”Min stortå gör ont” är ett vanligt klagomål för nya patienter på vårt kontor. Det finns otaliga anledningar till varför en stortå kan göra ont. Det handlar bland annat om inåtväxta tånaglar, beniga framträdande delar, artrit, gikt, infektioner, búns, sesamoidit och frakturer. I den här artikeln kommer vi att diskutera stortåsleden, som kallas din första metatarsophalangealled. Detta är den led där din stortå fäster vid resten av foten. Dess uppgift är att fungera som ett gångjärn. När den främre delen av foten sätter sig mot marken roterar din fot över och genom stortåsleden. Denna funktion gör det möjligt för resten av kroppen att röra sig framåt över en stabil fot. Ett annat sätt att tänka på det är att tån svänger upp och ur vägen när du är på väg att ta av tå under gång.
Stortåns ledanatomi: 1:a metatarsal-phalangealleden (MTPJ) består av 1:a metatarsalbenet, stortåns proximala falang (hallux) och två små ben under 1:a metatarsalbenet som kallas sesamoider. Sesamoiderna kommer att uteslutas i resten av denna artikel för att underlätta illustrationen.
Detta är en mer komplicerad led än du kanske tror. Det är faktiskt fyra ben som samverkar här. Det proximala falangbenet är basen på din stortå (hallux). Första metatarsalbenet är det långa benet bakom detta (närmare hälen). Slutligen är sesamoiderna två små ovala ben under den första metatarsalen som fungerar som knäskålen, men för stortåen. De fungerar som en stödpunkt för att ge en muskel (särskilt din flexor hallucis brevis-muskel) kraft att dra ner mot golvet, vilket gör att du kan trycka av hårdare under tåavsättningsfasen i gångstilen. För den här diskussionen är sesamoiderna inte särskilt viktiga. De ÄR viktiga när man diskuterar artrit i stortåsleden och kirurgiska alternativ för att åtgärda den. Ett inlägg för en annan dag.
En undersökning av 1:a metatarsal-phalangealleden omfattar flera steg. Först sker en inspektion – man letar efter något uppenbart som rodnad, svullnad, kallusmönster eller uppenbar deformitet. Ofta tas stående röntgenbilder så att vi kan bedöma benets och ledens kvalitet samt fastställa tåns faktiska läge i förhållande till metatarsal- och sesamoiderna. Därefter palperas (berörs) leden för att hitta områden som orsakar smärta. Ledens rörelseomfång kommer också att testas.
En perfekt anpassad, frisk 1:a metatarsophalangealleden kommer att ha cirka 65 graders rörelse när den testas i ett icke-viktsbärande läge. Det innebär att din stortå rör sig så många grader uppåt i förhållande till mellanfotsbenet. Leden rör sig på en imaginär axel som ligger nära mitten av 1:a metatarsalhuvudet. Med denna undersökning testas effektivt hur stort potentiellt rörelseomfång som finns tillgängligt för leden. Intressant nog är stortåsledens nedåtriktade rörelse bortom parallellt med marken inte särskilt viktig, om du inte har en obskyr hobby som att spela piano med tårna.
A)
B)
C)
1:a MTPJ:s rörelseomfång: A) Visar ett normalt rörelseomfång. Den svarta cirkeln är den imaginära axeln i mitten av 1:a MTPJ som tån roterar runt. B) & C) I det icke-viktsbärande testet appliceras kraft endast på stortåen, utan att den interfalangeala leden rörs. Det finns ingen ”markkraft” som appliceras på 1:a metatarsalben. Detta test utvärderar ledens potentiella rörelseomfång.
Nästa del av testet är att utvärdera leden som om den skulle bära vikt, dvs. hur den rör sig när man står på den. Denna undersökning mäter det faktiska rörelseomfånget. Detta utförs genom att man applicerar en kraft under 1:a metatarsalen som normalt orsakar en liten höjning av benet (stjärnan i diagrammet) och sedan testar ledens rörelseomfång. I en normal frisk led är denna siffra reducerad, men inte långt ifrån det icke viktbärande resultatet. Någonstans runt 45 grader är bra. Om leden rör sig dåligt under detta test är det ett tecken på ett tillstånd som kallas FUNKTIONELL hallux limitus. I grund och botten är stortåens rörelseomfång begränsat när den försöker fungera under gång. Jag brukar säga att den ”fastnar”.
