Den nya sjukvårdsmetoden ”hotspotting” – där vårdgivare identifierar patienter med mycket höga kostnader och försöker minska deras medicinska utgifter samtidigt som de förbättrar vården – har praktiskt taget ingen inverkan på patienternas resultat, enligt en ny studie ledd av ekonomer från MIT.

Fyndet understryker utmaningen att minska utgifterna för ”superanvändare” av hälso- och sjukvård, de cirka 5 procent av patienterna i USA som står för hälften av landets hälso- och sjukvårdskostnader. Begreppet hotspotting, som är lite mer än ett decennium gammalt, består av program som ger riskpatienter ihållande kontakt med läkare, andra vårdgivare och sociala tjänsteleverantörer, i ett försök att förhindra återinläggningar på sjukhus och andra intensiva, dyra former av vård.

MIT-studien utvecklades i samarbete med Camden Coalition of Healthcare Providers, som driver ett av landets mest kända hotspotting-program. Forskarna genomförde en fyraårig analys av programmet och fann att det inte gör någon större skillnad för patienternas vårdanvändning att vara inskriven i programmet.

”Den här interventionen hade ingen effekt när det gäller att minska återinläggningar på sjukhus”, säger Amy Finkelstein, en ekonom inom hälso- och sjukvården vid MIT som ledde studien.

Signifikant är att den nya studien var en randomiserad, kontrollerad studie, där två i övrigt likartade grupper av patienter i Camden skiljdes åt av en stor faktor: Vissa valdes slumpmässigt ut för att delta i hotspottingprogrammet, och lika många slumpmässigt utvalda patienter fick inte delta. De två grupperna genererade praktiskt taget samma resultat över tid.

”Anledningen till att det var så viktigt att vi gjorde en randomiserad, kontrollerad studie”, säger Finkelstein, ”är att om man bara tittar på individerna i interventionsgruppen skulle det se ut som om programmet orsakade en enorm minskning av återinläggningar. Men när man tittar på individerna i kontrollgruppen – som var berättigade till programmet men som inte slumpmässigt valdes ut för att få det – ser man exakt samma mönster.”

Artikeln ”Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial” publiceras idag i New England Journal of Medicine. Medförfattarna är Finkelstein, John och Jennie S. MacDonald Professor Economics vid MIT, som är artikelns korresponderande författare, Joseph Doyle, ekonom och Erwin H. Schell Professor of Management vid MIT Sloan School of Management, Sarah Taubman, forskare vid J-PAL North America, som är en del av MIT:s Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab, och Annetta Zhou, postdoktoral forskare vid National Bureau of Economic Research.

Camden Coalition ”fantastiska partners” i sökandet efter svar

För att genomföra studien utvärderade den MIT-ledda forskargruppen 800 patienter som var inskrivna i Camden Coalition of Healthcare Providers program från 2014 till 2017. Patienterna i studien hade varit inlagda på sjukhus minst en gång under de sex månaderna före inskrivningen och hade minst två kroniska sjukdomstillstånd, bland andra hälso- och sjukvårdsproblem. Studien konstruerades efter omfattande samråd med koalitionen.

”De var fantastiska partners”, säger Finkelstein om koalitionen. ”Eftersom de är så datadrivna hade de datainfrastrukturen på plats, vilket gjorde detta möjligt.”

Finkelstein nämner särskilt grundaren av Camden Coalition of Healthcare Providers, Jeffrey Brenner, som tjänstgjorde som verkställande direktör för organisationen från 2006 till 2017, och vars utveckling av ”hotspotting”-konceptet har fått stor offentlig uppmärksamhet. I Camden, där 2 procent av patienterna står för 33 procent av sjukvårdskostnaderna, är det en angelägen fråga att förhindra behovet av akutvård.

”Dr Brenner är verkligen en extraordinär person, och han försöker lösa ett mycket svårt problem”, säger Finkelstein och berömmer Brenner för att han aktivt sökte data om sin organisations resultat utan att veta vad dessa resultat skulle bli.

