IIPhD, biträdande professor vid avdelningen för dermatologi och strålbehandling vid FMB – Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brasilien

Postadress

ABSTRACT

Det finns flera vanliga mukokutana biverkningar i samband med kemoterapi, antingen genom direkt cytotoxisk verkan eller genom överkänslighet mot läkemedlen. Författarna rapporterar inflammation i flera seborrheiska keratoser efter kemoterapi med gemcitabin hos en patient under behandling för bukspottkörtelcancer. Dessutom diskuterar de den relativa godheten hos denna händelse och varnar för behovet av att korrekt identifiera systemiska kemoterapiinducerade hudbiverkningar.

Nyckelord: Antineoplastiska medel; Antineoplastiska medel/biverkningar; Keratos, seborrheisk; Nukleinsyrasynteshämmare

INLEDNING

Seborrheiska keratoser eller seborrheiska verrucae är godartade hudförändringar som är vanliga i vuxen ålder, har sitt ursprung i epidermis, är vanligen brunaktig och har som huvudkaraktärsdrag follikulärt framträdande, med bildning av pseudocyster i follikulära pseudoöppningar. Bröstet är den plats som är mest drabbad, men de kan förekomma i alla hudregioner 1.

Din etiologi är okänd, med en stark familjeanknytning, och de är vanligare bland kaukasier. Det har nyligen postulerats att epidermala tillväxtfaktorer deltar i deras uppkomst.

Vissa inflammatoriska händelser, t.ex. eksem, och kemoterapi av inre neoplasmer kan leda till uppkomst av seborrheiska keratoser eller främja deras inflammation 2.

Den ökande användningen av nya kemoterapeutiska läkemedel resulterar i nya negativa effekter på huden eller andra kroppsdelar. Nukleosidanalogerna (NA), inklusive gemcitabin, är kända för att orsaka plötslig inflammation av seborrheiska keratoser 3,4,5,6. Inflammation av aktiniska keratoser och skivepitelkarcinom är också relaterade till andra kemoterapeutiska medel 7.

Författarna presenterar ett fall av inflammation av seborrheiska keratoser efter användning av gemcitabin, hos en patient som stod på behandling för pankreascancer.

FALLREDOVISNING

En 58-årig kaukasisk kvinna presenterade plötslig gulsot och genomgick abdominal ultraljudsundersökning, som visade dilaterad Wirsungs kanal, pankreasödem och koledocolithiasis. Biliodigestive derivationskirurgi utfördes och gallblåsan avlägsnades. Nivåerna av tumörmarkören CA 19,9 var förhöjda och sjönk dramatiskt inom några månader efter den kirurgiska derivationen.

Fyra månader senare visade en kontrolldatortomografi en expanderande massa i bukspottkörtelns huvud, associerad med trombos och invasion av omgivande kärl, och kirurgi övervägdes inte på grund av dess höga risk. Under tiden uppvisade tumörmarkören CA 19,9 en expressiv ökning.

Cytoreduktiv behandling var indicerad med kemoterapi med gemcitabin. Efter den andra behandlingen presenterade hon intensiv pruritus i flera redan existerande seborrheiska keratoser på övre delen av bålen, som blev ödematösa, erytematösa och fjällande (figur 1 och 2).

Den histopatologiska undersökningen visade seborrheisk keratos med inflammation i den underliggande dermis, utan tecken på neoplastisk pankreasvävnad i lesionerna (figur 3).

Hon inledde på orala antihistaminer och topisk medelpotent kortikosteroid, med fullständig kontroll av den kliniska bilden och inget behov av att avbryta kemoterapisessioner.

DISKUSSION

Kemoterapeutiska läkemedel används i stor utsträckning för att behandla neoplasmer och autoimmuna sjukdomar som huvud- eller adjuvant medel 2. De orsakar ofta flera biverkningar och vissa är dosberoende (diagram 1).

Dessa effekter kan uppstå på grund av direkt toxisk verkan, vilket är den vanligaste mekanismen (som orsakar t.ex. stomatit och alopeci), inflammationsinduktion och överkänslighet 1,2,8.

