Volymexpansion är en av de viktigaste faktorerna som leder till högre blodtryck hos patienter med kronisk njursjukdom. Detta har varit känt i många år och ledde till den ursprungliga beskrivningen av begreppet torrvikt 1967.1 Detta är särskilt viktigt hos patienter med terminal njursjukdom som behöver dialys för volymkontroll. Otillräcklig volymkontroll eller oförmåga att fastställa och upprätthålla en lämplig torrvikt för en dialyspatient kan vara en viktig faktor som bidrar till överdödlighet. I detta nummer av Hypertension har Agarwal2 på ett viktigt sätt visat värdet av övervakning av den relativa plasmavolymens lutning för att förutsäga den totala dödligheten bland >300 patienter med långvarig hemodialys. En enkel tvärsnittsanalys av den relativa plasmavolymens lutning under dialys var förutsägande för mortalitet oberoende av konventionella och okonventionella kardiovaskulära riskfaktorer, oberoende av ultrafiltrationsvolym, ultrafiltrationshastighet, ultrafiltrationsvolym per kilogram, ultrafiltrationshastighetsindex per postdialysvikt och interdialytiskt ambulatoriskt blodtryck. Varför är den relativa plasmavolymens lutning en så kraftfull prediktor för mortalitet? Är det helt enkelt så att brantare lutningar av övervakningen av den relativa plasmavolymen är förknippade med större sannolikhet för att uppnå ett mer euvolemiskt tillstånd och därmed kanske utsätter myokardiet för mindre sträckning och belastning?

Det kan vara komplicerat att ta reda på torrsubstansvikten i klinisk praxis.3 Det är en inexakt klinisk vetenskap. Den kliniska undersökningen är inte alltid till hjälp för att bedöma volymen. Förändringar i kroppsmassa på grund av förändringar i näring och kostens elektrolyt- och volymkonsumtion kan komplicera processen för bedömning och uppnående av torrvikt. Otillräcklig torrvikt leder till högre blodtryck. Ofta måste mer blodtryckssänkande medicinering sättas in som en följd av detta. Det kan således uppstå en ond cirkel där mer volymberoende hypertoni behandlas med vasodilatorer, vilket kan göra det svårare att avlägsna tillräcklig volym i hemodialysen för att uppnå torrvikt. Många hemodialyspatienter hamnar därför på flera olika mediciner för blodtryckskontroll, på bekostnad av större central blodvolym och tillhörande tryck-volymöverbelastning av myokardiet. Den sistnämnda situationen kan, om den är långvarig, leda till remodellering och omstrukturering av hjärtat och min möjligen framkalla hjärtsvikt och arytmier.

För vissa patienter kan ansträngningarna för att uppnå torrvikt resultera i obekväma symtom. Detta kan vara ett större problem hos patienter med överdriven interdialytisk viktökning eller hos dem som får för många blodtryckssänkande läkemedel. Även om strategier som att minska dialysatets natriumkoncentration för att minska törst och interdialytisk viktökning kan hjälpa vissa, förblir symtomatologi med viktreduktion under dialys ett betydande problem hos många patienter.3 Volym kan avlägsnas mer effektivt med linjär natriummodellering eller sekventiell ultrafiltrering. Den sistnämnda tekniken kräver ofta mer dialystid, vilket kan begränsa dess tillämplighet hos vissa patienter.

Därmed kan utvecklingen av en enkel, säker och reproducerbar teknik för att objektivt bedöma svaret på volymminskning vara viktig för att uppnå och bibehålla en lämplig torrvikt. Detta kan också vara viktigt för de dialyspatienter som har reaktiva blodtrycksökningar vid volymminskning.4 Vid övervakning av relativ plasmavolym används fotooptisk teknik för att icke-invasivt mäta den absoluta hematokriten genom en genomskinlig kammare som är fäst vid dialysatorns arteriella ände. Den procentuella förändringen av blodvolymen under dialysen kan beräknas. Lutningen av den relativa plasmavolymförändringen är en funktion av avlägsnandet av vätska och plasmaåterfyllningshastigheten. Patienter som är volymöverbelastade kommer att ha en hög återfyllningshastighet och en platt lutning. Patienter som ligger närmare torrvikten kommer att ha en lägre plasmaåterfyllningshastighet och en brantare lutning. Observationsstudier5 stöder praxis att sondera torrvikten genom att det förekommer mindre användning av blodtryckssänkande läkemedel, lägre vänsterkammarmassa, bättre kammarfunktion och färre episoder av intradialytisk hypotension.

