Abstract

Hemithyroidektomi, eller unilateral sköldkörtellobektomi, avser avlägsnande av halva sköldkörteln. Ingreppet utförs vanligtvis vid misstänkta sköldkörtelknutor eller små differentierade sköldkörtelcancrar baserade på biopsi via finnålsaspiration (FNA) och ibland vid symtomatiska godartade sköldkörtelknutor. Vid de flesta institutioner kan operationen genomföras säkert i öppen vård och patienten kan skrivas ut från sjukhuset samma dag. Den utförs vanligen via ett transcervikalt halsbandssnitt, men endoskopiska och transorala vägar har beskrivits. Ingreppet omfattar mobilisering av sköldkörtelloben, ligering av sköldkörtelkärl, bevarande av bisköldkörtlarna, skydd av den återkommande larynxnerven och dissektion bort från luftstrupen. Hos den här patienten upptäcktes en sköldkörtelknöl som vid biopsi via FNA visade sig ha obestämda egenskaper. En hemithyroideektomi utfördes sedan i diagnostiskt syfte.

Fallöversikt

Bakgrund

Sköldkörtelknutor är ett vanligt kliniskt fynd; nästan 20-70 % av de individer som genomgår ultraljud i livmoderhalsen kan ha sköldkörtelknutor.1,2 Även om majoriteten av dessa knölar är godartade kan 7-15 % av patienterna ha en sköldkörtelcancer3,4 varav mer än 90 % är differentierade (papillär eller follikulär cancer).5 Baserat på ultraljudskaraktäristika kan sköldkörtelknölar klassificeras som godartade, lågt misstänkta, intermediärt misstänkta eller högt misstänkta för malignitet.6 Kliniker använder ultraljudsegenskaperna hos knölen samt laboratorieundersökningar av sköldkörtelfunktionen för att avgöra om en knöl ska biopsieras med finnålsaspiration (FNA). När en radiologiskt misstänkt nodul biopsieras kategoriserar en cytopatolog cellerna enligt Bethesda-klassificeringssystemet, vilket ger endokrinologer och endokrinkirurger en uppskattning av risken för malignitet.7,8 Denna information kan sedan användas för att avgöra vilka patienter som kräver en hemithyroideektomi eller kan dra nytta av molekylär profilering.9

Fokuserad anamnes på patienten

Patienten är en 51-årig man som av en tillfällighet upptäcktes ha en höger sköldkörtelknöl på en datortomografi av bröstkorgen som togs fram efter en motorfordonsolycka. Han hade inga symtom eller tecken på hyper- eller hypotyreos. Han kom sedan till sin primärvårdsläkare som utförde en fysisk undersökning, beställde sköldkörtelfunktionslaboratorier, bildbehandling och slutligen en FNA-biopsi. Laboratorieundersökningarna var normala. Ultraljudet visade en 2,3 cm stor knöl i höger sköldkörtellob med mycket misstänkta egenskaper. Biopsin bedömdes vara förenlig med ”atypi av obestämd betydelse” eller AUS. Patienten hade också en familjehistoria av sköldkörtelcancer; både hans syster och farfars farfar behandlades för papillärt sköldkörtelcancer. Med tanke på hans familjehistoria, ultraljuds- och biopsifynd rekommenderades en diagnostisk hemithyroidektomi.

Fysisk undersökning

Utvärdering av sköldkörtelknutor börjar med en fysisk undersökning med fokus på sköldkörteln samt intilliggande cervikala lymfkörtlar.6 Sköldkörteln bör bedömas med avseende på ytterligare knutor. Ytterligare knölar kan i slutändan påverka den operation som utförs. Knölens textur och dess rörlighet bör utvärderas. Fasta, fasta knölar kan tyda på en mer aggressiv patologi. Eventuell lymfadenopati eller ärr från tidigare halsoperationer bör noteras. Lymfadenopati kan tyda på metastatisk spridning av en cancer. Avvikelser i patientens röst som noterats av patienten, familjemedlemmar eller läkare bör bedömas ytterligare och kan kräva laryngoskopi för att utesluta att den återkommande larynxnerven är påverkad. Patientens kroppshållning, halsbredd, halslängd, naturliga hudveck och storlek på sköldkörteln/knölen hjälper kirurgen att avgöra var snittet ska placeras.