A)
B)
C)
Vägtest: A) Vid viktbäringsprovet anbringas en kraft under 1:a metatarsalen för att simulera marken, därefter anbringas en kraft på stortån. Kraften vid 1:a metatarsalen gör att den höjs några millimeter (stjärna), vilket höjer ledens rotationsaxel och minskar rörelseomfånget något. Det är ett test för att utvärdera ledens faktiska rörelseomfång. B) och C) Funktionell hallux limitus-led: Den kraft som utövas under den första metatarsalen gör att den höjs betydligt. Detta höjer ledens axel och blockerar tåns förmåga att rotera runt axeln. Detta resulterar i en fastklämd led, endast vid belastning. Observera hur lite rörelse som kan uppnås i stortåsleden.
SIDEBAR: Det finns en annan typ av hallux limitus som kallas STRUKTURELL hallux limitus som innebär att något fysiskt blockerar leden från att röra sig, t.ex. benutsprång från artrit. Strukturell och funktionell hallux limitus är syskon. Tänk dig gångjärnet på en dörr. Strukturell hallux limitus är som att sticka in en skruvmejsel i gångjärnet så att det inte rör sig bra, eller som ett rostig gångjärn. Funktionell hallux limitus är som att gångjärnet inte är stabilt där det fäster på dörren så att det inte rör sig i hela sitt rörelseomfång, som en dåligt monterad dörr.
Strukturell hallux limitus-led: I det här fallet blockerar ett benfragment ledens rörelseomfång runt axeln. Detta resulterar i en fastlåst led, oavsett om den är viktbärande eller inte. Ju mer skadad leden är, desto mindre rörelseomfång kommer den att ha, för att till slut inte ha någon rörelse alls.
Så, stort problem, din stortå rör sig inte bra. Vem bryr sig, eller hur? Du har fyra andra tåleder precis bredvid som rör sig bra. Det är inte riktigt så det fungerar. Det finns många problem som orsakas av funktionell hallux limitus och dålig rörelse i stortåsleden.
- Ökad pronation – ”kollapsade fotvalv”
- Extern rotation av foten – ”vrida fötterna utåt”
- Equinus- Ökad spänning och aktivering av vadmusklerna som gör att foten pekar nedåt
- Ökad belastning av närliggande leder och påtvingat ökat rörelseomfång där
- Minskad rörelse och efterföljande åtstramning av sesamoidkomplexet
- En klämkallus vid den mediala kanten av leden i mitten av stortåen (hallux interphalangeal-leden) som orsakas av att du rullar av sidan av din tå. Detta orsakar också ingrodda tånaglar!
Detta är en skrämmande lista om man vet vad dessa kan orsaka (annat än förhårdnaden, som huvudsakligen bara är irriterande). Men även dessa förhårdnader kan leda till smärtsamma blåsor hos löpare och gående. Så låt oss arbeta från ledspetsen bakåt. Gångjärnets imaginära axel är i mitten av leden, men nu tvingas den uppåt mot himlen så att leden inte kan ”svänga”.
Då stortåsleden inte ”rullar upp” och ur vägen är stortåsleden fysiskt i vägen för att du ska kunna röra dig framåt med resten av din kropp. Nu blockerar den din rörelse framåt. Detta gör att din fot kompenserar och rör sig på ett sätt som den inte borde. Vanligtvis roterar patienterna benet externt (pekar tårna utåt) för att röra sig bort från den blockerade leden. Det kan också hända att dina vadmuskler måste börja arbeta tidigare än de ska för att du ska kunna ”stavhoppa” över den dysfunktionella leden. Slutligen kan foten falla ihop så att lederna längre bak i foten försöker kompensera för den förlorade rörelsen i stortåsleden. Dessa tre fuskmekanismer orsakar problem och, ännu värre, ger näring åt varandra. De kan orsaka överanvändning av nästan hela fot- och fotledskomplexet. Vissa patienter är tåliga eller är inte alltför aktiva, så detta kommer aldrig riktigt ikapp dem. Hos andra patienter kan kompensationen leda till enkla irritationsmoment, som symtomgivande förhårdnader och traumatiserade tånaglar, hela vägen till ”plattfötter”, seneskador, stressfrakturer på andra delar av foten, överbelastning av närliggande leder, symtomgivande skenbenssprickor (en term som jag hatar), skador på akillessenan, överansträngningar i vaderna och artros i fot- och fot- och fotled.