Hälften av studiens 800 patienter placerades i en grupp som använde sig av programmets tjänster, och hälften i en kontrollgrupp som inte deltog i programmet. Camden hotspotting-programmet omfattar omfattande hemvårdsbesök, samordnad uppföljning och medicinsk övervakning – allt för att hjälpa till att stabilisera patienternas hälsa efter sjukhusvistelse. Det hjälper också patienterna att ansöka om sociala tjänster och program för beteendehälsa.

Sammantaget visade studien att återinskrivningsfrekvensen efter 180 dagar på sjukhus var 62,3 procent för personer som deltog i programmet och 61,7 procent för personer som inte deltog i programmet.

Andra mätningar i studien – såsom antalet återinläggningar på sjukhus för patienter, det sammanlagda antalet dagar som spenderades på sjukhus och flera ekonomiska statistiska uppgifter – visade också på mycket liknande resultat mellan de två grupperna.

Studien visar att även om det totala antalet personer i hotspotting-programmen som behöver återinläggas på sjukhus minskar under programmets gång, så minskar det inte med en större mängd än vad det skulle ha gjort om dessa personer befann sig utanför programmets räckvidd.

Kort sagt, personer i hotspotting-programmen behöver färre återinläggningar på sjukhus, eftersom alla grupper av patienter som för närvarande använder mycket hälso- och sjukvårdsresurser kommer att tendera att ha en lägre hälso- och sjukvårdsanvändning i framtiden. Tidigare rapporter om hotspotting-programmen hade fokuserat på den ungefär 40-procentiga minskningen av återinläggningar på sjukhus efter sex månader – utan att jämföra detta med andelen för jämförbara patientgrupper utanför sådana program.

”Om man tänker på hälso- och sjukvårdsinterventioner sker de nästan per definition vid en tidpunkt med ovanligt dålig hälsa eller ovanligt höga kostnader”, säger Finkelstein. ”Det är därför man ingriper. Så de kommer nästan av naturliga skäl att drabbas av problemet med regression till medelvärdet. Jag tror att det är en mycket viktig lärdom när vi fortsätter att försöka ta reda på hur vi kan förbättra sjukvården, särskilt eftersom så mycket av arbetet fokuserar på dessa högkostnadspatienter.”

”Vi kommer inte att ge upp”

Finkelstein påpekar att den nya studien är en lokal studie, och att det finns program för hotspotting på många ställen. Den undersöker också de fyraåriga resultaten av programmet, som genomgick en viss utveckling under studieperioden; om programmet hade gjort en genombrottsförändring, till exempel 2016, skulle detta bara delvis återspeglas i fyraårsdata. Som synes fann studien dock inga sådana stora förändringar över tiden.

Brenners perspektiv på att studera effektiviteten av sitt eget initiativ, säger Finkelstein, var att, i analogi med detta, ”om du har ett nytt läkemedel för att försöka bota cancer, och du genomför en klinisk prövning på det och det inte fungerar, säger du inte bara: ’Jag antar att det är slut, vi är fast med cancer’. Man fortsätter att prova andra saker. … Vi kommer inte att ge upp när det gäller att förbättra effektiviteten i hälso- och sjukvården och välbefinnandet hos denna otroligt underförsörjda befolkning. Vi måste fortsätta att utveckla potentiella lösningar och rigoröst utvärdera dem.”

Finkelstein påpekar också att den aktuella studien bara är en del av forskningen på det komplicerade området för att förbättra hälso- och sjukvården och minska kostnaderna för personer i behov av omfattande behandling, och säger att hon välkomnar ytterligare forskning på detta område.

”Jag hoppas att den inspirerar till mer forskning och att fler organisationer kommer att samarbeta med oss för att studera ,” säger Finkelstein.

Finkelstein är också vetenskaplig chef för J-PAL North America vid MIT, som stödjer randomiserade kontrollerade studier om en rad olika samhällsfrågor.

Data för studien kom från Camden Coalition of Healthcare Providers, Camdens fyra sjukhus och staten New Jersey.

Forskningen stöddes av National Institute on Aging från National Institutes of Health, Health Care Delivery Initiative från J-PAL North America och MIT Sloan School of Management.