Det korrekta svaret är: C. 18F-FDG PET/CT

Efter diskussion med hjärtteamet valde vi att göra ett nukleärt bildtest för att avgöra om det fanns en abscess i aortikaroten. En akut fludeoxyglukos F 18 (18F-FDG) positronemissionstomografi/datortomografi (PET/CT) belyste ett fokus med intensivt 18F-FDG-upptag intill aortikarotskalkningarna med en utvidgning av inflammationen till höger främre del av aortikaroten. Dessa fynd stämde överens med fokal aortainflammation. Man noterade också en perikardiell utgjutning med blandad täthet inkapslad av en kant med milt 18F-FDG-upptag, vilket representerar en proteinhaltig/hemorragisk komponent i utgjutningen och pågående perikardit (figur 1).

Figur 1

Vår patient diagnostiserades senare med akut aortaklaffendokardit på en inhemsk aortaklaff som komplicerades av både en abscess i aortikaroten och en innesluten ruptur i aortikaroten, vilket ledde till hemorragisk perikardit. Den främre belägna abscessen skuggades retrospektivt av den kraftigt förkalkade aortaklaffen på TEE:n.

Patienten skickades akut till operationssalen där kirurgerna noterade ett spänt perikardium med förekomst av blod, hemoperikardium och mängder av blodproppar över den främre delen av den högra ventrikeln. De konstaterade också hemorragisk perikardit och en infekterad aortikarot särskilt över den högra koronarsinus och den icke koronarsinus. Även om den yttre aspekten av aortikaroten inte hade öppet pus, identifierade de ett område med en innesluten ruptur och en väggad abscess. Slutligen fann man att aortaklaffen var kraftigt förkalkad av vad som troligen var reumatisk sjukdom, på vilken vegetationer identifierades.

Närvaron av perivalvulära utbredningar av IE är förknippad med en dålig prognos. Dessa komplikationer inkluderar abscessbildning, pseudoaneurysm och fistlar.1 Med tanke på att förekomsten av en abscess i aortakroppen är en akut indikation för kirurgi, är det obligatoriskt med en snabb och noggrann diagnos för att försöka minska den perioperativa morbiditeten och mortaliteten.2

TEE, med sin förbättrade bildkvalitet och närhet till de olika strukturerna i fråga tillsammans med prober med högre frekvens, möjliggör en mer detaljerad rumslig och tidsmässig upplösning för att upptäcka en valvvegetation och eventuella associerade komplikationer.3 Dessutom anses TEE, med en sensitivitet på 90 %, vara den överlägsna diagnostiska avbildningsmodaliteten jämfört med TTE (sensitivitet på cirka 50 %) när det gäller att diagnostisera abscesser vid komplicerad endokardit i aortaklaffen.4,5 European Society of Cardiology (ESC) rekommenderar därför en TEE om TTE är av suboptimal kvalitet, om det finns en klaffprotes eller om det finns misstanke om en komplikation orsakad av denna infektiösa process.

Anteriora abscesser i aortikaroten har klassiskt sett varit svårare att diagnostisera. Den är mer synlig i det longitudinella planet och kräver avbildning i flera plan för att identifiera dess närvaro.2 Dessutom hindrar förekomsten av förkalkningar överföringen av ultraljudsvågorna vid TEE och är en uppenbar begränsning vid bedömning av en förkalkad aortaklaff.6 Följaktligen försökte man i vårt fall använda sig av alternativ avbildning för att klargöra diagnosen misstänkt infekterad endokardit.

I den tidigare iterationen av ESC:s riktlinjer för diagnos och behandling av endokardit rekommenderades en upprepad TEE inom 7-10 dagar efter presentationen när den initiala avbildningen är negativ, men den kliniska misstanken om IE förblir hög.1,7-10 Nyligen genomförda studier har dock visat på det inkrementella diagnostiska värdet av PET/CT vid infektioner som involverar proteser och anordningar i hjärtklaffarna, när diagnosen ofta är svår att ställa. För endokardit i protesklaffar fann Saby et al. att PET/CT hade en sensitivitet på 73 % och en specificitet på 80 %. När PET/CT-resultaten kombinerades med de traditionella Duke-kriterierna ökade sensitiviteten och specificiteten från 70 till 97 % respektive från 52 till 91 % för diagnosen IE.1,10 Dessutom möjliggjorde införandet av PET/CT i de modifierade Duke-kriterierna en tidigare diagnos, särskilt när ekokardiografin var normal eller tveksam och, ännu viktigare, innan någon infektiös skada eller negativ händelse hade inträffat.10 I den senaste iterationen av ESC:s riktlinjer för diagnostik och behandling av endokardit införlivades därför 18F-FDG PET/CT när man stod inför diagnostisk osäkerhet. Vi, som team, extrapolerade från dessa data att vid kraftig förkalkning skulle PET/CT göra det möjligt för oss att bekräfta vår misstanke i ett fall av endokardit i den nativa klaffen.

Slutsats

TEE, särskilt i fall av endokardit i mitralisklaffen, är klart överlägsen TTE för diagnos och utvärdering av IE och dess associerade komplikationer. Endokardit i aortaklaffen kan å andra sidan ibland visa sig vara en diagnostisk utmaning, särskilt när man utvärderar den främre aortikaroten för att se om det finns en abscess. Under sådana omständigheter spelar TTE och TEE en kompletterande roll för att ställa en definitiv diagnos. Denna diagnostiska utmaning kan accentueras, som i det här fallet, av förekomsten av en protes eller kraftig förkalkning. Under dessa omständigheter bör alternativ avbildning erhållas. PET-CT kan möjliggöra en tidigare definitiv diagnos och undvika progression till allvarliga komplikationer när man misstänker periaortiska abscesser.

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: Arbetsgruppen för hantering av infektiös endokardit inom European Society of Cardiology (ESC). Godkänd av: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-128.
2. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Den transoesofageala ekokardiografins roll vid diagnos och behandling av abscess i aortakroppen. Br Heart J 1994;72:175-81.
3. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Kliniska och kirurgiska implikationer. Circulation 1992;86:353-62.
4. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-19.
5. Daniel WG, Mügge A, Martin RP, et al. Förbättrad diagnos av abscesser i samband med endokardit med hjälp av transesofageal ekokardiografi. N Engl J Med 1991;324:795-800.
6. Iung B, Rouzet F, Brochet E, Duval X. Cardiac Imaging of Infective Endocarditis, Echo and Beyond. Curr Infect Dis Rep 2017;19:8.
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Riktlinjer för förebyggande, diagnostik och behandling av infektiös endokardit (ny version 2009): arbetsgruppen för förebyggande, diagnostik och behandling av infektiös endokardit inom European Society of Cardiology (ESC). Godkänd av European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) och International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369-413.
8. Pérez-Vázquez A, Fariñas MC, García-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, González-Macías J. Utvärdering av Duke-kriterierna vid 93 episoder av endokardit i protesklaffar: kan känsligheten förbättras? Arch Intern Med 2000;160:1185-91.
9. Roque A, Pizzi MN, Cuéllar-Calàbria H, Aguadé-Bruix S. 18F-FDG-PET/CT Angiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Curr Cardiol Rep 2017;19:15.
10. Saby L, Laas O, Habib G, et al. Positronemissionstomografi/datortomografi för diagnos av endokardit i protesklaffar: ökat valvulärt 18F-fluorodeoxyglukosupptag som ett nytt huvudkriterium. J Am Coll Cardiol 2013;61:2374-82.