Abstract
Hydropneumothorax är en ovanlig presentation av en komplicerad lunginflammation, och mycket få fall i den pediatriska populationen har rapporterats. Detta är ett fall av en 5 månader gammal patient som presenterade sig på akutmottagningen (ED) med en tre dagars historia av feber, diarré och andningssvårigheter. Den första bedömningen tydde på en infektion i de nedre luftvägarna, och på grund av hans andningssvårigheter och hypoxi utfördes en röntgenundersökning av bröstkorgen. Annan klinisk information och radiologiska studier kommer att diskuteras vidare, men hans lungröntgen visade på en högersidig hydropneumothorax sekundärt till en komplicerad lunginflammation. Han genomgick 12 dagars intravenös antibiotikabehandling och behövde ett bröstkorgsrör för dränering. Patienten skrevs ut hem och återhämtade sig helt och hållet.
1. Introduktion
En hydropneumothorax är ett sällsynt radiologiskt fynd som består i samtidig närvaro av både fri vätska och luft i pleurarummet . Den kan uppstå sekundärt till olika situationer som t.ex. thoracocentes, thoraxtrauma, esophagopleural fistel eller bronchopleural fistel. Det är en ovanlig presentation i den pediatriska populationen och har oftare beskrivits sekundärt till en komplicerad lunginflammation med bronkopleural fistel. Över hela världen är detta ett sällsynt tillstånd hos barn och endast ett fåtal fallrapporter har publicerats .
Radiologiska undersökningar är nyckeln till att bekräfta diagnosen och en hög klinisk misstanke är nödvändig. Som det nämndes är etiologierna olika och kan vara förknippade med en komplikation av ett invasivt ingrepp, sekundärt till malignitet, infektion eller reumatologisk sjukdom . Behandlingen bestäms beroende på vilken etiologi som konstaterats. Huvudsyftet med detta fall är att illustrera ett sällsynt radiologiskt fynd av ett relativt vanligt tillstånd hos barn.
2. Fallpresentation
En 5 månader gammal patient presenterade sig på akutmottagningen vid National Children’s Hospital med en tre dagar lång historia av feber, diarré och andningssvårigheter. Han hade en tidigare sjukdomshistoria med prematuritet med 28 veckors gestationsålder från en tvillinggraviditet. Han fick surfaktant vid födseln och behövde inte mekanisk ventilation efteråt. Han skrevs ut hem dag 30 efter födseln utan att vara syreberoende. Han var inlagd i en månad efter att ha skrivits ut från sjukhuset på grund av viktökning och problem med matningsintolerans. Patienten skrevs ut hem igen i gott skick.
Han hade en tidigare konsultation på ett sjukhus på landsbygden 3 dagar före akutmottagningen där läkaren diagnostiserade faryngit och ordinerade antibiotikabehandling med amoxicillin i 7 dagar. Patienten förbättrades inte och han presenterade sig på akuten på grund av ihållande feber.
Vid fysisk undersökning var patienten irriterad, grät utan tecken på uttorkning och utan tecken på hemodynamisk instabilitet. Han hade mild nasal utbredning och interkostal recession med minskad lufttillträde i höger lungfält. Inga knäppningar eller väsningar hittades. Han hade normala hjärtljud, och bukundersökningen var normal.
Laboratorieundersökningar rapporterade en CBC med 18 780 leukocyter/mm3 (63 % neutrofiler, 22 % lymfocyter), hemoglobin 9,46 gr/dL och trombocyter 565 000/mm3. Blodgaser rapporterade ett pH på 7,34, pCO2 på 42 mmHg, pO22 på 38,2 mmHg, EB på -3,58, på 22 mEq/L, BUN på 4 mg/dL, kreatinin på 0,26 mg/dL och ett CRP på 224 IU/L. Två blododlingar som togs vid intagningen var negativa; och avföringsprovet var normalt med negativ latex för rotavirus och adenovirus.
En röntgenundersökning av bröstkorgen utfördes efter att patienten hittats med andningssvårigheter. Thoraxröntgen visade en radiotransparent bild, lokaliserad höger lunga, med en partiell kollaps av lungan som visade bilder som tyder på pleurala adhesioner, troligen i samband med en lokaliserad pneumothorax. Transmediastinal herniation av pneumothorax sågs. Diafragman var synlig utan att någon tarm syntes inne i bröstkorgen. En pneumothorax diagnostiserades i samband med att luft-vätskenivån överensstämde med hydropneumothorax (figur 1).
CT av bröstkorgen utfördes och visade en omfattande lokaliserad höger hydropneumothorax, med nästan fullständig kollaps av vänster lunga. Mönstret som presenterade den kollapsade högra lungan var atypiskt, med pleurala adhesioner till den främre bröstväggen; och liten mängd pleuravätska fördelad på den anterolaterala och bakre sidan av hemithorax. Inom den kollapsade lungan observerades minst 3 bullae (Figur 2).
