FALL: Din kollegas hysterotomipraxis skiljer sig från din
Du befinner dig på sjukhuset en helg för att sätta igång förlossningen hos din patient med högt blodtryck. En kollega ber dig att assistera vid en primär kejsarsnittsförlossning på grund av utebliven utveckling i det andra stadiet. Du hjälper gärna till. Under kejsarsnittsförlossningen skapar din kollega ingen blåsklaff, gör ett ytligt snitt i livmodern och går trubbigt in i livmoderhålan med pekfingret, använder trubbig cephalad-caudad expansion av livmoderincisionen och stänger livmoderincisionen med ett enda lager av kontinuerlig sutur.

I din praktik är din allmänna preferens att rutinmässigt dissekera en blåsklaff, gå in i livmodern med hjälp av Allis-klämmor och skarp dissektion, använda trubbig tvärgående expansion av livmodersnittet och stänga livmodersnittet i två lager och låsa det första lagret. Du undrar om det finns några bevis för att det finns ett bästa tillvägagångssätt för att hantera hysterotomisnittet?

För många obstetriker-gynekologer är kejsarsnitt den stora operation som vi utför mest frekvent. Vid planering och genomförande av en kejsarsnittsförlossning finns det många tekniska kirurgiska beslutspunkter, var och en med många alternativ. I en nyligen genomförd Cochrane-översikt drogs slutsatsen att för de flesta kirurgiska alternativ för incision och stängning av livmodern var de kortsiktiga resultaten för mödrarna likartade mellan alternativen och att kirurgerna bör använda de tekniker som de föredrar och känner sig bekväma med att utföra.1 Andra auktoriteter anser dock att de tillgängliga bevisen tyder på att vissa kirurgiska tekniker är förknippade med bättre resultat för mödrarna.2,3

I denna ledare fokuserar jag på de olika kirurgiska alternativ som finns tillgängliga när man utför en låg tvärgående hysterotomi vid kejsarsnitt och effekten av dessa val på mödrarnas utfall.

Blåslappen – kirurgens val
Teoretiskt sett förflyttar dissekering av en blåslapp blåsans kupol bort från den främre ytan av det nedre livmodersegmentet, och skyddar därmed blåsan från skador under hysterotomins snitt och reparation. Tre randomiserade studier har utvärderat mödrarnas resultat efter en hysterotomi med eller utan en blåsflik. I alla tre studierna rapporterades att utfallet för mödrarna var likartat oavsett om en blåslapp skapades eller inte.4-6 I en studie var skapandet av en blåslapp under en primär kejsarsnittsförlossning förknippat med ökade adhesioner mellan det parietala och viscerala peritoneumet och mellan urinblåsan och livmodern vid en upprepad kejsarsnittsförlossning.5

Vissa myndigheter har dragit slutsatsen att det vid de flesta kejsarsnittsförlossningar inte är nödvändigt att skapa en blåsklaff eftersom bevisen inte tyder på att det förbättrar det kirurgiska resultatet.3 Det kan dock finnas kliniska situationer där en blåsklaff är motiverad. Till exempel vid en upprepad kejsarsnittsförlossning, om blåsan observeras vara framskjuten högt upp på den främre livmoderväggen på grund av tidigare livmoderkirurgi, kan en blåslampa vara till hjälp för att säkerställa att hysterotomisnittet utförs i det nedre livmodersegmentet och inte i den tjockaste, mest muskulösa delen av livmoderväggen.

Ett andra exempel är ett fall av stoppad förlossning i andra stadiet med ett djupt tvärstopp av ett makrosomiskt foster. Sår i det nedre segmentet kan uppstå i detta scenario, och vissa kliniker väljer att dissekera en blåsflik i väntan på risken för multipla förlängningar och en svår hysterotomireparation. Eftersom blåsskador förekommer i mindre än 1 % av kejsarsnittsförlossningarna skulle det vara svårt att genomföra en studie med tillräcklig statistisk styrka för att avgöra om skapandet av en blåsflik påverkar andelen blåsskador.7

Inträde i livmoderhålan – Försök med trubbigt inträde
Det finns få data från kliniska prövningar som kan vägleda tekniken för inträde i livmoderhålan. Ett viktigt mål är att minimera risken för en fetal laceration. En teknik för att minska denna risk är att ytligt skära in livmodern med en skalpell och sedan gå in i livmodern trubbigt med ett finger. Både Misgav Ladach-tekniken och den modifierade Joel-Cohen-tekniken för kejsarsnittsförlossning förespråkar användning av ett ytligt snitt i det nedre livmodersegmentet med trubbigt inträde i livmoderhålan.8,9 Andra kirurgiska alternativ för att komma in i livmoderhålan med minimal risk för fostret är:

Expanderar uterusincisionen – använd trubbig expansion
Författarna till en nyligen genomförd Cochrane-metaanalys analyserade fem randomiserade kontrollerade studier, med