Sammanfattning och introduktion

Abstract

Hepatopulmonalt syndrom (HPS) är en viktig orsak till dyspné och hypoxi i samband med leversjukdom och förekommer hos 10-30 % av patienterna med skrumplever. Det beror på vasodilatation och angiogenes i den pulmonella kärlbädden, vilket leder till missmatchning mellan ventilation och perfusion, diffusionsbegränsning av syreutbytet och arteriovenös shunt. Det finns bevis, främst från djurstudier, för att vasodilatationen medieras av ett antal endogena vasoaktiva molekyler, inklusive endotelin-1 och kväveoxid (NO). Vid experimentell HPS stimulerar leverskada frisättningen av endotelin-1 och resulterar i ökat uttryck av ETB-receptorer på pulmonella endotelceller, vilket leder till uppreglering av endotelial NO-syntas (eNOS) och därefter ökad produktion av NO, vilket orsakar vasodilatation. Dessutom främjar ökad fagocytos av bakteriellt endotoxin i lungan inte bara stimulering av inducerbart NO-syntas, vilket ökar NO-produktionen, utan bidrar också till intrapulmonell ackumulering av monocyter, vilket kan stimulera angiogenes via vascular endothelial growth factor pathway. Trots dessa insikter i patogenesen för experimentell HPS finns det ingen etablerad medicinsk behandling, och levertransplantation förblir den viktigaste behandlingen för symptomatisk HPS, även om utvalda patienter kan dra nytta av andra kirurgiska eller radiologiska ingrepp. I denna översikt fokuserar vi på de senaste framstegen i vår förståelse av HPS patofysiologi och diskuterar aktuella tillvägagångssätt för utredning och behandling av detta tillstånd.

Introduktion

Två spännande och ofullständigt förstådda störningar i lungkärlsystemet kan orsaka pulmonell dysfunktion hos cirrotiska patienter. Den vanligare är hepatopulmonalt syndrom (HPS), där den primära patologiska processen är onormal pulmonell vasodilatation. Detta tillstånd utgör en manifestation av generaliserad cirkulatorisk dysfunktion vid portal hypertension, som kännetecknas av vaskulär dilatation och utveckling av en hyperdynamisk cirkulation. Den andra, men betydligt mindre vanliga, pulmonella kärlstörningen i samband med cirros är portopulmonell hypertension. Här är den pulmonella cirkulationsavvikelsen vasokonstriktion och det förekommer fibro-oblitering av kärlbädden, vilket är motsatsen till de förändringar som sker vid HPS. I sällsynta fall kan patienterna ha drag av båda sjukdomarna.

HPS definieras som förekomsten av triaden av en arteriell syresättningsdefekt, intrapulmonell vasodilatation och förekomst av leversjukdom. Den diagnostiseras vanligen hos patienter med cirros, men varken cirros eller portal hypertension är en förutsättning för diagnosen, eftersom den har rapporterats vid kronisk icke-cirrhotisk hepatit, icke-cirrhotisk portal hypertension, Budd-Chiari-syndromet och till och med vid akuta leversjukdomar, såsom fulminant hepatit A och ischemisk hepatit. Uppskattningar av prevalensen av HPS är komplicerade på grund av att man tidigare inte kunnat enas om de diagnostiska kriterierna. I synnerhet varierar den grad av gasutbytesavvikelse som krävs för att ställa diagnosen, så att till och med inom samma grupp av cirrotiska patienter i en studie varierade den uppenbara prevalensen från 19 % till 32 %. De flesta studier har utförts på patienter med avancerad leversjukdom som genomgår bedömning inför levertransplantation, där prevalensen varierar mellan 16 % och 33 %. Begränsade uppgifter tyder på att det finns en något lägre prevalens på 10-17 % i den totala cirrhotiska populationen.

Därmed utgör HPS en relativt vanlig och viktig orsak till lungsjukdom hos patienter med cirros. Denna översikt kommer att fokusera på de senaste framstegen i vår förståelse av HPS patofysiologi och diskutera lämplig utredning, prognos och behandling av patienter med HPS.