ÖVERsiktsartikel

Endometrios i tarmen: en godartad sjukdom?

Marco Antonio BassiI; Sérgio PodgaecII; João Antonio Dias JúniorIII; Carlos Walter SobradoIV; Nicolau D’Amico FilhoV; Maurício Simões AbrãoVI, *

IPostdoktorand, avdelningen för gynekologi och obstetrik, medicinska fakulteten, São Paulos universitet – FMUSP; Samordnare för specialistutbildningen i allmän kirurgi vid sjukhuset Ipiranga och överläkare vid avdelningen för allmän kirurgi och videolaparoskopi vid sjukhuset Ipiranga, São Paulo, SP
IIDoktorsexamen vid avdelningen för gynekologi och obstetrik vid FMUSP och biträdande läkare vid gynekologiska kliniken vid sjukhuset das Clínicas, den medicinska fakulteten vid universitetet i São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
IIIDoktorand, institutionen för gynekologi och obstetrik FMUSP och samarbetsläkare, gynekologisk klinik, Hospital das Clínicas, medicinska fakulteten, São Paulos universitet – FMUSP, São Paulo,SP
IVPhD, PhD, avdelningen för kirurgiska kliniker, FMUSP och biträdande läkare, kirurgisk klinik, Hospital das Clínicas, medicinska fakulteten, São Paulos universitet – FMUSP, São Paulo,SP
VGynekolog och samordnare för videokirurgi, gynekologiavdelningen, Hospital Brigadeiro, São Paulo,SP
VIDläkare, avdelningen för obstetrik och gynekologi, FMUSP; Ansvarig för endometriossektorn på gynekologiska kliniken, avdelningen för obstetrik och gynekologi, medicinska fakulteten, São Paulos universitet – FMUSP, São Paulo,SP

RESUMO

Trots endometriosens godartade karaktär uppskattas 1 % av fallen vara relaterade till cancer, särskilt när båda tillstånden förekommer i äggstockarna. Extra-ovariella lesioner som finns i den rektovaginala septum, kolon, urinblåsa, vagina och peritoneum i bäckenregionen har också förknippats med maligna neoplasmer. Flera egenskaper hos den ektopiska endometrievävnaden för den närmare den neoplastiska fenotypen, och endometrios i sig har ett typiskt neoplastiskt beteende med förmåga att invadera det intilliggande stroma och association med avlägsna lesioner. Denna översikt uppdaterar den diagnostiska, kliniska och terapeutiska kunskapen om tarmimplantat av endometriotisk vävnad samt deras förhållande till neoplastiska processer för att bättre förstå deras godartade karaktär eller deras eventuella potential för malignitet.

Unitermer: Endometrios. Tarmar. Neoplasmer.

INLEDNING

Endometrios, som först beskrevs av Rokitansky 18601, definieras som förekomst av endometrialkörtlar och/eller stroma utanför livmodern2. Detta tillstånd kan orsaka dysmenorré, acyklisk bäckensmärta, infertilitet, dyspareuni samt urin- och tarmförändringar under menstruationscykeln2,3 , vilket understryker dess hormonberoende karaktär1.

Och även om det fortfarande finns kontroverser när det gäller förståelsen av endometrios är det känt att den kan påverka peritoneum, äggstocken, den rektovaginala septum och tarmen4,5 och att den utgör en av de viktigaste gynekologiska sjukdomarna med osäkerheter när det gäller diagnos och behandling6,7.

Den diagnostiska misstanken om endometrios är huvudsakligen klinisk, utifrån de ovannämnda tecken och symtom som är ett resultat av tillståndet. Studier har publicerats om möjliga laboratoriemetoder för att diagnostisera endometrios8, men den enda viktiga markör som upptäcktes för att hjälpa till att diagnostisera de mer avancerade stadierna av endometrios var CA 125, särskilt i blod som samlats in under de tre första dagarna av menstruationscykeln9. Även idag är invasiva metoder som gör det möjligt att visualisera lesioner som tyder på sjukdomen och ta vävnadsprov för histologisk analys för att bekräfta misstanken viktiga för att ställa den definitiva diagnosen.

