Med all pompa och ståt under diamantjubileet har du kanske inte lagt märke till att den moderna dermatologins hörnsten, hydrokortison, också firar ett minnesvärt jubileum i år. Det är 60 år sedan den första publicerade rapporten om dess topiska effekt vid atopiskt eksem publicerades.1

Innan hydrokortisonkrämer och -salvor utvecklades var behandlingen av eksem otillfredsställande, där patienterna kliade sig tills huden blödde eller använde smutsiga tjärbaserade produkter som luktade illa, fläckade kläderna och gav otillräcklig symtomlindring.

”Hydrokortison var verkligen en revolutionerande behandling som gjorde stor skillnad för eksempatienter och som fortfarande är mycket användbar, särskilt på ansikts- och könshud. Men trots alla år av erfarenhet av topiska steroider är vissa patienter fortfarande underbehandlade på grund av rädsla för biverkningar, som vanligen baseras på fördomar snarare än förståelse för bevisen”, förklarar Anthony Bewley, konsulterande dermatolog vid Barts and The London NHS Trust.

Kristaller till krämer

Kristaller av faktor F, som hydrokortison kallades 1952, levererades ursprungligen av Merck till den ledande New York-dermatologen Marion Sulzberger och kollegan Victor Witten för den studie som skulle förändra behandlingen av eksem.1 Sulzberger och Witten framställde en salva med hydrokortison 25 mg, med lanolin 15 procent och flytande paraffin 10 procent och vit petrolatum qs som bas. Av 19 patienter med refraktära dermatoser som deltog i den första studien av topiskt hydrokortison hade sex patienter bevisad eller presumtiv atopisk dermatit och två hade möjlig sjukdom. Patienterna valdes för symmetriska platser för lesionerna, så att effekterna av faktor F kunde jämföras med effekterna av salbbasen.

Lätt större förbättringar sågs hos fem av sex av de bekräftade fallen av atopisk dermatit, och ett av de möjliga fallen förbättrades mycket. Förbättringar sågs efter en vecka och fortsatte under de fyra veckornas behandling. Hos en respondent sågs förbättring i lesioner bort från behandlingsstället.

Denna lovande effekt av topisk hydrokortison måste ha varit en stor lättnad för dermatologerna. Sulzberger och Witten hade tidigare visat de gynnsamma effekterna av oral kortisonacetat vid atopiskt eksem, men biverkningar, bland annat mående ansikte, viktökning, hypertrikos och hyperpigmentering, ledde till att forskarna rekommenderade att behandlingen skulle begränsas till de svårast drabbade patienterna och att lämplig övervakning skulle genomföras.2

Häromkring 1955 hade en serie studier visat att ungefär två tredjedelar av patienterna med atopiskt eksem reagerade på topikalt hydrokortison utan systemiska effekter.3 I en tidig brittisk studie av eksem och dermatit registrerades förbättring eller fullständig läkning hos 76 procent av 105 patienter som behandlades med 1 procents hydrokortisonsalva (2,5 procent i några få resistenta fall), jämfört med 17 procent av 23 kontroller3 . Forskarna rapporterade att responsen tycktes bero på hur lätt hydrokortisonet kunde absorberas och att eroderade och utsöndrande eksem och dermatit läkte snabbt, medan lichenifierade eksem uppvisade liten förbättring.

Hydrokortisonsalvan som användes i denna studie tillhandahölls av Upjohn (numera en del av Pfizer) och under åren efter Sulzbergers och Wittens pionjärarbete utvecklades och marknadsfördes ett stort antal formuleringar av hydrokortison i en rad olika styrkor i USA och Europa. Besläktade topiska kortikosteroider, särskilt triamcinolon och betametason, salufördes i början av 1960-talet och klobetason 1975. Inom kort klassificerades det växande utbudet av lokalt tillgängliga steroider enligt potens som, som dr Bewley förklarar, baseras på de vasokonstriktoriska effekterna av en steroid på huden, snarare än på molekylens inneboende ”styrka”.

”Vasokonstriktion används som mått på potens eftersom det är den mest omedelbara och reproducerbara effekten, men vi är fortfarande osäkra på sambandet mellan styrkan hos olika topiska steroider och deras immunmodulerande effekter. Det är uppenbart att de starkare steroiderna är effektivare, men de är också mer benägna att orsaka biverkningar”, säger han.
National Institute for Health and Clinical Excellence listar 30 preparat för behandling av atopiskt eksem, inklusive produkter med mild styrka, som hydrokortison (0.5 procent till 2,5 procent) och fluocinolonacetonid (0,0025 procent), måttligt potenta produkter som betametasonvalerat (0,025 procent) och klobetasonbutyrat (0,0025 procent), måttligt potenta produkter som betametasonvalerat (0,025 procent) och klobetasonbutyrat (0,0025 procent).05 procent), potenta medel, såsom betametasonvalerat (0,1 procent), flutikasonpropionat (0,05 procent) och mometasonfuroat (0,1 procent), och mycket potenta produkter, inklusive klobetasolpropionat (0,05 procent) och halcinonid (0,05 procent).1 procent).4