För den här patienten fanns det en oavsiktligt upptäckt 2,3 cm stor knöl i den högra sköldkörtelloben. Han var en mager herre och därför var knölen palpabel vid fysisk undersökning. Den var rörlig och gummiaktig. Det fanns inga andra palperbara knölar i sköldkörteln. Det fanns inga tecken på cervikal lymfadenopati, inga röstförändringar och inga tidigare kirurgiska ärr. Patientens BMI var 23 och han hade en lämplig längd och bredd på halsen. Alla vanliga landmärken, inklusive gränserna för sternokleidomastoidmusklerna, sköldkörtel- och cricoidkartilerna och suprasternal notch, var lätt urskiljbara och palpabla.

Bildgivning

Ultraljud av sköldkörteln är den bildgivande modalitet som är det bästa valet för patienter med en misstänkt sköldkörtelknöl eller ett röntgenfynd som tyder på en sköldkörtelknöl som setts av en tillfällighet vid annan bildgivning (datortomografi etc.).6 Ultraljudet kan hjälpa till att karaktärisera knölens storlek samt få fram viktiga uppgifter om knölens egenskaper. Dessa egenskaper omfattar sammansättning, ekogenicitet, marginaler, förekomst av förkalkningar och form. Sammantaget kan denna information sedan användas för att riskstratifiera en nodul och avgöra om FNA är indicerat. I allmänhet ökar fynd av hypoekogenicitet, oregelbundenhet, knölar som är högre än breda och förekomst av mikrokalkningar inom knölen risken för en eventuell malignitet.6 Andra avbildningsmodaliteter som CT-scanning eller MRT av halsen är vanligtvis reserverade för patienter med mer avancerad sjukdom, t.ex. aggressiva karcinom med lokal eller omfattande nodal utbredning.6

För den här patienten visade ultraljudet en heterogen knöl som mätte 2,3 cm i största dimension med mikrokalkningar som visas i figurerna 1 och 2.

Figur 1. Tvärsnittsbild av knöl i höger sköldkörtellob; vita pilar anger mikrokalcifikationer.

Figur 2. Sagittal vy av knölen.

Naturhistoria

Naturhistorien för cytologiskt godartade knölar är inte helt klarlagd; tillgängliga data tyder dock på att majoriteten av knölarna ökar i storlek under de efterföljande 3-5 åren efter den första upptäckten.10,11 I slutändan kan detta kräva kirurgi på grund av symtom eller upprepad biopsi. Det verkar dock inte som om tillväxten av en nodul korrelerar med en ökad risk för malignitet.10-12

Naturhistorien för obehandlad, biopsibevisad differentierad sköldkörtelcancer är svårare att förstå, med tanke på att de flesta av dessa patienter genomgår kirurgi. Det har dock på senare tid funnits ett intresse för observation av små papillära sköldkörtelcancrar som är mindre än 1 cm stora, så länge det inte finns några riskfaktorer för mer avancerad eller aggressiv sjukdom. Med begränsade data verkar det som om dessa små papillära karcinom inte utvecklas dramatiskt med tiden och att många av dem kan observeras utan behandling.13