I tidigare diagnostiserade fall förespråkas klinisk behandling med hjälp av hormonella medel i stor utsträckning10. Kirurgisk behandling är främst indicerad för mer avancerade fall, baserat på den kliniska bilden och bilddiagnostik, där man om möjligt väljer laparoskopiskt tillvägagångssätt7.

KLASSIFICERING AV ENDOMETRIOS

På grund av tveksamheterna kring etiopatogenes, diagnostik och behandling av endometrios samt dess extremt varierande beteende har flera författare försökt att fastställa en klassificering som gör det möjligt att universalisera förståelsen av denna kliniska enhet. Den förste av dem var Sampson11 som 1921 föreslog en klassificering av endometrial hematom enligt fördelningen av adhesioner, vilket redan signalerade sjukdomens aggressiva beteende och pekade på möjligheten av intestinal inblandning.

The American Fertility Society har föreslagit klassificering av endometrios i ett poängsystem samlat i stadier, analogt med vad som görs för maligna neoplasmer, med hänsyn till (1) storleken på lesionen och graden av inblandning (ytlig eller djup) både i peritoneum och i höger och vänster äggstockar; (2) utplåning av den bakre fundus (delvis eller helt), och (3) typen av vidhäftningar (sammetsliknande eller täta) i äggstockar och äggledare, med tonvikt på att de tubala fimbrierna är helt involverade av vidhäftningar12.

Från observationen att invasionsdjupet av endometrios i bäckenet kan vara betydligt större hos kvinnor med bäckensmärtor än hos kvinnor med enbart infertilitet, att detta djup visade sig vara större hos äldre patienter och att de poäng som fastställts av American Society of Fertility inte avspeglade den infiltrativa lesionen, föreslog Koninckx och Martin13 1992 att man skulle klassificera endometrios i tre typer beroende på dess infiltrativa egenskaper: (1) typ I kännetecknas av kronisk infiltration av endometrios i Douglas cul-de-sac, med den största omfattningen av sjukdomen etablerad på den peritoneala ytan; (2) typ II motsvarar peritoneal sjukdom med tarmretraktion, överst, vilket gör det svårt att komma åt den; (3) och typ III uppträder i Douglas cul-de-sac som spetsen på ett isberg och benämns extern adenomyos, eftersom endometrios utvecklas i den glatta muskulaturen i den rektovaginala septum.

Från en histologisk synvinkel är det möjligt att utvärdera lesionerna i stromal endometrios (som kännetecknas av förekomsten av stroma som morfologiskt liknar det aktuella endometriet i något skede av cykeln) och glandulär endometrios (som kännetecknas av närvaron av ytligt epitel eller utgörs av glandulära eller cystiska utrymmen, associerade med vävnad med tecken på tidigare blödning). Enligt likheten med det aktiva endometrieepitelet delas körtelmönstret in i (1) väldifferentierat, när epitelcellernas morfologi inte kan särskiljas från det aktuella endometriet i de olika faserna av cykeln; (2) odifferentierad, när epitelet är tillplattat eller lågt kubiskt, utan motsvarande endometrial, som liknar mesotelet i peritonealfoderet, eller när epitelet är av mullersk typ och skiljer sig från endometriet, och (3) med blandad differentiering, när det finns förekomst av de tidigare mönstren på samma plats14. Möjligheten att relatera histologisk information till det terapeutiska svaret och prognosen för varje enskilt fall har redan identifierats14-16.

De olika aspekterna av denna sjukdom ledde till att Nisolle och Donnez4 införde ett koncept enligt vilket endometrios delas in i tre olika sjukdomar: (1) peritoneal sjukdom, som kännetecknas av förekomsten av ytliga implantat i peritoneum, (2) ovariesjukdom, som omfattar ytliga ovarieimplantat och endometriom, som är de typiska cystorna för denna sjukdom, (3) och rektovaginal septalsjukdom.

Endometrios intestinal

Prevalensen av intestinal endometrios varierar mellan 5,3 % och 12 % av endometriosfallen. Rektum och sigmoideum står tillsammans för 70 till 93 % av alla endometriella lesioner i tarmen7,17. När den äventyrar rektum kan den orsaka obstruktiva symtom, vilket gör det svårt att skilja mellan malign och inflammatorisk sjukdom18.