Telvister med hög cellförnyelsehastighet, t.ex. huden och dess adnexa, är ofta involverade vilket leder till försämrad livskvalitet 7.

Vissa effekter är förutsägbara, t.ex. erosiv stomatit, aphtösa sår eller alopeci på grund av anagen effluvium. Andra observeras mer sällan, t.ex. hyperpigmentering av huden och inflammation av godartade hudtumörer.

Det finns vissa mönster av biverkningar orsakade av specifika kemoterapeutika, inklusive bleomycininducerad dermatit flagellate 9 och akneformiga eruptioner inducerade av epidermala tillväxtfaktorshämmare, som utgör tecken på en god terapeutisk utveckling 10.

Det finns sällsynta fall som rapporterats i litteraturen av inflammation av seborrheiska keratoser inducerade av NA (cytarabin) som används för att behandla patienter med maligniteter, främst hematologiska och lungneoplasier 3,5,6,8.

Gemcitabin, som förskrivits i det rapporterade fallet, är en nyare nukleosidanalog som används som antineoplastiskt medel. Den verkar efter fosforylering i det intracellulära mediet, hämmar enzymet ribonukleotidreduktas och inkorporerar till den DNA-sträng som är under duplikation. Därför blockerar den celldelningen mellan G1- och S-faserna i cellcykeln, vilket resulterar i celldöd 11.

Den fullständiga mekanismen för denna process är inte helt klarlagd. Det antas att inflammationen av seborrheiska keratoser sker som en direkt cytotoxisk effekt i keratinocyter. En annan möjlig förklaring skulle vara att tumören frigör tillväxtpeptider och att det kemoterapeutiska läkemedlet avbryter denna cykel, vilket leder till inflammation och därmed motiverar uppkomsten av tecknet Leser-Trelat 10. Förekomsten av överkänslighetsfenomen kan dock inte uteslutas, med tanke på att det dermala lymfocytinfiltratet är förknippat med inflammation i dessa hudförändringar.

När en nukleosidanalog orsakar inflammation endast i små seborrheiska keratoser kan det kliniskt efterlikna disseminerad herpes zoster 3. Större lesioner bevarar egenskaperna hos seborrheisk keratos även när de är inflammerade och hjälper till att skilja dem från andra vesikulära sjukdomar. Den histopatologiska undersökningen kan också bidra till diagnosen i sådana fall.

Avse de nämnda läkemedlen kan 5-fluorouracil, docetaxel, vincristin, doxorubicin, daktinomycin och cisplatin också orsaka inflammation i seborrheiska keratoser 4.

Läkemedelsutslag, virala exanthemer, svamp- och bakterieinfektioner, hudmetastaser av primära neoplasmer är differentialdiagnoser som måste övervägas 7,8.

Om reaktionen är självbegränsad är användningen av NA inte kontraindicerad vid inflammation av seborrheiska keratoser som inducerats av medlen. Återkommande inflammation kan observeras eller inte när patienterna åter exponeras för NA 5,7.

Dermatologer måste vara medvetna om och veta hur man tidigt upptäcker biverkningar orsakade av kemoterapeutiska medel och initiera lämplig behandling för att inte avbryta det onkologiska schemat som föreslagits.

4. Williams JV, Helm KF, Long D. Kemoterapiinducerad inflammation i seborrheiska keratoser som efterliknar disseminerad herpes zoster. J Am Acad Dermatol. 1999;40:643-4

5. Chu CY, Yang CH, Chiu HC. Inflammation av seborrheiska keratoser på grund av docetaxelbehandling. Acta Derm Venereol. 2001;81:316-7

6. Kechijian P, Sadick NS, Mariglio J, Schulman P. Cytarabininducerad inflammation i Leser-Trelats seborrheiska keratoser. Ann Intern Med. 1979;91:868-9

8. Chun YS, Chang SN, Oh D, Park WH.. Ett fall av kutan reaktion på kemoterapeutiska medel med epidermal dysmaturering. J Am Acad Dermatol. 2000;43:358-60