Detaljerade förfaranden för zygomatico-transmandibulärt tillvägagångssätt

Trots oenighet bland vissa kliniker när det gäller de exakta gränserna för ITF och/eller rekommenderade kirurgiska tillvägagångssätt har vi beskrivit den modifierade ZTMA här på grund av dess mångsidighet. Den är lämplig för tumörer som har sitt ursprung i ITF, tumörer som har sitt ursprung i den större vingen av den främre temporalbasen eller sphenoidbenet och tumörer som sprider sig till ITF. Även om en säker resektion av tympanonbenet eller säker kontroll av den infratemporala facialisnerven (eller bulb jugularis) inte är möjlig, kan de flesta ITF-tumörer i mun- och käkregionen avlägsnas med detta konventionella tillvägagångssätt.

Incision med ansiktslapphöjning

Det initiala snittet skulle kunna justeras genom att kombinera ett hemikoronalt eller submentalt-submandibulärt till det konventionella parotidektomi-incisionen för den laterala transparotidmetoden. Det främre ansiktslappens lyftplan liknar den normala ansiktslyftning som uppstår när ansiktsnervstammen inte skärs av och den parietomassetriska fascian dissekeras utåt (fig. 3a och fig. 4a). I den övre delen av zygoma kunde ansiktsnervens frontala och zygomatiska grenar ses genom delaminering av det areolära vävnadsskiktet utanför den temporala fascianan. Om parotiskörteln skulle avlägsnas kan ett ytterligare perifert nervtransplantat övervägas (fig. 5b).

Under det transfaciala dissektionstillvägagångssättet fortsätter dissektionen längs den djupa delen av det transfaciala lagret för att inte skada den frontala grenen. I den nedre delen av den preaurikulära regionen utförs dissektionen som ett ansiktslyft längs den parotidial-masseteriska fascianan. Incisionen är vanligtvis likadan som incisionen för radikal halsdissektion och förbinder mastoidprocessen och hyoidbenet. Dissektionen av skalpluckan sträcker sig till den övre orbitalkanten längs det subperikraniella planet. Kindområdet sträcker sig till parotiskörteln, och det subklaviala snittet är vanligtvis tillräckligt för det mentala foramen.

Mobilisering av parotiskörteln

En fullständig mobilisering av hela parotiskörteln är nödvändig för lokalisering av facialisnervens huvudstam. Först avlägsnas parotisskidan nära zygoma från den yttre hörselgången. Parotidkörteln separeras från tragalbrosket och den beniga hörselgången. Mastoida-ledargränsen och öronloberna skiljs åt. Därefter kan skarp dissektion av muskeln sternocleidomastoideus (SCM), adherent fascia (som är fäst vid parotidsvansen) och sternomandibulära ligament (som är kopplade till mandibularvinkeln) utföras. Vid detta tillfälle ska den främre grenen av vena jugularis externa och nervus auricularis större skäras av. Om möjligt ska den bakre grenen bevaras för att ge känsel i öronloben. Om brosket i den yttre mässen dissekeras ytterligare från parotiskapseln kan man känna det beniga motståndet från den styloida processen. När parotisens svans dras hela vägen utåt syns den retromandibulära venen från parotiskörteln. Vid denna tidpunkt bör man undvika blödning på grund av trängsel. Hela klyftan bör behållas, eftersom detta kan underlätta åtkomsten till facialisnerven (fig. 3a och fig. 4b).

Facialisnervsexponering och transektion av huvudstammen

För identifiering och exponering av facialisnervens huvudstam kan den posteriora digastriska muskeln, stylohyoidmuskeln och stylopharyngeus-muskeln ses genom anteriör försiktig dragning av den mobiliserade parotidkörteln. Pointerbroskspetsen och den vaginala processen av den styloida processen är synliga vid ytterligare dissektion (fig. 3b). I de flesta fall exponeras nervstammen med hjälp av tragalbroskets pekarmetod. En tunnel görs 5 till 10 mm in i parotidkörteln genom att föra in en medelstor Kelly- eller mixerklämma längs nervens laterala kant. Parotiskörteln snittas för att isolera varje gren.