I en genomgång av 379 fall av extragenital endometrios observerades en prevalens på 8,9 % och 32,3 % av fallen var koncentrerade till tarmväggen. Den vanligaste kliniska presentationen var smärta (76,5 %), som kännetecknades som cyklisk i 41,2 % av fallen19. Mer specifika symtom beroende på graden av tarmväggsengagemang inkluderar rektal smärta som strålar till perineum vid avföring (52 %), förstoppning eller diarré (25-40 %) och omväxlande förstoppning och diarré (14 %). Ungefär 12 % av fallen uppvisar typiska symtom på intestinal subocclusion eller akut intestinal ocklusion.

När det gäller kompletterande undersökningar för bilddiagnostik av intestinal endometrios ger ultraljud (US) ganska lovande resultat14,20. Transrektal US är användbart för att identifiera graden av involvering av tarmväggen21. Rektal endoskopisk US och koloskopi har en sensitivitet på 100 % och en specificitet på 67 %14. Rektal endoskopi, som introducerades av Ohba et al.22 , har framgångsrikt använts som en adjuvant diagnostisk metod7,14 för att identifiera avståndet mellan lesionen och rektallumen, extrinsiska kompressioner och lesioner i den rektala submucosan. Transvaginal US med tarmförberedelse har redan visat att sensitivitet, specificitet, positiva och negativa prediktiva värden och noggrannhet är bättre än MRT och digital vaginal undersökning vid rektosigmoidal och retrocervikal endometrios, vilket visar sig vara en viktig preoperativ undersökning för att definiera kirurgiska strategier23.

Andra adjuvanta undersökningar inkluderar fortfarande fibrokolonoskopi (för utvärdering av extrinsiska processer), MRT (figur 1) och datortomografi (för utvärdering av lokal involvering)1. MRT verkar ha högre specificitet och sensitivitet än datortomografi24.

Ingen av dessa tester kan dock bekräfta diagnosen i sig själv. Laparoskopi förblir den gyllene standarden eftersom den förutom att fastställa graden och omfattningen av lesioner7,25,26 möjliggör vävnadsprovtagning och därmed en slutgiltig histologisk diagnos av sjukdomen. Dessutom är det den föredragna vägen för kirurgisk behandling, eftersom det för närvarande inte finns något utrymme för enbart diagnostiska laparoskopiska ingrepp.

Det finns otillräckliga uppgifter i litteraturen om effekten av klinisk behandling av intestinal endometrios, eftersom de publicerade rapporterna vanligtvis hänvisar till studier av enstaka fall. Vissa författare förespråkar preoperativ klinisk behandling för att uppnå en minskning av vävnadslesionen så att det kirurgiska ingreppet blir mindre aggressivt27.

Äldre studier med större patientgrupper hänvisar till resultaten av laparotomi vid kirurgisk behandling av intestinal endometrios28. På senare tid har många författare, om än med mindre urval, visat att laparoskopi är relevant främst vid elektiva behandlingar29,30 , vars resultat är mycket goda, utan rapporter om återfall och dödlighet, även om sjukligheten fortfarande är relativt stor31. Behandlingen av infiltrativ endometrios är i alla fall kirurgisk, och tillvägagångssättet beror på kirurgens erfarenhet och på hur läsionerna lokaliseras, hur omfattande de är och hur infiltrerade de är. Excisionen av lesionerna bör ske visuellt, med bibehållande av den friska vävnaden intill den endometriotiska knölen, och resektionen bör vid behov omfatta en del av rektalväggen och den bakre cul-de-sac. Det finns fall där segmentell resektion av rektosigmoid kan vara nödvändig7. Figurerna 2 och 3 illustrerar tarmväggsskador på det kirurgiska provet.

Generellt är tarmväggen minimalt påverkad av endometriotiska vävnadsimplantat som inte är större än 2 cm. Studier har rapporterat fall av mer avancerade lesioner som kan påverka hela väggen, inklusive tarmlumen, och resultera i retorragi, som representerar tarmens endoluminala menstruationsprocess44. En annan relevant fråga är sambandet mellan djupet av lesionerna och omkretsen av den skadade ändtarmen. Abrão et al.33 observerade att lesioner vars engagemang är djupare än det inre muskelskiktet är relaterade till mer än 40 % av rektumets omkrets med mikroskopisk sjukdom.

