Hårdhet eller förändring i rösten: Vad är laryngit?

av professor David Howard

Ordet heshet används vanligtvis för att beskriva en förändring i vår röst. Förändringen kan vara mycket olika från en patient till en annan. Rösten kan ha förändrats i sin volym (ljudstyrka) och blivit svagare. Den kan ha förändrats i kvalitet och blivit högre eller lägre (tonhöjd). Den kan ha blivit mer ansträngd och kräva mer ansträngning för att tala, och den kan ha ändrat karaktär. Patienterna använder olika beskrivningar för att beskriva dessa förändringar i rösten som kan ha blivit mer ”grov”, ”raspig”, ”knarrig”, ”pipig”, ”andfådd” osv.

Vad orsakar heshet?

Det finns många orsaker till heshet, men de flesta av dem är inga allvarliga problem och blir snabbt bättre med några enkla råd. Höravvikelse beror på att något förändrar stämbanden (ofta kallade stämband) i vårt struphuvud (struphuvudet) så att de inte fungerar som de ska. Struphuvudet ligger i vår hals högst upp i luftröret (trachea) från våra lungor.

Normalt sett när vi pratar eller sjunger samlas våra stämband och vibrerar när vi andas ut. Vibrationerna i stämbanden ger upphov till ljud som vi omvandlar till tal med hjälp av resten av halsen, tungan, tänderna och läpparna (som tillsammans kallas stämbanden). Även om heshet som orsakas av problem med stämbanden är vanligt, kan förändringar i andra strukturer, t.ex. tungan, också förändra vår röst. Om vi har allvarliga problem med vår andning kan detta påverka rösten eftersom vi behöver normal utandning (utandning från lungorna) för att driva vibrationerna i stämbanden för att producera ljud.

Barn

Röstförändringar är naturliga hos barn när de blir äldre, särskilt hos pojkar under puberteten (vanligtvis mellan 10 och 15 år) då deras struphuvud och dess stämband ökar i storlek.

Äldre

I vår äldre ålder, bortom 70 år och mer, kan vår tal- och sångröst naturligt förändras och försvagas, men detta sker gradvis. En plötslig förändring kräver i de flesta fall ett läkarbesök.

Förändringar: Vad är laryngit?

Och även om det finns många orsaker till heshet är den vanligaste en enkel virusinfektion i vår näsa, vår hals, vårt struphuvud och vårt luftrör (alla dessa områden kallas tillsammans för de övre luftvägarna). De vanligaste virusen är de som orsakar det vi kallar ”förkylning”. Det finns många typer av dessa förkylningsvirus och även andra (som influensa och påssjuka) som alla kan infektera våra övre luftvägar. När de orsakar svullnad av stämbanden i struphuvudet förändras vår röst och detta är laryngit.

Överanvändning av rösten, skrikande eller upprepad rösning av halsen kan orsaka svullnad av stämbanden och ge upphov till heshet. Denna svullnad är vanligare hos personer som också röker och dricker. Svullnaden kan bli lokaliserad till vissa områden av stämbanden i struphuvudet och ge upphov till antingen knölar, polyper eller Reinkes ödem. Dessa svullnader kan orsaka långvarig och allvarligare heshet som kräver remiss till sjukhus och bedömning och behandling av logopeder och laryngologer.

Reflux av syra från magsäcken, ofta kallad gastro-ösofageal eller laryngo-faryngeal reflux, anses vara en viktig faktor som orsakar irritation av stämbanden och struphuvudet, vilket ger upphov till heshet (särskilt hos överviktiga patienter som är mer benägna till reflux).

Benigna tumörer (utväxter) och allvarligare maligna tumörer (cancer) orsakar vanligtvis en progressiv försämring av rösten. Cancer i larynx (struphuvudet) förekommer nästan uteslutande hos rökare och måste behandlas så tidigt som möjligt. Tidig behandling ger utmärkta resultat. Försenad behandling är mycket svårare och mindre framgångsrik. Det är ännu en stor och livshotande cancer som nästan (mer än 95 %) kan undvikas genom att helt enkelt inte röka, eller genom att sluta röka så snart som möjligt (före 30 års ålder). Alla som har problem med heshet som varar längre än tre veckor MÅSTE uppsöka sin familjeläkare. Detta är absolut nödvändigt för alla rökare.

Det finns andra sällsynta orsaker till heshet, t.ex. förlamning av de viktiga nerver som försörjer struphuvudet från hjärnan. Dessa kräver utredning på sjukhus och kan innebära att man måste träffa en annan specialist än en ÖNH-specialist, t.ex. en neurolog. Höravvikelse kan vara en del av en neurologisk sjukdom som Parkinsons sjukdom, motorneuronsjukdom eller stroke.

Direkt skada på halsen och struphuvudet – som ibland kan inträffa vid allvarliga trafikolyckor eller industriolyckor – kan ge upphov till heshet och permanenta röstförändringar.

Den medicinska termen dysfoni betyder en förändring av rösten, inklusive heshet, och den liknande termen afoni betyder fullständig förlust av rösten (vanligtvis minskning till en liten viskning).

