KLINISKT FALL
Glukagonomsyndrom hos hund*
Glukagonomsyndrom hos hund
Marconi Rodrigues de FariasI; Carolina Zaghi CavalcanteII; Juliana WernerIII; Noeme Souza RochaIV; Thiago SillasV
Därtill adjungerad professor i semiologi, klinik och kirurgi för sällskapsdjur, Pontifical Catholic University of Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasilien
IIAssistent professor i semiologi, Clínica e Cirurgia em Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) – São José dos Pinhais (PR), Brasilien
IIIMedical Veterinary Pathologist – Curitiba (PR), Brasilien
IVPhD Assistant Professor of Veterinary Pathology, Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brasilien
Veterinärläkare i klinik och kirurgi för sällskapsdjur vid Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasilien
Postadress
RESUMÉ
Migrerande nekrolytisk erytem är en sällsynt dermatos som kännetecknas av erodo-ulcerativa och skorpiga lesioner i intertriginösa områden, mukokutana korsningar, ledytor och kroniskt stöd och som har beskrivits hos människor, hundar, katter och noshörningar. Dess etiologi har relaterats till neoplasier i bukspottkörteln, främst i de glukagonproducerande alfacellerna, och till allvarliga sjukdomar i lever- eller gastroenteriska parenkymet. Vi rapporterar om en hund med metabolisk epidermal nekros till följd av glukagonom, som har stora likheter med glukagonomsyndromet hos människor.
Nyckelord: Hundar; Glukagonom; Neoplasmer; Pankreas
ABSTRACT
Spikveck Nekrolytiskt migrerande erytem är en sällsynt huddermatos som kännetecknas av erosiva och skorpiga lesioner i intertriginösa områden, mukokutana korsningar, artikulära områden och tryckpunkter. Den har beskrivits hos människor, hundar, katter och noshörningar. Orsaken till detta tillstånd är relaterad till glukagonutsöndrande alfacellstumör i bukspottkörteln, allvarlig hepatopati eller gastrointestinal sjukdom. Här rapporterar vi om en hund med nekrolytisk migrerande erytem på grund av glukagonom, som liknar glukagonomsyndromet hos människor.
Nyckelord: Hundar, Glucagonoma; Neoplasmer; Pankreas
INLEDNING
Erithema necrolytic migrans (ENM) är en sällsynt dermatos, med kroniskt förlopp och reserverad prognos, som uppstår på grund av proteindepletion och epidermal nekros, och som i allmänhet hos människor utgör ett paraneoplastiskt syndrom i samband med glukagonutsöndrande bukspottkörteltumörer, och som i sällsyntare fall är relaterad till levercirrhos eller neuroendokrina gastrointestinala tumörer.1,2
Liknande dermatos har observerats hos hundar, katter och svarta noshörningar. Hos hundar har denna sjukdom främst drabbat vuxna eller äldre djur, utan ras eller könstillhörighet, och benämns mer korrekt metabolisk epidermal nekros (MNE)3 , eftersom lesionerna inte är migrerande, vilket är fallet hos människor. Hos hundar har NEM främst förknippats med allvarliga sjukdomar i leverparenkymet (kronisk hepatopati, cirros och leverneoplasier) och sällan med neoplasier i bukspottkörteln, vare sig de är glukagonproducerande eller inte, eller med enteropatier i tunntarmen.4
På grund av likheterna mellan denna dermatos hos hund och människa är det värt att för första gången i Brasilien rapportera ett fall av NEM sekundärt till glukagonom hos en hund, med klinisk-patologiska, terapeutiska och prognostiska aspekter.
FALLSRAPPORT
En sexårig tik av odefinierad ras togs in på PUC-PR:s djurklinik med en ettårig historia av ulcerös dermatos, som redan behandlats med antibiotika, antimykotika, antihistaminer och antiinflammatoriska steroidläkemedel, utan klinisk involution. Parallellt med den tegumentära bilden presenterade patienten en historia av polyuri, polydipsi och svår avmagring (figur 1) i samband med kronisk diarré, som kännetecknades av omfattande avföring med osmälta matpartiklar.
Vid klinisk undersökning observerades eroderade och erytematösa, cirkulära och sammanhängande lesioner, i samband med intensiv lamellär avsvällning, som omfattade intertriginösa och kroniskt stödda områden (figur 2), förutom sprickor och keratos i de palmoplantära kuddarna (figur 3) och erosiva lesioner, toppade av tjocka keratos- och hematoskorpor, på näshuvudet och vid mukokutana korsningar (figur 4).
Flera skrapningar av lesionerna gav negativt resultat för Demodex canis och Sarcoptes scabiei. På CBC observerades anemi och neutrofil leukocytos. Urinundersökningen visade isosthenuri och glykosuri. Biokemisk utvärdering av serum visade hypoalbuminemi och hyperglykemi, utan enzymatiska förändringar som tyder på hepatocellulär skada och kolestas. Värdet av seruminsulinnivåerna, utvärderade med radioimmunoassay, var normala.