Orbitozygomatisk osteotomi

När den zygomatiska kroppen har exponerats avlägsnas periost och den zygomatiska cortexen avlägsnas genom osteotomi vid den zygomatiska roten för den bakre delen, vid den zygomatiska frontalsuturen för den övre delen och vid den zygomatisk-axillära stöttepelaren. Detta sker på den zygomaticofaciala nervens nivå inifrån. Zygomatiska bågen kan separeras från massetermuskeln genom transektion med elektrokauteri eller kan flyttas nedåt med massetermuskeln fäst, för att exponera ITF (fig. 3c, fig. 4c, fig. 5a).

För att bekräfta IOF är orbitozygomatisk osteotomi nödvändig. Efter att periorbit har lyfts upp från den yttre eller nedre väggen av orbita, placeras spetsen på den reciproka sågen i den yttersta delen av IOF från den nedre delen av orbita. Osteotomi ska utföras längs den malära eminensen. Ett avfasat eller V-format bensnitt utförs med hjälp av en reciprok såg för att öka exponeringen och återföra benet till sitt ursprungliga läge efter operationen. Om tumörmassan inte involverar temporalbenet eller den petrösa delen av den inre halspulsådern (ICA) är denna nivå av osteotomi tillräcklig för exponering av den infratemporala skallbasen. Om det emellertid krävs avlägsnande av den petrösa delen av ICA bör glenoidfossa avlägsnas tillsammans med osteotomerade bensegment, och temporal kraniotomi kan utföras för att exponera glenoidfossa. TMJ-kapseln kan frigöras från fossa och sänkas ner för fullständig exponering, men kapseln och menisken bör bevaras om möjligt. Om ytterligare exponering krävs kan kondylen avlägsnas från den sigmoida notchen. Ett V-format bensnitt kan utföras med hjälp av en reciprok såg för att avlägsna de yttre två tredjedelarna av glenoidfossa. Genom att på så sätt avlägsna glenoidfossa kan ICA inuti glenoidfossa skyddas.

Temporalmuskeldissektion med koronoideektomi

Den pericranium-anslutna temporalmuskeln lyfts upp från temporalfossa av de återstående 2-3 mm fascia på muskulära marginalen, för att den ska kunna förflyttas under den stängande rekonstruktionen. Inferior observation av temporalis rekommenderas tills full exponering av infratemporalkammen har uppnåtts. De mjuka vävnaderna i sigmoidsprickan ska skyddas för att förhindra att IMA skadas innanför mandibulära ramus, och coronoideusprocessen ska avlägsnas eller fraktureras för att öka temporalmuskelns lägre rotationsbåge. En bred dissektion av de mjuka vävnaderna i den infratemporala skallbasen rekommenderas inte på grund av kontinuerlig venös blödning i pterygoidplexus. Subtemporal kraniotomi kan användas för att bekräfta de neurala och vaskulära foramina (Fig. 3c och Fig. 4d).

Mandibulotomi och/eller partiell mandibulektomi

Och även om mandibulotomi kan ge en bred ytterligare exponering bör partiell mandibulektomi utföras (för en negativ tumörmarginal) i händelse av invasiv malignitet i mandibula. För att bevara den mandibulära kondylen bör mandibulära skärning nära den tredje molaren göras efter exponering av kondylarhuvudet. Ledkapseln och den inre vävnaden kan skyddas med en böjd periostal elevator. Massetermuskeln och den mediala pterygoidmuskeln ska lossas helt från ramus. Den resecerade underkäken kan dras tillbaka framåt och ligaturer av inferiora alveolära nerver och kärl på den linguala banan kan utföras för fullständig exponering av ITF:s anatomiska innehåll (fig. 3d, fig. 4e och fig. 5a).

