Hälsa definierades 1948 av WHO som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte bara frånvaro av sjukdom”. Hälsa kan betraktas i termer av en persons kroppsstruktur och funktion och närvaron eller frånvaron av sjukdom eller tecken (hälsostatus); deras symtom och vad de kan och inte kan göra, dvs. i vilken utsträckning tillståndet påverkar personens normala liv (livskvalitet).

Hälsovård är förebyggande, behandling och hantering av sjukdomar och bevarande av hälsa genom de tjänster som erbjuds av organisationer och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. Den omfattar alla varor och tjänster som syftar till att främja hälsa, inklusive ”förebyggande, botande och palliativa insatser, oavsett om de riktas till individer eller populationer”.

A) Mätningar av hälsostatus

Hälsostatus kan mätas med hjälp av patologiska och kliniska mått och observeras vanligen av kliniker eller mäts med hjälp av instrument.

Typer av sjukdomsmätning inkluderar:

• Tillstånd – blodtryck, temperatur, röntgen, tumörstorlek
• Symtom – sjukdomsspecifika checklistor
• Ko-morbiditet – Charlson-index, ICED-index för samexisterande sjukdom (tittar på både sjukdomens allvarlighetsgrad och funktionell allvarlighetsgrad), negativa händelser – smärta, blödning, återinläggning, komplikationer (e.

Det är alltid bäst att använda ett befintligt mått som har prövats och testats i stället för att uppfinna ett nytt. Använd ett befintligt standardiserat mått med bevisad tillförlitlighet, validitet och responsivitet. Kriterier som bör tillämpas när man utvärderar åtgärder är bl.a. följande:

Psykometriska kriterier

• Acceptans – det bör finnas ett intervall över ett mått utan golv- eller takbias
• Trovärdighet – test och omtest (testning och omtestning skulle ge samma poäng), interbedömaren (två personer som bedömer en person var för sig skulle ge samma poäng – mätt med Kappa-statistiken*), intern konsistens (Cronbachs alfa – när en serie frågor används för att mäta något, t.ex.t.ex. Oxford Hip Score, är värdena för svaren ofta på en skala och adderas för att ge ett enda totalt numeriskt värde. Skalor måste ha intern konsistens, dvs. att alla frågor ska mäta samma sak. Cronbachs alfa är en koefficient för att bedöma den interna konsistensen hos en skala. )
• Validitet – känslighet (identifiera dem med sjukdom korrekt) och specificitet (identifiera dem utan sjukdom korrekt)
• Responsivitet – graden i vilken ett mått kan upptäcka förändringar som är kliniskt meningsfulla.

** Kappa-statistiken mäter reliabiliteten mellan olika grader. Kappa = (% observerad överensstämmelse mellan observatörer – % överensstämmelse som förväntas enbart av slumpen) / (100 % – % överensstämmelse som förväntas enbart av slumpen).

Praktiska kriterier

Om åtgärden är avsedd för rutinmässig användning som en del av klinisk praxis:

• Måttet bör vara lämpligt/relevant
• Måttet bör vara kortfattat och enkelt att administrera
• Möjligt för rutinmässig användning.

Om det inte är möjligt att använda ett befintligt mått är det näst bästa att anpassa ett befintligt mått, men det måste omvärderas med avseende på tillförlitlighet, validitet och responsivitet under de nya omständigheterna. I annat fall måste ett nytt mått utvecklas och utvärderas med avseende på tillförlitlighet, validitet och lyhördhet.

Faktorer som kan förbättra ett tests tillförlitlighet är bland annat:

• Utbildning av observatörer
• Tydliga definitioner av terminologi, kriterier och protokoll
• Regelbunden observation och genomgång av tekniker
• Upptäckt av orsaker till avvikelser och åtgärder för att komma till rätta med dem.

Metoder som kan öka validiteten är bland annat:

• Strukturerade och standardiserade förfaranden för insamling av klinisk information
• Standardiserade protokoll för poängsättning och tolkning
• Användning av välkonstruerade instrument (dvs. med dokumenterad tillförlitlighet och validitet)
• Få lämpliga rapporter om information.

Samband mellan validitet och tillförlitlighet

Vad som kan vara giltigt för en grupp eller en population kan inte vara det för en individ i en klinisk miljö. När testets tillförlitlighet eller repeterbarhet är dålig kan testets validitet för en viss individ också vara dålig.

B) Mätningar av livskvalitet

Livskvalitet är ett mått på skillnaden mellan individens förhoppningar och förväntningar och individens nuvarande erfarenhet. Hälsorelaterad livskvalitet handlar i första hand om de faktorer som faller inom hälso- och sjukvårdens och hälso- och sjukvårdssystemens inflytelsesfärer.