De förändringar som produceras i den ektopiska endometrievävnaden är sekundära till den fysiologiska menstruationsprocessen. Initialt utlöses en lokal inflammatorisk process och den efterföljande reparationsfasen resulterar i fibros som i ett mycket avancerat skede kan bli irreversibel och resistent mot hormonbehandling. Graden och mängden av fibrotisk vävnad, som finns hos de allra flesta kvinnor som drabbas av endometrios (figur 3), är direkt relaterade till sjukdomens omfattning. I de mest drabbade områdena kan fibrosen sträcka sig till fett och perivisceral bindväv34.

Kavallaris et al.35 studerade prover av kolorektal endometrios i 7,5 cm långa segment och observerade att det serösa skiktet var involverat i processen i 100 % av fallen, medan submukosal- och mukosalskikten var påverkade i 34 % respektive 10 % av fallen. Anaf et al.36 observerade att i 53 % av fallen var lesionerna i direkt kontakt med nervelementen, men visade ingen korrelation mellan lesionernas diameter och djupet av invasionen av de ektopiska implantaten. Ribeiro et al.31 utvärderade 125 patienter med intestinal endometrios med rektal ultraljud och rapporterade ytliga lesioner hos 9,6 % och muskelpåverkan i 71,2 % av fallen.

Den totala diskresektionen kan inte vara fullständig hos upp till 40 % av kvinnorna med intestinal endometrios, hos vilka det kan finnas kvarvarande lesioner. Denna ofullständiga resektion verkar bero på att fibrosen i muskelskiktet inte alltid är tillräcklig för att omsluta de endometriotiska lesionerna i tarmen.37.

Endometrios och cancer

Och även om det är ovanligt att neoplastiska processer utvecklas vid endometrios, som har betraktats som en godartad sjukdom trots att tillståndet ständigt utvecklas, uppskattas det att 1 % av fallen är relaterade till cancer.38,39

Endometrios har faktiskt vissa typiska neoplastiska egenskaper, t.ex. förmågan att invadera det intilliggande stroma och associeringen med avlägsna lesioner40. I likhet med cancer kan endometrios fastna i andra vävnader, invadera dem eller förvränga dem41, även om den vanligtvis inte ger upphov till metaboliska konsumtionstillstånd42. De etiopatogena teorierna om endometrios inbegriper dessutom tillväxtfaktorer och cytokiner som är förknippade med reglering av cellförökning och neoangiogenes som kan verka i karcinogenes32. Podgaec et al.44 visade att endometrios, som en inflammatorisk sjukdom, uppvisar förändringar i Th2-komponenten, som representeras av en relativ ökning av cytokiner som är representativa för detta immunsvarsmönster. Det verkar också som om nivåerna av vaskulär endotelial tillväxtfaktor uppvisar cykliska variationer i peritonealvätskan hos patienter med endometrios45, förutom att den vaskulära tätheten och fördelningen av vaskulär endotelial tillväxtfaktor och dess receptor är betydligt högre hos patienter med djup endometrios som drabbar rektum46.

Ovariecancerformer brukar vara särskilt förknippade med denna sjukdom. Ungefär 78 % av fallen av endometriosrelaterade neoplasmer förekommer i äggstocken, och de återstående 22 % avser extraovariella tumörer som vanligen återfinns i den rektovaginala skiljeväggen, tjocktarmen, blåsan, slidan och peritoneum i bäckenregionen40.

Cellulära förändringar i gynekologiska brösttumörer har undersökts grundligt. Maligna cellers omvandling verkar bero på förändringar i uttrycket av proto-onkogener och tumörsuppressorgener som också verkar i cellcykeln. Dessa förändringar kan möjligen utgöra händelser med en viktig roll i tumörigenesen och tumörutvecklingen, åtminstone när det gäller brösttumörer47.

PTEN-genförändringar har redan identifierats i 21 % av endometrioida cystor i äggstockar48. Histokemiska studier har också visat att förändringar i bcl-2 och p53 kan vara förknippade med malignitet hos endometriotiska cystor49.