Övergången till OTC

Topiskt hydrokortison (0,5 procent) godkändes för OTC-användning i USA 1979 efter en omfattande diskussion om de potentiella skadorna av ett sådant beslut,5 och en liknande debatt följde i Storbritannien. Kritiker hävdade att tillfällig systemisk absorption av hydrokortison kunde leda till Cushings syndrom, särskilt hos unga människor, och att upprepad användning kunde leda till hudförtunning, striae, telangectasia (särskilt i ansiktet), perioral dermatit, rosacea och minskad motståndskraft mot bakterie- och svampinfektioner.6 Dessutom varnade de för att långvarig användning kan leda till tillvänjning, med återkommande inflammation och fjällning om behandlingen avbryts.

De som förespråkade en omklassificering av aktuellt hydrokortison hävdade att det saknades data som stödde en ökad risk för systemiska effekter, även om de erkände bevis för hudatrofi efter användning under flera månader eller år, och möjligen rosacea.7 De pekade på det faktum att knappt mer än en handfull biverkningar – inga allvarliga – rapporterades under de första åren efter det att hydrokortison gjordes tillgängligt som receptfri produkt i USA. Topiskt hydrokortison blev slutligen ett apoteksläkemedel för atopisk dermatit i Storbritannien 1987.

Steroidfobi

Oro över säkerheten hos topiska steroider – särskilt de mer potenta medel som förskrivs på dermatologiska kliniker – spreds från medicinska tidskrifter till konsumentpublikationer, och uttrycket ”steroidfobi” kom att användas allmänt.

Tre fjärdedelar av dermatologiska öppenvårdspatienter med atopiskt eksem som deltog i en undersökning som publicerades år 2000 sade att de var oroliga för att använda topiska steroider på sin egen eller sitt barns hud, och nästan en fjärdedel erkände att de inte följde behandlingen på grund av denna oro.8 En tredjedel av farhågorna gällde hudförtunning, och nästan en av tio patienter oroade sig för att systemisk absorption skulle leda till effekter på tillväxt och utveckling. Undersökningen visade att missuppfattningar om steroidstyrkan var vanliga, och en tredjedel av de patienter som använde hydrokortison trodde att det klassificerades som antingen starkt eller mycket starkt eller kände inte till styrkan.

”Det är förståeligt att människor är oroliga för risken för biverkningar med topikala steroider, för om man använder för mycket under för lång tid kan man få akne eller striae eller undertrycka hypotalamus-hypofys-binjureaxeln. Men när topiska steroider används på rätt sätt ser vi verkligen inte dessa effekter. Enligt min erfarenhet uppstår problem endast när patienterna får upprepade recept utan övervakning eller lånar krämer utan att inse att de är mer potenta än de krämer de fått utskrivna”, förklarar dr Bewley.

Rådgivning till patienter

Att varna patienterna för att applicera topiska steroider ”sparsamt” eller ”tunt” kan bidra till steroidfobi och underbehandling av eksem, och det har föreslagits att det är ett mer positivt budskap att ge patienterna råd om att ”applicera tillräckligt mycket för att täcka de drabbade områdena”.9 Bättre förståelse hos patienterna för ”fingertoppsenheter” och hur dessa relaterar till hudområden som ska behandlas rekommenderas också.9

”Det är rätt att skydda patienterna mot risker, men det är viktigt att topiska steroider används på lämpligt sätt. Vi säger inte att man ska ”smälla på det”, och vi vill undvika att patienterna använder det på opåverkad hud. Men genom att råda patienterna att täcka de drabbade områdena uppmuntras de att använda tillräckligt mycket för att uppnå en klinisk effekt”, säger dr Bewley.

Han drar slutsatsen att aktuellt hydrokortison kommer att fortsätta att behålla sin plats som en värdefull behandling av inflammatoriska hudåkommor, även om patienterna kan bli allergiska mot det och kräva att de byter till en annan steroid:
”En del människor tycker inte om att använda aktuellt hydrokortison eftersom de inte tror att det är naturligt. Men i själva verket är de mer naturliga än många alternativa behandlingar eftersom steroider förekommer naturligt i kroppen. Det är rätt att människor kan välja vad de vill använda på sin hud, så länge besluten baseras på god kunskap om riskerna och fördelarna med alla alternativ”.

1 Sulzberger MB, Witten VH. Effekten av topiskt applicerad förening F vid utvalda dermatoser. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Kortisonacetat administrerat oralt i dermatologisk terapi. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrokortisonbehandling vid eksem. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopisk dermatit. TA 81, augusti 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Topisk hydrokortison från receptbelagd till receptfri försäljning. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobi för topiska kortikosteroider hos patienter med atopiskt eksem. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Expertkonsensus: Det är dags att ändra det sätt på vilket vi rekommenderar våra patienter att använda topiska kortikosteroider. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.