Hur förstås och utvärderas heshet av läkaren?

Din familjeläkare (GP) kommer att lyssna på berättelsen om din heshet och andra symtom som du har, och kommer ofta att känna till din familje- och medicinska historia. Läkaren kan ställa ett antal frågor till dig och undersöka ditt huvud och din hals och andra områden, till exempel bröstet, om det verkar relevant. Det är dock viktigt att komma ihåg att de flesta fall av heshet beror på virusinfektioner (som INTE kräver antibiotika) eller överanvändning av rösten . Problemet kommer att bli bättre under några dagar och din läkare kan råda dig att:

• vila din röst och använda den försiktigt och sparsamt
• dricka mycket vätska, särskilt vatten, och undvika alkohol, te och kaffe
• sluta röka (helst för alltid!
• inta enkla smärtstillande medel regelbundet vid behov (paracetamol eller löslig aspirin), och/eller
• påbörja eller öka medicineringen mot syra om man tror att sura uppstötningar är en faktor i ditt fall.

Varför skulle en läkare hänvisa mig till en ÖNH/laryngolog?

De flesta patienter med heshet har INTE någon skada eller sjukdom i struphuvudet, utan har istället problem med hur de använder och ofta missbrukar sin röst. De belastar ofta rösten på något sätt och kan dessutom utsätta sitt struphuvud för effekterna av cigaretter, alkohol och/eller koffein.

Din familjeläkare kan vara bekymrad över din historia, hur länge dina symtom har pågått och möjliga orsaker till din heshet som inte passar in på en enkel orsak som snabbt blir bättre. Läkaren kommer att hänvisa dig till sjukhuset så att du kan få en mer detaljerad bedömning och eventuella särskilda undersökningar och tester som krävs. Din läkare kommer att vara mer benägen att göra detta om du är rökare, om du dricker överdrivet mycket eller om du är beroende av din röst i ditt arbete (t.ex. om du är lärare, skådespelare, sångare, försäljare eller har ett liknande arbete).

Viktiga faktorer för att bli remitterad till sjukhus är:

• Om du inte har haft en virusinfektion (t.ex.
• om du röker eller dricker
• om hesheten varar i mer än tre veckor
• om du har svårigheter eller smärta vid sväljning, har knölar i halsen, har svårt att andas eller hostar upp blod.

Vad händer om jag behöver åka till sjukhuset för att träffa en specialist?

I regel kommer du att hänvisas till en ÖNH-klinik där en ÖNH-kirurg som kan vara specialiserad på halsproblem (en laryngolog) kommer att bedöma dig. På många ÖNH-avdelningar i Storbritannien arbetar laryngologen numera tillsammans med en logoped och de kommer att träffa dig tillsammans på en specialiserad röstklinik . Här har de all den expertis och utrustning som krävs för att undersöka din hals och larynx (struphuvudet) och ställer vanligtvis en korrekt diagnos redan vid det första besöket. De kan också i de flesta fall omedelbart avgöra vilken behandling som är bäst för ditt problem.

Om ditt sjukhus inte har en specialiserad röstklinik kan ÖNH-kirurgen träffa dig och ställa en diagnos innan han eller hon skickar dig antingen till ett specialistcenter eller till en logopedavdelning, om det är den behandling du behöver.

Vad kräver undersökningen av mitt struphuvud (struphuvudet)?

Med dig bekvämt sittande kommer kirurgen eller logopeden att föra ett litet smalt, mycket flexibelt teleskop (fiberoptiskt endoskop) genom din näsa och in i bakre delen av din hals. Detta ger oss den mest detaljerade bilden av din hals och ditt struphuvud med dess stämband. För nästan alla patienter ställs en omedelbar och exakt diagnos. Denna undersökning gör det också möjligt för logopeden och kirurgen att be dig prata/sjunga/svälja så att de kan se hur ditt struphuvud fungerar. Undersökningen på kliniken minimerar behovet av att läggas in på sjukhus (vilket var nödvändigt tidigare) och de flesta behöver bara en liten mängd lokalbedövning i näsan. Undersökningen är INTE smärtsam och till och med barn och de mest nervösa vuxna är inte oroliga under undersökningen.

När en diagnos har ställts, vilka behandlingar används vid heshet?

Avhängigt av orsaken till din heshet eller röstförändring kan följande behandlingar vara nödvändiga och dessa kommer att förklaras för dig av dina specialister. Majoriteten av de patienter som besöker en röstklinik behöver behandling av en talterapeut, och kirurgi krävs endast ibland och genomförs ofta efter eller i kombination med talterapi.

Talterapi

Talterapeuter i Storbritannien har en detaljerad universitets- och vetenskaplig utbildning i alla de komplexa aspekterna av den mänskliga rösten. Terapin syftar till att återställa den bästa möjliga rösten för patienten. Detta börjar med att utbilda patienten i hur man tar hand om sin röst (rösthygien) och hjälpa patienten att förstå de livsstilsfaktorer och eventuella påfrestningar som har lett till hesheten. Att minska eller ta bort dessa faktorer är ofta avgörande för att återställa en bra röst och terapeuten kan kontinuerligt övervaka och mäta patientens framsteg, samtidigt som han/hon ger terapi.