Histopatologiska utvärderingar, med hematoxylin-eosinfärgning, visade markerad paraceratotisk hyperkeratos, vakuolisering av keratinocyter i granulosaskiktet och regelbunden epidermal hyperplasi, vilket stödjer diagnosen NEM (figur 5). Ultraljud i buken visade på en bukspottkörtelknöl med en diameter på 2 cm, utan några förändringar i leverparenkymet.
Diagnosen NEM sekundärt till neoplasi i bukspottkörteln fastställdes då, och djuret genomgick en explorativ laparotomi. Under ingreppet observerades tre omskrivna och fasta knölar med varierande diameter, belägna i bukspottkörteln och fast i peritoneum, och en partiell pankreatektomi utfördes. På grund av försämringen av den kliniska bilden utvecklades djuret ogynnsamt till döden under den omedelbara postoperativa perioden.
Histopatologisk undersökning av bukspottkörtelknölarna avslöjade förekomsten av endokrin pankreasneoplasi (figur 6). Immunohistokemisk undersökning av bukspottkörtelknölarna med hjälp av avidin-biotin-peroxidasteknik gjorde det möjligt att ställa diagnosen neoplasm i de glukagonproducerande bukspottkörtelöarna, synaptofysin (SY38) och kromogranin A (LK2H10).
DISKUSSION Nekrolytiskt migrerande erytem beskrevs för första gången hos människor 1942 hos en patient med pankreatiskt isletcellscancer. Förekomsten är i storleksordningen en på 30 miljoner människor per år, med större benägenhet för förekomst hos kvinnor.5
Förekomsten av NEM hos hundar är okänd och anses vara sällsynt.6 Outerbridge et al. (2002),7 i en studie av 36 hundar med NEM, observerade att 27 (75 %) var hanar, 22 (61 %) hade ingen definierad ras, med en prevalens hos medelålders eller äldre djur.
Patogenesen för NEM är dåligt känd. De flesta utredare är överens om att utslagen beror på hyperglukagonemi och hypoaminoakidemi. 6,8 Glukagon kontrollerar, via glukoneogenesen, ämnesomsättningen av aminosyror och kan vid höga koncentrationer orsaka minskade aminosyrenivåer i plasma, utarmning av epidermala proteiner och hudnekros.6,9 Orsaken till epidermal degeneration är troligen cellhunger eller obalans i näringstillförseln, vilket bekräftades av det faktum att vissa mänskliga patienter uppvisade en remission av hudtillståndet efter total parenteral nutrition, trots en ihållande hyperglukagonemi. 1 Parallellt kan patienter med hyperglukagonemi eller med leversvikt uppvisa hypoalbuminemi, vilket minskar epidermal eliminering av fria radikaler och inflammatoriska mediatorer, vilket leder till metabolisk epidermal nekros, främst i områden med kroniskt stöd, platser där de oftast bildas.10
Hos människor dominerar de tegumentära lesionerna av ENM i området kring det opilerade ansiktet, perineum, mentonregionen, punkter där benet är framträdande och på extremiteterna av lemmarna, och består av erytem, erosioner, vesikopustulösa lesioner, med en tendens till centrifugal tillväxt av de cirkuminösa lesionerna och kvarstående hyperpigmentering i mitten av lesionerna. Angular cheilitis och glossitis har också ofta observerats. 11
Hos hundar kännetecknas NEM av erosiva eller ulcererade, fjällande lesioner, vanligen täckta av tjocka keratotiska skorpor, på ledytor, vid beniga framträdande punkter och vid mukokutana korsningar. De palmoplantära kuddarna är keratotiska, ödematösa, spruckna och skorpiga. 12
Hos människor kan tegumentära eruptioner föregå andra symtom på bukspottkörtelns neoplasm med flera år. De viktigaste systemiska manifestationerna av glukagonomsyndromet är viktminskning, anemi, diabetes eller, i avsaknad av detta, glukosintolerans.13
Hos hundar är de vanligaste systemiska fynden markerad avmagring, malabsorptionssyndrom, anorexi, kräkningar, buksmärtor, polyuri och polydipsi i samband med diabetessyndrom.14 I de åtta rapporter som finns i bibliografin om glukagonomi hos hundar hittades diabetes mellitus i 25 % av fallen.8 Glukagonomisyndromet hos hundar och människor har förknippats med intensiv hyperglukagonemi och uttalad hypoaminoakidemi.7,8
Histopatologisk undersökning är nödvändig för att bekräfta ENM, och fynden är likartade hos både hundar och människor, med parkeratotisk hyperkeratos, vakuolisering av keratinocyter, spongios och, i kroniska lesioner, epidermal hyperplasi, ytlig skorpbildning och ytligt lichenoid interstitiellt inflammatoriskt infiltrat.1
Hos hundar är den bästa behandlingen för NEM till följd av glukagonom fullständig kirurgisk resektion av bukspottkörtelns neoplasm. Det finns en beskrivning av att den dermatologiska bilden har försvunnit helt och hållet och att laboratorievärdena har normaliserats hos en hund med NEM fyra månader efter en kirurgisk excision av glukagonom. 8, 15 Hos människor var endast 30 % av fallen botade efter kirurgisk excision, eftersom 75 % av patienterna hade levermetastaser vid tidpunkten för diagnosen.11 Kosttillskott med zink, aminosyror och fettsyror bör vara indicerat, vilket leder till en minskning av dermatologiska lesioner hos både hundar och människor.