Avseende koncentrationen av genomiskt DNA kan cellerna kategoriseras i diploid och aneuploid DNA. I allmänhet är tumörer som klassificeras som diploida associerade med en gynnsam prognos. Denna parameter för DNA-innehåll skiljer inte mellan neoplastiska och icke-neoplastiska lesioner, eftersom det finns karcinom och andra neoplasier med ett diploidmönster50. I endometrievävnad som avlägsnats från ovariecystor har man redan identifierat ett diploidmönster i vävnad utan morfologiska atypier och ett aneuploidmönster i atypisk vävnad51. In vitro-studier har föreslagit monoklonalt ursprung för endometrios52; andra författare har observerat förlust av heterozygositet i 28 % av lesionerna i endometriotiska avlagringar53.

Endometrios i tarmen och cancer

Många fall av endometrios med implantat i tarmen diagnostiseras sent, från första klagomålet om enterorragi och efter misstanke om malign tumör21,54, eftersom det inte finns några specifika patognomoniska symtom på endometrios i tarmen, vilket gör diagnosen till en stor utmaning.

Li et al55 rapporterade ett fall av akut kolonobstruktion orsakad av endometrios implanterad i rektum, som diagnostiserades först efter upprepade koloskopiska biopsier och bildundersökningar som i de flesta fall misslyckades med att skilja den endometriotiska lesionen från en neoplastisk process, vilket ledde till att författarna rekommenderade ytterligare studier om risken för malignitet i fall av intestinal endometrios.

Fram till 2002 fanns det i litteraturen nio rapporter om malignitet av intestinal endometrios56-57 och enstaka fall har beskrivits under de senaste fem åren58-59. Dessa är vanligtvis endometrioida karcinom och hänvisar sällan till sarkomatös omvandling.

Möjligheten till malignisering av intestinal endometrios gör det absolut nödvändigt att utföra histologiska studier av endometriosförekomster, särskilt med tanke på att flera morfofunktionella egenskaper hos ektopisk endometrial vävnad för den närmare den neoplastiska fenotypen60.

De neoplastiska processerna i samband med intestinal endometrios har redan visat sig vara östrogenberoende, och ett fall av malignitet efter progesteronbehandling har också rapporterats. Kawate et al.61 rapporterade ett fall av endometrieadenokarcinom som uppstod från endometrios i mesenteriet i sigmoidkolonet hos en patient som genomgått total hysterektomi för livmoderleiom och hormonersättningsterapi. Tumörcellerna var positiva för cytokeratin 7 men negativa för cytokeratin 20. Författarna tillskrev orsaken till endometrios malignitet till hyperöstrogenism, särskilt eftersom patienten genomgick hormonersättningsterapi i 14 år. De rekommenderade särskild uppmärksamhet vid utvecklingen av fall av intestinal endometrios hos kvinnor med en historia av hormonersättningsterapi.

Rojas-Cartagena et al.62 studerade rollen av tumörnekrosfaktor (TNF) och TNF-receptorernas inblandning i en experimentell modell där intestinal endometrios inducerades kirurgiskt hos råttor. Sextio dagar efter operationen analyserades vävnads- och vätskeprover. Ökat uttryck av TNF- och målgener och minskat uttryck av TNF-receptorgener visade att TNF-systemet är inblandat i patogenesen för intestinal endometrios. Bland TNF:s olika verkningsmekanismer kan vi lyfta fram både förmedling av inflammatoriska manifestationer och destruktion av neoplastiska celler. De faktorer som är förknippade med TNF-receptorer har korrelerats med aktivering av antiapoptotiska processer.

Och om än sällan rapporterad, har förekomsten av endometrios i lymfkörtlar fått vissa författare att försvara den lymfatiska retrograda spridningsvägen för endometrios63. Abrão et al41 utvärderade storleken på lesionen, antalet lesioner i tarmen, tarmväggens lager och omkretsen av den tarmslinga som äventyras av den endometriotiska lesionen samt förekomsten av lymfkörtlar med endometriosförekomster i 35 fall av intestinal endometrios i följd. Analysen av de kirurgiska proverna visade på lymfkörtlar i den perikoliska fettvävnaden i 54 % av fallen och i 26,3 % av dessa fall var lymfkörtlarna redan påverkade av endometrios. Alla prover med en tjocklek på den endometriotiska lesionen som var lika med eller större än 1,75 cm uppvisade en inblandning av lymfkörtlar, som också var positiva i alla fall där mer än 80 % av tarmslingans omkrets var påverkad av endometrios. Enligt författarna är detta fynd som leder till att man måste ompröva påståendet att endometriotisk sjukdom uteslutande skulle vara godartad.