Möjligheter till behandling

Behandlingsalternativ för sköldkörtelknutor beror på röntgenfynd, biopsiresultat, undersökningar av sköldkörtelfunktionen och lokala symtom. Om en knöl verkar godartad på ultraljud, inte orsakar symtom och inte orsakar hypertyreoidism kan den observeras. Godartade knölar som är förenliga med ett toxiskt adenom eller en toxisk multinodulär struma kan behandlas med kirurgi, radiojodbehandling eller thionamider. Sonografiskt misstänkta knölar bör biopsieras. Om biopsiresultatet är godartat kan man fortsätta med observation. En upprepad biopsi kan vara indicerad om den första FNA-analysen inte är diagnostisk. För patienter med obestämda eller misstänkta biopsiresultat kan ytterligare riskstratifiering erhållas med molekylära profileringstester, eller så kan patienterna överväga att genomgå en diagnostisk hemithyroideektomi.6 Observation är också ett alternativ, beroende på patientens riskfaktorer. För dem med obestämda/misstänkta biopsiresultat och flera knölar i de bilaterala sköldkörtelloberna eller med underliggande hypotyreoidism kan en total tyreoidektomi övervägas som initial behandling.

Rational för behandling

Den här patienten har flera anledningar till att gå vidare med kirurgi, och specifikt en diagnostisk hemithyroideektomi. För det första hade knölen misstänkta egenskaper baserat på ultraljud. För det andra var biopsiresultaten obestämda. För det tredje har han en familjehistoria av sköldkörtelcancer, vilket ökar hans totala risk. Han kunde ha övervägt en molekylär profilering av knölen för att ytterligare riskstratifiera skadan om han verkligen ville undvika kirurgi. Men med tanke på att han i övrigt är frisk och frisk är ett lågriskförfarande som hemithyroidektomi en mycket rimlig och definitiv väg att gå jämfört med molekylär profilering.

Diskussion

Historien om sköldkörtelkirurgi går tillbaka till 1800-talet då Theodor Billroth började utföra operationen i Schweiz. Vid den tiden var resultaten dåliga och därför försökte flera av hans kirurgiska assistenter och praktikanter att förbättra dem. Mest framgångsrik var Theodor Kocher, som först beskrev unilateral lobectomy i ett försök att minimera postoperativ hypotyreos.14

Sedan dess har tyreoidektomi blivit en mycket säker operation med mycket låga komplikationsfrekvenser. På många centra genomförs en hemithyroideektomi i öppenvården. Patienterna skrivs vanligtvis ut hem inom några timmar efter operationen.

Historiskt sett behandlades sköldkörtelcancer aggressivt och de flesta patienter genomgick total tyreoidektomi. Aktuell litteratur tyder på att det finns liten eller ingen skillnad i överlevnad bland utvalda patienter med små cancerformer med låg risk som genomgår hemithyroidektomi jämfört med total tyreoidektomi.6,15 Således ges fler patienter möjlighet till hemithyroidektomi, särskilt vid en obestämd eller misstänkt nodul baserad på biopsi. Dessutom bedrivs en betydande mängd forskning om den genetiska och molekylära grunden för sköldkörtelcancer, vilket kan leda till att det skapas genetiska mål för behandling. Sammantaget kan dessa resultat leda till ett behov av mindre aggressiv sköldkörtelkirurgi i framtiden. I slutändan är beslutet om operationens omfattning en diskussion mellan kirurgen, endokrinologerna och patienten.

För den här patienten avslöjade den slutliga patologin ett papillärt sköldkörtelcancer som mätte 2,1 cm i största dimension. Det fanns inga andra egenskaper som tydde på aggressiv sjukdom, men patienten övervägde noggrant riskerna och fördelarna med observation av den kontralaterala loben jämfört med fullständig tyreoidektomi. Med tanke på hans familjehistoria valde han slutligen att gå vidare med fullständig tyreoidektomi, som utfördes utan komplikationer. Han mår nu bra med pågående övervakning.

Utrustning

Nerveana nervlokaliserare, Neurovision Medical Products

Oppgifter

Författarna har inga uppgifter att rapportera.

Samtyckesförklaring

Patienten som avses i denna videoartikel har gett sitt informerade samtycke till att bli filmad och är medveten om att information och bilder kommer att publiceras på nätet.

Citat