Venösa komplikationer
Den nedre mesenteriska venen, gonadala venen och de nedre lumbala venerna kan delas på ett säkert sätt efter att ha uppnått proximal och distal kontroll. Skador på njurvenerna eller IVC kan dock leda till betydande morbiditet. Den vänstra njurvenen är särskilt känslig för skador, till stor del på grund av dess längre förlopp och många bifloder.
Skadan inträffar vanligen under dissektion av en skrymmande para-aortisk massa som skymmer dräneringspunkten för den vänstra gonad-, binjure- eller ascenderande lumbala venen. För att undvika nefrektomi är det viktigt att primärt reparera venen. Lateral venorrhafi i tvärgående riktning med 5-0 polypropylensutur kan användas för små perforationer i njurvenen. Om en stor defekt påträffas behövs i allmänhet en reparation med en venus saphena lapp eller ett Gore-Tex kärltransplantat. Före transplantationen krävs administrering av 12,5 g intravenös mannitol, klämning av njurartären och samtidig kylning av njuren.
En omfattande skada på njurvenen kräver ligatur och nefrektomi. För att undvika potentiell skada på den vänstra njurvenen är det ofta klokt att helt lossa massan vid dess mediala gräns (mobilisera den från aorta), dess bakre aspekt (dissekering från psoasmuskeln) och dess laterala gräns (från urinledaren och nedåtgående tjocktarmen). Genom att lämna den svåra överlägsna dissektionen av njurhjälmen tills maximal mobilisering har uppnåtts kan kirurgerna på ett bekvämare sätt kontrollera blödningen och vid behov rekonstruera njurvenen. Skador och blödningar som involverar IVC är vanligen sekundära till oavsiktlig laceration eller avulsion av stora bräckliga vener. De lumbala venerna, som går in i den posterolaterala aspekten av vena cava och vanligtvis löper med en motsvarande artär på varje kotnivå, är en vanlig källa till besvärlig blödning. För att undvika att lumbala venerna störs bör IVC dras tillbaka försiktigt under hela dissektionen, och varje lumbala ven bör kontrolleras säkert med hjälp av suturligaturer eller hemoclips. Det är särskilt viktigt att undvika att knyta dessa ligaturer för hårt eftersom oavsiktlig skjuvning genom kärlet kan inträffa. Persisterande blödning från den proximala änden av en avulserad lumbala ven kan vara svår att kontrollera om venen drar sig tillbaka in i kotpelforamen eller bakom psoasmuskeln. Blödningen kan i allmänhet kontrolleras genom att överse den överliggande psoasaponeurosen eller de perivertebrala mjukvävnaderna med en åttaligatursutur. Det krävs sällan en retropsoasundersökning för att hitta ursprunget till lumbalvenen, och hemostatiska medel är ofta till hjälp i detta sammanhang.
En bloc-resektion av den infrarenala IVC under RPLND är sällsynt men kan krävas om tumören öppet invaderar kavaljursväggen, om IVC är omsluten av en massiv retroperitoneal massa, eller om en omfattande desmoplastisk reaktion förhindrar dissektion med säkra marginaler. Det är av yttersta vikt att tumören avlägsnas fullständigt, även om en del av IVC offras, eftersom ofullständig tumörresektion alltid äventyrar patientens överlevnad.51
Beck och Lalka52 rapporterade en incidens på 6,8 % av IVC-inblandning hos 955 patienter som genomgick RPLND för kvarvarande skrymmande retroperitoneal sjukdom efter kemoterapi. I majoriteten av fallen (67 %) visade det slutliga provet på karcinom eller teratom inom kärlväggen, ett resultat som understryker vikten av att resektera IVC för att uppnå fullständig tumörborttagning. När man stöter på omfattande, högersidig restsjukdom tillsammans med allvarlig desmoplastisk reaktion, möjliggör en bloc cavalresektion bättre tillgång till aorta och minskar därmed risken för aortaskada. IVC-resektion utlöser i allmänhet betydande morbiditet, från omedelbar venös trängsel i de nedre extremiteterna till fortsatt extravasering av lymfdränage i peritonealhålan och ackumulering av chyloös ascites.52 Patienter som genomgår IVC-resektion i en akut situation löper särskild risk. I en rapport om akut IVC-avbrott fick 70 % av patienterna betydande bilateralt ödem i nedre extremiteterna, och hälften av dem förblev ödematösa i >5 år.53 I kontrast till detta upplever patienter som har underliggande IVC-ocklusion (fullständig eller nästan fullständig) minimal, om ens någon, venös kongestion eller extravasering av lymfdränage i tredje rummet. I en studie av patienter med kronisk IVC-ocklusion hade 40 % inga följder och 30 % utvecklade ett minimalt handikapp efter ligatur av IVC.54 Gradvis IVC-ocklusion, som ofta är förknippad med långvarig extern kompression från en omslutande tumör, möjliggör utveckling av kollaterala vener som mildrar akut och kronisk venös morbiditet. Därför är det viktigt för kirurger som överväger IVC-resektion att inte offra eventuella konkurrerande venösa kollaterala vener som har utvecklats. När man utför lymfkörteldissektionen bör man försöka bevara de kontralaterala testikel-, nedre lumbala- och bäckenvenerna för att undvika att äventyra den venösa returen genom hemiazygos- eller azygos-systemen.55 Om dessa venösa tributärer måste offras för att uppnå fullständig tumörresektion kan Batsons intervertebrala vener ge ytterligare möjligheter att kringgå det obstruerade kavalsegmentet. Den resecerade IVC ersätts bäst med ett interpositionstransplantat av polytetrafluoretylen eller ett autologt perikardialt tubtransplantat. Transplantat i det venösa systemet är mycket mer benägna att ocklusera än arteriella transplantat. Långsamt venöst flöde mot en hydrostatisk tryckgradient, lågt intraluminalt tryck och närvaron av konkurrerande flöde från venösa kollateraler gör att IVC-transplantatet riskerar att ockluseras.52 Eftersom den långsiktiga patenterbarheten för IVC-rekonstruktion är tvivelaktig bör detta ingrepp reserveras för patienter med dålig kollateralcirkulation. MRI och MRA kan vara användbara för att bedöma patenterbarheten hos den infrarenala vena cava samt för att identifiera förstorade kollaterala kärl.48 Normalt venöst tryck i de nedre extremiteterna hos en patient med misstänkt IVC-obstruktion kan tyda på adekvat kollateralcirkulation ytligt genom epigastriska och axillära venerna och, på en djupare nivå, från hypogastriska venen genom rektalplexus och portala venösa systemet. I en rapporterad serie av patienter som genomgått RPLND med IVC-resektion var frånvaron eller närvaron av preoperativa venösa tecken och symtom en dålig prediktor för kroniska venösa sekvenser.52 Andra tidiga komplikationer av IVC-resektion är njurinsufficiens, djup ventrombos och ökad incidens av chyloös ascites och autonom dysfunktion.