Röstterapi kan innefatta ytterligare råd om hållning och kroppsposition samt andningsövningar. Röstövningar kan ges som är specifika för varje patient, beroende på problemet. Ibland används direkt massage av nackmusklerna runt struphuvudet (manuell terapi) för att avlasta överdriven spänning i detta område.

För att denna terapi ska bli framgångsrik krävs det att patienten förstår och samarbetar, särskilt för de patienter som har haft problem i många månader eller år och där faktorer som rökning eller alkoholmissbruk är påtagliga.

Mikrolaryngoskopi (undersökning och operationer av struphuvudet)

Om undersökningen vid ÖNH- eller röstkliniken visar en svullnad eller tumör i struphuvudet, vanligen på ett eller båda stämbanden, kan det krävas en undersökning och operation under allmänbedövning. Detta kallas mikrolaryngoskopi. Denna undersökning och eventuell operation genomförs bäst när patienten har bedömts och fått råd om vad han eller hon ska göra både före och efter operationen, inklusive den omedelbara tiden efter operationen och på lång sikt.

Mikrolaryngoskopi görs medan patienten sover bekvämt under fullständig allmänbedövning. (Detta förklaras för patienten när han eller hon tas in på sjukhuset.) Medan den allmänna bedövningen administreras för laryngologen speciella teleskop och laryngoskop genom munnen och ner i patientens hals in i struphuvudet. Användningen av dessa finjusterade instrument möjliggör en tydlig bild av struphuvudet. Denna bild kan förstoras avsevärt genom att ytterligare använda ett speciellt operationsmikroskop, vilket är anledningen till namnet: mikrolaryngoskopi. Detta förfarande gör det också möjligt för laryngologen att noggrant bedöma eventuella svullnader och sjukdomar och i många fall helt avlägsna dessa med ytterligare specialiserade instrument eller med hjälp av en laser. Följande är några av de svullnader och sjukdomar som kräver kan kräva mikrolaryngoskopi:

• Vokalknutor. Dessa vanliga och relativt enkla svullnader i stämbanden diagnostiseras vanligen vid undersökningen på polikliniken. De behöver vanligtvis INTE opereras. De blir bättre och försvinner om patienten följer logopedens instruktioner och råd. Patienten bör gå vidare till operation på terapeutens inrådan om konservativa åtgärder inte har löst knölarna, eller om det råder tvivel om huruvida de är rätt diagnos.
• Vokalpolyper: När en polyp väl har bildats på ett stämband är det sällsynt att den löser sig själv, även om patienten följer logopedens råd. Av denna anledning måste polyperna avlägsnas av laryngologen under mikrolaryngoskopin. En polyp, liksom all annan vävnad som avlägsnas vid mikrolaryngoskopi, skickas till sjukhusets histopatologiska laboratorium så att den kan undersökas noggrant av en specialiserad patolog för att man ska kunna vara säker på att diagnosen är korrekt.
• Godartade cystor, papillom och tumörer: Cystor och godartade tumörer är båda sällsynta (det finns olika typer som förekommer hos både barn och vuxna) men behöver vanligtvis avlägsnas för patologisk undersökning och för att behandla hesheten framgångsrikt.
• Malign tumör (cancer) i struphuvudet: Vid mikrolaryngoskopi kan laryngologen ta en liten del av en eventuell cancer för att skicka den till histopatologilaboratoriet för exakt diagnos, detta kallas biopsi. Om cancern är tillräckligt liten (vanligen för att patienten gick tidigt till sin läkare när han/hon blev hes) kan det vara möjligt att ta bort hela cancern vid detta ingrepp.

Olyckligtvis kan det, om cancern är större, krävas behandling med strålbehandling (ofta 4-6 veckors behandling) eller en öppen operation genom huden på halsen för att ta bort en del (partiell laryngektomi) eller hela (total laryngektomi) av struphuvudet. Det kan inte nog betonas att patienter med heshet i mer än tre veckor måste uppsöka sin läkare snarast.

Sammanfattning: Hur kan jag förebygga heshet?

• Använd inte rösten för länge eller för högt. Skrik och ropa inte, särskilt inte mot bakgrundsbrus
• Använd en mikrofon när det är möjligt om du behöver projicera din röst så att många människor kan höra dig, särskilt om du använder rösten professionellt, t.ex. som lärare, föreläsare, sångare, skådespelare eller i ett liknande yrke
• Sök professionell röstträning
• Fortsätt inte att anstränga rösten när den är hes eller skadad
• Om du röker – Sluta!!
• Underhåll dig från saker som dehydrerar dig, t.ex. koffein (överdrivna mängder te/kaffe) eller alkohol. Drick mycket vatten (särskilt om du använder rösten under långa perioder, till exempel som lärare, sångare, skådespelare eller försäljare)
• Undvik passiv rökning
• Fukta ditt hem i ett torrt klimat