Inegavelmente betonar alla dessa studier aggressiviteten hos sjukdomen som äventyrar tarmen, dess differentialdiagnos med cancer och den ökade risken för samtidiga maligna sjukdomar hos dessa patienter. Litteraturen saknar fortfarande studier om DNA-poidförändringar vid endometrios som är specifika för den infiltrativa skadan i tarmväggen64. På samma sätt är undersökningar som fokuserar på balansen mellan cellproliferation och apoptos och p53-proteinuttryck i endometrial vävnad implanterad i tarmväggen okända. Studier som fokuserar på dessa cellulära aspekter kan säkert ge bidrag för att bekräfta den godartade karaktär som tillskrivs intestinal endometrios, vilket nyligen har ifrågasatts av vissa författare.

Interessentkonflikter: inga

REFERENSER

1. Bianchi A, Pulido L, Espin F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, et al. Endometrios. Cir Esp. 2007;81:170-6.

2. Abrão MS, Dias JA Jr, Podgaec S. Historiska och epidemiologiska aspekter av endometrios: en utbredd och länge känd sjukdom. I: Abrão MS. Endometrios: en samtida vision. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. s.1-11.

3. Podgaec S, Abrão MS. Endometrios: aktuella aspekter på diagnos och behandling. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.

4. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometrios, ovarieendometrios och adenomyotiska knölar i rektovaginalseptum är tre olika enheter. Fertil Steril. 1997;68:585-96.

5. Abrão MS, Machado MAC, Campos FGCM, Habr Gama A, Pinotti HW. Rektal endometrios. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1994;49:173-6.

6. Abrão MS, Podgaec S, Carvalho FM, Pinotti JA. Endometrios i den presakrala nerven. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:173-75.

7. Abrão MS, Neme RM, Averbach M. Endometrios i rektovaginal septum: sjukdomsspecifik diagnos och behandling. Arch Gastroenterol. 2003;40:192-7.

8. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti HW, Oliveira RM. Användning av biomekaniska markörer vid diagnos av endometrios i bäckenet. Hum Reprod. 1997;12:2523-7.

9. Abrão MS, Podgaes S, Pinotti JA, Oliveira RM. Tumörmarkörer vid endometrios. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66:19-22.

10. Crosignani P, Olive D, Bergquist A, Luciano A. Framsteg i behandlingen av endometrios: En uppdatering för kliniker. Hum Reprod Update. 2006;12:179-80.

11. Sampson JA. Perforerande hemorragiska (choklad) cystor i äggstocken: Deras betydelse och särskilt deras förhållande till bäckenadenom av endometrialtyp. Arch Surg. 1921;3:245-323.

12. ASRM – American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.

13. Koninckx PR, Martin DC. Djup endometrios: en följd av infiltration eller retraktion eller möjligen adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;924-8.

14. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rektalt ultraljud med radiell sond vid bedömning av rektovaginal endometrios. J Am Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.

15. Abrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Histologisk klassificering av endometrios: Dess betydelse för det terapeutiska svaret. In; World Congress of Endometriosis 4. Salvador; 1994. .

16. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histologisk kalssifiering av endometrios som en prediktor för behandlingssvar. Gynecol Obstet. 2003;82:31-40.

17. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:392-400.

18. Paksoy M, Karabiçak I, Ayan F. Intestinal obstruktion på grund av rektal endometrios. Mount Sinai J Med. 2005;72:405-8.

19. Douglas C, Rotimi O. Extragenital endometrios: en klinisk-patologisk genomgång av en erfarenhet från ett sjukhus i Glasgow med fallillustrationer. J Obstet Gynaecol. 2004;24:804-8.

20. Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Hirota Y, Kugu K, et al. Karakteristiska bilder av djupt infiltrerande rektosigmoid endometrios på transvaginal och transrektal ultraljud. Hum Reprod. 2003;18:1328-33.

21. Dumontier I, Chapron C, Cahussade S, Dubuisson JB. Nyttan av rektal endoskopisk ultraljud för digestiv inblandning av endometrios i bäckenet: Teknik och resultat. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30:979-84.

22. Ohba T, Mizutani H, Maeda T, Matsuura K, Okamura H. Utvärdering av endometrios i uterosakrala ligament med transrektal ultraljud. Hum Reprod. 1996;11:2014-7.

23. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Junior JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Jämförelse mellan klinisk undersökning, transvaginal sonografi och magnetisk resonanstomografi för diagnos av djup endometrios. Hum Reprod. 2007;187:1-6.

24. Chapron C, Liaras E, Fayet P, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, et al. Magnetic resonance imaging in endometriosis: Deeply infiltrating endometriosis does not originate from the rectovaginal septum. Gynecol Obtet Invest. 2002;53:204-8.

25. Pishvaian AC, Ahlawast SK, Garvin D, Haddad NG. Rollen för Eus-guidad FNA vid diagnos av symptomatisk rektosigmoid endometrios. Gastrointest Endosc. 2006;63:331-5.

26. Ikoda F, Vanni D, Vasconcelos A, Podgaec S, Abrão MJ. Mikrolaparoskopi vs konventionell laparoskopi för behandling av tidigt stadium av endometrios i bäckenet: en jämförelse. J Reprod Med. 2005;50:771-8.

27. Almeida OD Jr. Mikrolaparoskopi och GnRH-agonist: Ett kombinerat minimalinvasivt tillvägagångssätt för diagnos och behandling av ocklusiv salpingitis isthmica nodosa i samband med endometrios. JSLS. 2005;9:431-3.

28. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressiv kirurgisk behandling av avancerad kolorektal endometrios. Dis Col Rectum. 1994;37:743-7.

29. Dupree HJ, Sanagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady KM, Falcone T. Laparoscopic resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll Surg. 2002;195:754-8.

30. Abrão MS, Sagae EU, Gonzáles M, Podgaec S, Dias JA Jr. Behandling av rektosigmoid endometrios genom laparoskopiskt assisterad vaginal rektosigmoidektomi. Int J Gynecol Obstet. 2005;91:27-31.

31. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, et al. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: A 5-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.

32. Sciumè C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Modica G. Endometriosi intestinale: Una causa oscura di rettorragia ciclica. Ann Ital Chir. 2004;75:379-84.

33. Abrão MS, Podgaec S, Dias Jr JA, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Endometrioslesioner som äventyrar rektum djupare än det inre muscularisskiktet har mer än 40 % av rektumets omkrets som påverkas av sjukdomen. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280-5.

34. Itoga T, Matsumoto T, Takeuchi H, Yamasaki S, Sasahara N, Hoshi T, et al. Fibrosis and smooth muscle metaplasia in rectovaginal endometriosis. Pathol Int. 2003;53:371-5.

35. Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heidd R, Schneider A. Histopatologisk omfattning av rektal invasion av rektovaginal endometrios. Hum Reprod. 2003;18:1323-7.

36. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, et al. Preferential infiltration av endometrios i tjocktarmen längs kolonens nerver. Hum Reprod. 2004;19:996-1002.

37. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. How complete is full thickness resection of bowel endometriotic lesions? En prospektiv kirurgisk och histologisk studie. Hum Reprod. 2005;20:2317-20.

38. Abrão MS, Podgaec S, Pinotti HW, Oliveira RM. Tumörmarkörer vid endometrios. Int J Gynecol Obstet. 1999;66:19-22.

39. Mascaretti G, Di Berardino C, Mastrocola N, Patacchiola F. Endometrios: sällsynta lokaliseringar i två fall. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34:123-5.

40. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MF, Haney AF, Robboy SJ. Malignitet vid endometrios: Frekvens och jämförelser av ovariala och extraovariella typer. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.

41. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, et al. Djupt infiltrerande endometrios som påverkar rektum och lymfkörtlar. Fertil Steril. 2006;86:543-7.

42. Thomas EJ, Campbell IG. Molekylära genetiska defekter vid endometrios. Gynecol Obstet Invest. 2000;59(Suppl 1):44-50.

43. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Cancerrisk efter en sjukhusutskrivningsdiagnos av endometrios. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):572-9.

44. Podgaec S, Abrão MS, Dias JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Bacarat EC. Endometrios: En inflammatorisk sjukdom med Th2-immunsvarskomponent. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.

45. Pupo-Nogueira A, Oliveira RM, Petta CA, Podgaec S, Abrão MS. Koncentrationer av vaskulär endotelial tillväxtfaktor i serum och peritonealvätska hos kvinnor med endometrios. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:33-7.

