Med tanke på den snabba och dramatiska försämringen av den systoliska LV-funktionen utfördes en endomyokardiell biopsi. Mikroskopisk analys visade utbredd nekros och ett inflammatoriskt infiltrat bestående av neutrofiler, eosinofiler och multinukleerade jätteceller som överensstämde med den patologiska diagnosen jättecellsmyokardit (GCM) (figur 4). Immunosuppression inleddes med intravenöst metylprednisolon i tre dagar följt av en långsam oral prednisonavtrappning. Cyklosporin lades till tillsammans med lågdos ACE-hämning och diuretikabehandling.

Figur 4

Mikroskopisk undersökning från endomyokardiell biopsi av höger kammare som visar myokardiell nekros med inflammatoriskt infiltrat som innehåller multinukleerade jätteceller (inom inringade områden) (H&E, orig. ×40).

Två veckor efter utskrivning från sjukhuset var patienten fri från symtom på hjärtsvikt (HF). TTE visade förbättrad kontraktilitet med en EF på 45 procent. Upprepad CMR 6 veckor senare visade kvarvarande fläckvisa områden med sen gadoliniumförstärkning i mittväggen men den totala omfattningen av förstärkningen hade minskat betydligt. Den CMR-mätta EF hade normaliserats till 55 % med upplösning av alla väggrörelseavvikelser och inga tecken på diastolisk dysfunktion (figur 2 b)). Patienten genomgick stresstestning med ekokardiografisk avbildning fem månader efter den första presentationen, under vilken han genomförde 12 minuter (12,4 METS) av ett Bruce-protokoll utan ansträngningssymtom eller ventrikulär ektopi. Ekokardiografisk avbildning visade en lämplig ökning av myokardkontraktiliteten vid ansträngning. För närvarande, nästan 12 månader efter den första presentationen, förblir han asymptomatisk under medicinsk behandling för HF och kombinerad immunosuppression med ciklosporin (målnivå 100-120 ng/mL) och prednison i en underhållsdos på 5 mg dagligen. Om symtomen återkommer kan det krävas upprepad avbildning med ytterligare en endomyokardiell biopsi.

3. Diskussion

Idiopatisk GCM är en sällsynt och ofta dödlig sjukdom . Den initiala presentationen kan vara en snabbt progressiv HF, ventrikulär arytmi, hjärtblock och/eller symtom som efterliknar akut kranskärlssyndrom som i denna fallpresentation . GCM karakteriseras histopatologiskt som ett diffust eller multifokalt inflammatoriskt infiltrat med multinukleerade jätteceller i samband med myokardiska nekroser och avsaknad av sarkoidliknande granulom . Patologin förblir hörnstenen för diagnosen . När diagnosen väl är bekräftad finns det mycket som talar för att kombinera immunsuppression med kalcineurinhämning och kortikosteroidbehandling, i motsats till enbart kortikosteroider, för att förlänga den transplantationsfria överlevnaden .

En snabb hemodynamisk försämring med minskad systolisk LV-funktion och kardiogen chock är den tydligaste presentationen av GCM och kräver att man skyndsamt överväger att ge inotropa läkemedel, mekaniskt cirkulationsstöd och transplantation, utöver immunterapi . Den aktuella rapporten belyser den variation som ses i presentationen av GCM. Vår patients initiala presentation var inte förenlig med fulminant myokardit, och även om det skedde en snabb och allvarlig försämring av LV-systolisk funktion förblev han endast lindrigt symtomatisk med minimala tecken på hemodynamisk kompromiss. Sådana presentationer kan vara vilseledande och kan bidra till att GCM underkänns. Utvalda rapporter om GCM beskriver endast lindrigt nedsatt LV-systolisk funktion hos vissa patienter medan andra hade flera inskrivningar för HF före efterföljande snabb ventrikelförsämring . Cooper Jr. et al. rapporterade att mer än 50 % av deras GCM-kohort hade en EF > 45 % vid tidpunkten för diagnosen . Dessutom visade Kandolin et al. att 26 % av deras registerpatienter med bekräftad GCM hade en EF ≥ 50 % .

Ett starkt index för misstanke om GCM krävs i lämpliga kliniska sammanhang med mindre fulminanta presentationer, eftersom diagnosen har tydliga konsekvenser för behandling och prognos . Som visats i Multicenter Giant Cell Myocarditis Registry är den transplantationsfria överlevnaden dyster utan kombinerad immunosuppression (1,8 månader jämfört med 33,5 månader, ) . Även om patienter med bevarad systolisk funktion kan ha förbättrad transplantationsfri överlevnad jämfört med patienter med nedsatt LV-funktion, är återfallsfrekvensen hög och återfall har beskrivits vid avbrytande av immunterapi upp till 8 år efter den första diagnosen . Aktuella data stöder behandling med kombinationen av kalcineurinhämmare och kortikosteroider, oavsett ventrikelfunktion . Den optimala behandlingstiden är dock fortfarande odefinierad. Kronisk immunosuppression är inte utan risker; den är förknippad med stora biverkningar och kräver rutinmässig övervakning av njurfunktion, bentäthet, profylax mot infektioner och övervakning av neoplastisk sjukdom för dem som överlever på lång sikt.

4. Slutsats

GCM uppvisar inte alltid en snabb hemodynamisk försämring och kardiogen chock, utan kan även diagnostiseras hos patienter med initialt normal vänsterkammarfunktion och bland dem som har ickefulminant akut HF av osäker etiologi. Att fastställa diagnosen GCM är avgörande för hanteringen och prognosen av sjukdomen eftersom kombinationsimmunsuppression jämfört med enbart kortikosteroider avsevärt förbättrar den transplantationsfria överlevnaden . Aktuella uppgifter tyder på att GCM kan vara en livslång, kronisk sjukdom . Rekommendationer för långvarig immunosuppression hos asymtomatiska patienter som inte genomgår hjärttransplantation är fortfarande odefinierade. Därför bör riskerna och fördelarna med långvarig immunterapi övervägas och hanteringsbeslut individualiseras.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.

Acknowledgment

Författarna vill tacka dr. Leslie Cooper för hans expertutlåtande och granskning av denna rapport.

Supplementärt material