• Hälsorelaterad livskvalitet kan mätas genom att patienten tillfrågas direkt eller med hjälp av olika instrument.
• Mått på hälsorelaterad livskvalitet kan vara applicerbara på olika typer av sjukdomar, medicinska behandlingar och demografiska/kulturella grupper, eller så kan de endast gälla specifika sjukdomar, insatser eller befolkningsgrupper. Befolknings- eller sjukdomsspecifika är visserligen mycket relevanta för den population eller de personer som har sjukdomen i fråga, men gör jämförelser med den allmänna befolkningen (som inte har hälsoproblemet) svåra. Om en sådan jämförelse är viktig kan ett generiskt verktyg vara mer användbart. Generiska och specifika verktyg kan användas tillsammans.
• HRQoL-mått är användbara eftersom de kan fastställa vilka problem som påverkar patienterna, de kan upptäcka pågående problem som annars skulle kunna missas och de kan vara en förutsägelse för behandlingsframgång.
• HRQoL-mått kan kombineras med mått på tid i ett visst hälsotillstånd för att skapa kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years, QALYs) – se avsnittet om hälsoekonomi för mer information.

Generiska verktyg för att mäta HRQoL är bland annat:

• Short form (SF)-36
• WHOQOL
• EuroQoL (EQ5D)
• Nottingham health profile (NHP)
• Sickness Impact Profile (SIP)

S SF-36 är ett verktyg som används i stor utsträckning och som består av ett självadministrerat frågeformulär med 36 punkter. Det genererar en poäng för 8 hälsodimensioner plus 2 sammanfattande poäng och är för närvarande accepterat som ett guldstandardmått. Det finns på flera språk och har spridits och antagits över hela världen.

Sjukdomsspecifika verktyg inkluderar:

• Fråågeformulär om livskvalitet vid astma – består av 32 frågor som ger poäng i fyra dimensioner avseende aktivitetsbegränsningar, symtom, känslomässig funktion och miljöexponering
• Obligatoriska PROMS från och med april 2009 – PROMS-mått för höft- och knäledsplastik och åderbråck (se ”Lämplighet och tillräcklighet av tjänster och deras acceptans för konsumenter och leverantörer” och http://content.digital.nhs.uk/proms).
• Mått för psykisk hälsa, t.ex. Warwick Edinburgh score (https://warwick.ac.uk/fac/med/research/platform/wemwbs/)

Populationsspecifika instrument är bl.a.:

• The Child Health and Illness Profile/CHIP – populationsspecifika instrument är utformade så att de är lämpliga för särskilda demografiska grupper, t.ex. barn eller äldre personer. CHIP omfattar de fem områdena tillfredsställelse, komfort, motståndskraft, riskundvikande och prestation.

C) Mätningar av hälso- och sjukvård

Mätningar av hälso- och sjukvårdens resultat har redan beskrivits ganska utförligt i ”Mätningar av utbud och efterfrågan” och ”Utformning av studier för att bedöma effektiviteten, ändamålsenligheten och acceptabiliteten av tjänster, inklusive mätningar av struktur, process, tjänstekvalitet och resultat av hälso- och sjukvården”. De kan omfatta:

• Patienternas tillfredsställelse och erfarenhet samt patientrapporterade resultatmått. Det finns många beprövade och testade patientundersökningar för att fånga upp tillfredsställelse och erfarenheter som används av Care Quality Commission och Picker Institute i den nationella resultatövervakningen.
• Sjukvårdens kvalitet kan också mätas i termer av både process och resultat, t.ex. genomförandet av riktlinjer, de senaste rönen och kriterierna för behandling och remittering. Dessutom kan kvaliteten bedömas av externa organisationer som Care Quality Commission genom deras övervaknings- och inspektionsprocesser och Monitor.
• Vårdorganisationers kvantitet eller produktivitet (genomströmning av patienter, beläggning av sängar och väntetider) är vanligt förekommande mått.
• Finansiella resultat anses numera vara en nyckelaspekt av hälso- och sjukvårdens resultat.

• Världshälsoorganisationens rapport. (2000). ”Varför är hälso- och sjukvårdssystemen viktiga?”. WHO.
• JM Bland, DG Altman, Statistics notes: Cronbachs alfa, BMJ 1997;314(7080):572 (22 februari),
• Fayers PM, Machin D. Quality of life: assessment, analysis and interpretation. Chichester: Wiley, 2000.