46. Machado DE, Abrao MS, Berardo PT, Takiya CM, Nasciutti LE. Den vaskulära tätheten och fördelningen av vaskulär endotelisk tillväxtfaktor (VEGF) och dess receptor VEGFR-2 (Flk-1) är betydligt högre hos patienter med djupt infiltrerande endometrios som påverkar rektum. Fertil Steril. 2008;90:148-55.

47. Mommers ECM, van Diest PJ, Leonhart AM, Meijier CJ, Baak JP. Uttryck av proliferations- och apoptosrelaterade proteiner i vanlig duktal hyperplasi i bröstet. Hum Pathol. 1998;29:1539-45.

48. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Clear cell carcinoma arisin i extraovarisk ensometrios: Rapport om tre fall och genomgång av litteraturen. Gynecol Oncol. 1990;39:314-20.

49. Nezhat F, Cohen C, Rehamen J, Gretz H, Cole P, Kalir T. Comparative immunohistochemical studies of bcl-2 and p53 proteins in benign and malignant ovarian endometric cysts. Cancer. 2002;94:2935-40.

50. Lee AK, Wiley B, Dugan JM, Hamilton WH, Loda M, Heatley GJ, et al. Kvantitativ DNA-analys och proliferation i bröstcancer. En jämförelse mellan bildanalys och flödescytometri. Pathol Res Pract. 1992;188:428-32.

51. Ballouck F, Ross JS, Wolf BC. Ovarian endometriotiska cystor: En analys av cytologiska atypier och DNA ploidymönster. Am J Clin Pathol. 1994;102:415-9.

52. Jimbo H, Hitomi Y, Yoshikawa H, Yano T, Momoeda M, Sakamoto A, et al. Bevis för monoklonal expansion av epitelceller i endometriella cystor i äggstockar. Am J Pathol. 1997;150:1173-8.

53. Thomas EJ, Campbell IG. Bevis för att endometrios beter sig malignt. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Supp. 1):2-10.

54. Bessmertnaia VS, Galil-Ogly GA, Samoilov MV. Sygmoid endometrios. Arkh Patol. 2005;67:43.

55. Lin YH, Kuo LJ, Chuang AY, Cheng TI, Hung CF. Extrapelvial endometrios komplicerad med kolonobstruktion. J Chin Med Assoc. 2006;69:47-50.

56. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosigmoid colon. Gynecol Oncol. 2002;86:220-2.

57. Cho HY, Kim MK, Cho SJ, Bae JW, Kim I. Endometrial stromal sarkom i colon sigmoideum som uppstår vid endometrios: En fallrapport och en litteraturgenomgång. J. Korean Med Sci. 2002;17:412-4.

58. Hoang CD, Boettcher AK, Jessurun J, Pambuccian SE, Bullard KM. En ovanlig rektosigmoidmassa: Endometrioid adenokarcinom som uppstår vid endometrios i kolon: Fallbeskrivning och litteraturgenomgång. Am Surg. 2005;71:694-7.

59. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarkom som uppstår från atypisk endometrios i ett ärr efter kejsarsnitt. Int J Gynecol Câncer. 2006;16:432-5.

60. Falco M, Ragusa M, Oliva G, Miranda A, Parmeggiani D, Sperlongano P, et a. Endometriosi esterna: Patologia di esclusivo interesse ginecologico? Il punto di vista del chirurgo generale. G Chir. 2007;28:83-92.

61. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H, Numaga Y, Sunose Y, Morishita Y. Endometrioid adenokarcinom som härrör från endomatrios i mesenteriet i colon sigmoideum. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:154-7.

62. Rojas-Cartagena C, Appleyard CB, Santiago OI, Flores I. Experimentell intestinal endometrios kännetecknas av ökade nivåer av lösligt TNFRSF1b och nedreglering av genuttryck av Tranrsf1a och Trnrsf1b. Biol Reprod. 2005;73:1211-8.

63. Lorente R, Palacios A, Bravo F, Lopez FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma com affectión de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23-5.

64. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Samband mellan endometrios och cancer: En omfattande genomgång och en kritisk analys av kliniska och epidemiologiska bevis. Gynecol Oncol. 2006; 101:331-41.