Hydropneumothorax behandlades med ett bröstkorgsrör. Röntgen av bröstkorgen efter ingreppet visade en fullständig upplösning av hydropneumothorax (figur 3). Odlingen av pleurautgjutningen rapporterade en meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA). Syrebehandling med nasal prongs krävdes i 12 dagar och intravenös antibiotikakur med Clindamycin i 14 dagar administrerades. Patienten skrevs ut med antibiotikabehandling med trimetoprim i ytterligare sju dagar. Vid uppföljning, en månad senare, var patienten asymtomatisk med normal lungröntgen (figur 4).
3. Diskussion
Hydropneumothorax är en sällsynt varianttyp av en pneumothorax. Den består av både fri vätska och luft i pleurarummet. I den pediatriska populationen har hydropneumothorax förknippats med ruptur av ett diafragmatiskt bråck, efter thorakocentes och trauma och med infektioner som tuberkulos .
Hydropneumothorax kan vara en komplikation av ett invasivt ingrepp, t.ex. en transbronchial biopsi, placering av brösttub eller thorakocentes. Andra etiologier är malignitet, efter ett brösttrauma, sekundärt till en pneumonektomi, infektion, lunginfarkt, cystisk lungsjukdom, obstruktiv lungsjukdom och sällan bindvävssjukdomar som dermatomyosit . I litteraturen har vi inte hittat någon fallrapport i samband med komplicerad lunginflammation orsakad av MRSA.
Hydropneumothorax och pleurautgjutningar presenteras vanligen med plötsligt insättande av ensidig thorakal smärta och dyspné. Asymmetrisk expansion av hemithorax observeras vanligen i samband med nedsatt luftintag. Diagnosen hydropneumothorax misstänks med hjälp av lungröntgen och bekräftas med datortomografi. På lungröntgen har pleurautgjutningen ett karakteristiskt drag och är en menisk längs bröstväggen med utplåning av hemidiaphragman. Vid en hydropneumothorax observeras ingen menisk eftersom den instängda luften leder till en ökning av intrathoraxtrycket som utplånar vätskegränssnittet. En luft-vätskenivå på lungröntgenbilden kan vara en viktig ledtråd för att misstänka att det finns en pneumothorax .
Diagnosen av en diafragmaruptur kräver ett högt index av klinisk misstanke och en noggrann titt på lungröntgenbilden. Radiologiska kännetecken som tyder på möjligheten av en diafragmaruptur är bland annat förhöjt hemidiaphragma, oregelbunden diafragmakontur, gasbubbla i bröstkorgen, nasogastrisk slang i bröstkorgen och kompressionsatelektasering av den nedre loben .
Ultraljud har tidigare använts för att visualisera kännetecknen för en hydropneumothorax. De ultraljudstecken som sågs i en studie var gasutgjutning ovanför pleuravätskan, försvinnandet av ”gliding sign” som beskrivs som andningsrörelser fram och tillbaka och ”curtain sign” som är rörelsen av luftvätskenivån. Även en ”polymicrobullous”-bild som orsakas av luftmikrobubblor i vätskeutgjutningen kan observeras. Även om det är en bra beskrivande metod är det inte en bra metod för att bestämma arten av en hydropneumothorax .
Det finns olika protokoll i hanteringen av enkel pleurautgjutning och hydropneumothorax beroende på svårighetsgraden. Den initiala behandlingen bör fokusera på hantering av luftvägar, andning och cirkulation. Patienter med betydande andningssvårigheter kräver i många fall en definitiv luftväg och en aggressiv behandling av den underliggande sjukdomen. Syre kan öka hastigheten för reabsorptionen av hydropneumothorax, med en fyrfaldig effekt påvisad i närvaro av en pneumothorax större än 30 % av lungfältet .
Skillnaden mellan hydropneumothorax och en enkel pleurautgjutning är nödvändig eftersom lämplig behandling av en hydropneumothorax ofta kräver specifik platsplacering av två bröstkorgslangar, den ena för att dränera vätskan och den andra för att avlägsna luften. En enkel pleurautgjutning kräver däremot ofta ett enda bröstkorgsrör.
Detta fall är en ovanlig presentation av hydropneumothorax. Få fall i den pediatriska populationen har rapporterats. Hydropneumothorax förekommer oftast hos nyfödda och ungdomar. Diagnosen misstänks med hjälp av röntgen och datortomografi är den metod som väljs. Ultraljud är inte den bästa metoden för att fastställa arten av en hydropneumothorax. Den initiala behandlingen i den pediatriska populationen bör omfatta bedömning av luftvägarna, hjärtövervakning och omedelbar stabilisering. Det är nödvändigt att sätta in ett bröstkorgsrör för att dränera vätskan och avlägsna luften. Diafragmabråck är en viktig diagnos som förekommer hos barn och måste uteslutas som en möjlig etiologi.
Abkortningar
| ED: | Avdelning för akutmottagningar |
| CT: | Computertomografi. |
Kompletterande intressen
Författarna deklarerar inga konkurrerande intressen.