Mätning av den relativa plasmavolymen har använts för att vägleda torrviktshanteringen hos pediatriska dialyspatienter och har resulterat i lägre interdialytiskt ambulansblodtryck och färre sjukhusinläggningar.6,7 Det är fullt möjligt att liknande observationer skulle inträffa hos vuxna. Agarwal et al8 har tidigare visat att relativ plasmaövervakning kan hjälpa till att sondera torrvikten och kan förutsäga en efterföljande minskning av det interdialytiska ambulatoriska blodtrycket; de dialyspatienter som inledningsvis hade de flackare lutningarna hade den största minskningen av blodtrycket vid sondering av torrvikten. Han har också visat att interdialytiskt blodtryck är av betydelse för att förutsäga mortalitet hos dialyspatienter.9

Figuren är ett exempel på övervakning av den relativa plasmavolymens lutning hos en dialyspatient som får fyra blodtryckssänkande läkemedel vid baslinjen. Observera att det inte finns någon förändring av den relativa plasmavolymens lutning vid baslinjen. Vid efterföljande sondering av torrvikten under de följande 8 veckorna fanns det en minskning av hans volym med 2 kg. Som ett resultat förändrades hans relativa plasmavolymsluttning från jämn till negativ. Hans interdialytiska blodtryck förbättrades med >20/10 mm Hg trots att hans blodtrycksmedicinering inte justerades. Det är troligt att han, med fortsatt minskning av torrvikten, skulle kunna avföras från viss blodtryckssänkande medicinering.

Som Agarwal2 påpekade i sin artikel finns det några viktiga begränsningar i hans observationer. Den kanske viktigaste var att han använde en enda tvärsnittsmätning av övervakning av relativ plasmavolym. Longitudinella mätningar av övervakning av den relativa plasmavolymens lutning skulle besvara frågan om förändringar i den relativa plasmavolymens lutning har prognostisk betydelse. Det är mer troligt än inte att så skulle vara fallet. Ändå är det fortfarande förvånande att en enda mätning har ett så viktigt prediktivt värde.

I den här studien dikotomiserade han förändringarna i den relativa plasmavolymens lutning. Även om det var godtyckligt var det prediktivt för mortalitetsutfallet. En viktig fråga har att göra med om det finns ett optimalt tröskelvärde eller en optimal lutning för att fastställa mortalitetsfördelar? Det skulle också vara viktigt att ha möjlighet att utvärdera förhållandet mellan förändringen av lutningen i övervakningen av den relativa plasmavolymen och den efterföljande förändringen av det 44-timmars interdialytiska systoliska och diastoliska blodtrycket. Detta skulle kunna knyta samman förändringar i den relativa plasmavolymens lutning, torrvikt och blodtryck. Skulle brantare relativa plasmanivåer vara förknippade med regression av vänsterkammarhypertrofi och förbättrade diastoliska och systoliska funktioner i hjärtat? Kan det finnas mindre risk för arytmi?

Det råder stor debatt om optimala blodtrycksmål och kardiovaskulära händelser hos dialyspatienter. Vissa har föreslagit att det finns en ”omvänd epidemiologi” jämfört med den allmänna befolkningen i och med att det inte finns ett kontinuerligt samband mellan blodtryck och kardiovaskulära händelser.10 Betydelsen av data från Agarwal2-rapporten bör betona att uppnåendet av torrvikt kan vara en viktig förväxlingsfaktor när man bedömer förhållandet mellan blodtryck och kardiovaskulära händelser.

Tyvärr är det så att i den kliniska praktiken använder sig fler läkare av medicineringsinriktade tillvägagångssätt för blodtryckskontroll hos dialyspatienter, i stället för att sondera torrvikt. Det är enklare och ofta mer acceptabelt för patienterna. Detta kan resultera i flackare lutningar av den relativa plasmavolymen och kan paradoxalt nog öka risken för dödlighet. Vissa studier har visat ett direkt samband mellan antalet blodtryckssänkande läkemedel som används hos dialyspatienter och blodtrycksnivåerna.1

Den här studiens betydelse är att den visar att en säker, enkel teknik kan vara användbar ur en tvärsnittssynpunkt för att bedöma risken för dödlighet hos hemodialyspatienter. Framtida studier kommer att krävas för att utvärdera fördelarna med att övervaka den relativa plasmavolymens lutning longitudinellt och för att se om noggrann uppmärksamhet på volymkontroll i motsats till enbart blodtrycksmålen kan påverka den kardiovaskulära mortaliteten. Brantare relativ plasmavolymslutningar hos patienter med nattlig hemodialys kan förklara den förbättrade möjligheten att uppnå torrvikt och sänkning av blodtrycket med användning av färre antihypertensiva läkemedel. Äntligen kan vi kanske få en strategi för att objektivt styra torrviktshanteringen! Nästa hinder är att individualisera tillvägagångssättet för upprätthållande av torrvikt hos dialyspatienter, särskilt om det visar sig vara viktigt med avseende på mortalitet.

Fotnoter