Identifiering av ICA-, IJV- och IMA-platser

Fortsatt lateral dissektion av SCM-muskeln genom den kaudala delen av den initiala snittlinjen kan karotisskidan med den inre, gemensamma och yttre karotisartären och vena jugularis interna (IJV) exponeras. Kranialnerver, inklusive vagus, spinal accessorisk nerv och hypoglossus, bör bekräftas och bevaras. IMA i ITF och dess relaterade grenar kan också identifieras (Fig. 3e).

Massresektion med temporal- eller skallbaskraniotomi

Tillkommande benborttagning kan ske med en benrongeur efter temporalkraniotomi. Med hjälp av den laterala pterygoidplattans böjda linje hittas foramen ovale, foramen spinosum och sphenoidal ryggrad posteriort. Vid behov bör cauterisering av MMA med bipolär elektrokauteri och kirurgisk packning i syfte att kontrollera blödningen vid den venösa kommunikationen på foramen ovale göras. Om fullständig lossning av den petrösa delen av ICA behövs kan V3 skäras vid foramen ovale. Hela benet och den mjuka tumörmassan kan avlägsnas genom lämplig utvärdering av sinus sphenoidus efter resektion av benet mellan överkäksgrenen (V2) och V3 (Fig. 3f och Fig. 4f).

Dura mater-reparation med avslutande rekonstruktion

Exponerad dura mater bör stängas med vattentät sutur i kombination med lyofiliserad dura eller SCM-muskeltransplantat. Alla defekter i övre luft- och tarmkanalen i samband med tumörresektion ska också stängas. Om temporalismuskeln med dess kärlförsörjning är intakt är transposition av trigeminusnerven fördelaktig för att täcka ICA och för stängning av döda utrymmen. Repositionering av det resekterade orbitozygomatiska benet med mikroplattor av titan eller 2-0 flätade nylonsuturer bör övervägas först, men endast med undantag för avsiktligt avlägsnande av zygoma för att undvika eventuell kompression vid stängning av klaffen. Rekonstruktion av TMJ med repositionering av den resecerade mandibulära kondylen bör också övervägas vid exponerad petrös ICA (fig. 4g och i).

Förebyggande och hantering av postoperativa komplikationer

ITF bör väljas i enlighet med ålder, kön, ansiktstillväxt eller ansiktsform, biologiska egenskaper hos patologin och kirurgens erfarenhet. Varje tillvägagångssätt bör sträva efter fullständig resektion av patologin och ett noggrant övervägande av postoperativa konsekvenser (både estetiska och funktionella). Minimal men tillräcklig exponering för fullständig resektion av patologin har hög prioritet, tillsammans med minimering av risken för kranialnerver (t.ex. trigeminus-, facialis-, hypoglossus-, vagus- och spinala accessoriska nerver).

Fokus på förebyggande och hantering av postoperativa komplikationer är viktigt, och vi har sammanfattat följande rekommendationer: (1) Det krävs noggrann benskärning för att undvika hörselnedsättning på grund av cochlearskada. Att jämföra det starka märgbenet nära cochlea och labyrint med det andra märgbenet är en användbar teknik. (2) Vid dissektion till petrusbenet kan ett nära tillvägagångssätt nära den broskiga hörselgången förhindra skada på ansiktsnerven, och ingen överretraktion av den större ytliga petrosalnerven bör bevaras. (3) En skadad ICA bör återställas direkt efter tillfällig klippning. För att undvika ICA-skada rekommenderas endast en diamantborr vid avlägsnande av ben nära ICA. Där ICA löper genom temporalbenet omger och skyddar det periostala lagret det. Två eller tre sympatiska nerver löper mellan ICA och det periostala lagret. Därför är det nödvändigt att bevara det periostala lagret så mycket som möjligt vid dissektion av ICA. (4) För att förhindra skador på trigeminusganglion och rot bör överdriven dragning eller manipulation undvikas. (5) Vid skada på dura kan CSF läcka in i huden eller det eustachiska röret. Om skada uppstår bör den återställas med en fett- eller temporoparietal fasciaklapp. Broskdelen av det eustachiska röret ska stängas försiktigt. Vid behov bör man överväga att höja huvudet och dränera ryggraden och ge profylaktisk antibiotika.