Trots förbättring av den postoperativa dermatologiska bilden och näringsstöd i åtta fall av NEM sekundärt till glukagonom hos hundar, avlivades sju av dem, varav en hund överlevde i fyra månader, vilket tyder på en dålig prognos för NEM sekundärt till tumörer i bukspottkörteln hos hundar.8
Detta fall har flera likheter med nekrolytiskt erythema migrans sekundärt till glukagonom hos människor, vilket är ett dermatologiskt tecken på allvarlig intern sjukdom, och NEM hos hundar kan tjäna som en klinisk-patologiskt modell för studier i jämförande medicin.q
REFERENSER
1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Endokrina och metabola sjukdomar. I: Scott DW, Miller WH, Griffin CE, redaktörer. Miller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6 ed. Philadelphia: W B Saunders; 2001. s. 780-885.
2. Weismann K. Hudbesvär som markörer för inre ohälsa. Paraneoplastiska dermatoser. Ugeskr Laeger. 2000;162:6834-9.
3. Bond R, McNeil PE, Evans H, Srebernik N. Metabolisk epidermal nekros hos två hundar med olika underliggande sjukdomar. Vet Rec. 1995;136:466-71.
4. Turek MM. Kutana paraneoplastiska syndrom hos hundar och katter: litteraturgenomgång. Vet Dermatol. 2003;14:279-96.
5. Remes-Troche JM, Garcia-de-Acevedo B, Zuniga-Varga J, Avila-Funes A, Orozco-Topete R. Necrolytic migratory erythema: en kutan ledtråd till glukagonomasyndrom. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:591-5.
6. Angarano DW. Necrosis epidérmica metabólica. I: Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JM. Enfermedades dermatologicas del perro y el gato. Buenos Aires: Intermédica; 1994. s. 357-61.
7. Outerbridge CA, Marks SL, Rogers QR. Plasmaaminosyrakoncentrationer hos 36 hundar med histologiskt bekräftad ytlig nekrolytisk dermatit. Vet Dermatol. 2002;13: 177-86.
8. Langers NB, Jergens EA, Miles GK. Canine Glucagonoma. Kompendium om fortbildning för den praktiserande veterinären. 2003;25:56-63.
9. Gross TL, O’Brien TD, Davies AP, Long RE. Glucagon producion pancreatic endocrine tumor hos två hundar med ytlig nekrolytisk dermatit. J Am Vet Med Assoc. 1990;197:1619-22.
10. Marinkovich PM, Botella R, Datloff J, Sangueza OP. Nekrolytiskt migrerande erytem utan glukagonomi hos patienter med leversjukdom. J Am Acad Dermatol. 1995;32:604-9.
11. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Skin signs of systemic cancers. I: Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology: Common and serious diseases. 3 ed. New York: Mc Graw Hill; 1997. s.504-31.
12. Larsson CE, Salzo PS, Nahas CR, Michalany NS, Jerico MS, Ledon ALBP, Scott DW. Síndrome hepatocutânea em cães (Eritema necrolítico migratório)- relato de quatro casos em São Paulo, Brasil. Hora Vet. 1995;14:61-6.
13. Brown K, Kristopaitis T, Yong S, Chejfec G, Pickleman J. Cystic Glucagonoma a rare variant of an uncommon neuroendocrine pancreas tumor. J Gastrointest Surg. 1998; 2:533-6.
14. Byrne KP. Metabolic epidermal necrosis-hepatocuta neous syndrome. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999; 29: 1337-55.
15. Torres SM, Caywood DD, O’Brien TD, O’Leary TP, McKeever PJ. Upplösning av ytlig nekrolytisk dermatit efter excision av en glukagonutsöndrande pankreasneoplasm hos en hund. J Am Anim Hosp Assoc. 1997;33:313-9.
Postadress:
Marconi Rodrigues de Farias
Veterinärsjukhus vid Pontifical Catholic University of Paraná.
Campus of São José dos Pinhais, BR 376- km 14,
Costeira, PO Box 129
83010-500 – São José dos Pinhais – PR
Tel:(41) : 3299-4361
E-post: [email protected]
Receptat den 31.10.2005.
Godkänd av den rådgivande nämnden och godkänd för publicering den 31.03.2008.