Vad gör vi åt det?
Det finns två tillvägagångssätt som fungerar mycket bra tillsammans, men som kan fungera på egen hand hos vissa patienter. Båda tar sikte på att få leden att fungera genom att ledens axel sjunker ner mot marken i stället för att den hoppar upp. Den väg som ger minst motstånd är i de flesta fall ett specialtillverkat skoinlägg som kallas ortos. Den något svårare och längre vägen är fokuserad sjukgymnastik med specifika övningar.
Med en ortos är målet att låta 1:a metatarsalhuvudet sjunka ner där det hör hemma. Detta gör att gångjärnet kan röra sig smidigt. Vi gör en utskärning i ortosens kolfiberhölje för att skapa en ficka där benet kan sjunka ner. Ibland är detta allt folk behöver för att behandla åratal av smärta!
1:a strålens utskärning: Genom att göra en utskärning under 1:a metatarsalhuvudet hjälper gravitationen till att släppa ner 1:a metatarsalhuvudet. Detta motstår uppåtriktad kraft från marken bättre, vilket gör att ledens axel hålls väl positionerad och att hela ledens tillgängliga rörelseomfång används. 1:a metatarsalen kommer att stanna nere, vilket gör det möjligt för kroppen att svänga/rotera över 1:a MTPJ när patienten går på tå under gång.
Andra gånger görs en ytterligare modifiering där en liten kil sätts in under själva stortåen. Detta ”förpositionerar” delvis stortån i rätt riktning, vilket sedan gör att resten av gångjärnet kan röra sig som det ska.
Halluxkil: I det här fallet används en kil för att ”förpositionera” tån i ett något dorsalflexerat läge. Tillsammans med uttaget under 1:a metatarsalhuvudet bidrar detta till att ytterligare trycka ner 1:a metatarsalhuvudet. Återigen håller detta ledens axel väl positionerad, vilket gör det möjligt att använda hela det tillgängliga rörelseomfånget i leden.
I nästan alla fall måste detta vara en skräddarsydd anordning specifikt för din fot. Skoinlägg som säljs utan recept är främst gjorda för att bygga upp ett valv och vagga hälen. Hälens anatomi har minimal variation från en person till en annan om de har samma skostorlek. När du rör dig från hälen till framsidan av foten har dock varje ben du möter (talus, navicular, 1:a kilbenet, 1:a metatarsalbenet, hallux proximal phalanx och hallux distal phalanx) variation från en person till en annan. När du kommer till den första metatarsophalangealleden kan ett receptfritt inlägg missa målet med 1 eller 2 centimeter, vilket inte hjälper och till och med kan göra dig sämre. Därför finns det nästan inga företag som tillverkar receptfria inlägg med denna typ av modifiering.
Specialanpassade ortoser: Vänster bild visar sidovyn av en specialanpassad anordning med halluxkil av rött material med hög densitet (blixtar). Höger bild visar bottenvyn av en anpassad ortos med utskärning från skalet under 1:a metatarsalhuvudet (blå stjärnor).
Med sjukgymnastik tittar vi på postural anpassning/kroppskontroll och den påverkan som kroppen har på foten som den rör sig över. Vi försöker förbättra funktionen hos en specifik muskel som kallas peroneus longus för att dra metatarsalen mot marken. Vi använder också korta fotövningar för att hjälpa till att stärka foten i allmänhet. Det låter enkelt, eller hur? Det är det inte. Du måste ständigt aktivera muskeln med varje steg tills motorvägen blir vanemässig. En fysioterapeutkollega har berättat för mig om otroliga framgångar för vissa personer som lär sig att göra det bra, medan det för andra ”är som att försöka lära en pingvin att flyga; de har de flesta av de rätta delarna, men de kommer aldrig att få det rätt”.
Fysioterapi: Vissa patienter använder sig av PT för att stärka peroneusmuskulaturen och göra korta fotövningar. Dessa hjälper till att applicera en nedåtriktad och proximal kraft (orangea pilar) som motstår kraften från marken som trycker upp den första metatarsalen. En stark peroneus longus hjälper till att hindra axeln på 1:a MTPJ från att avvika uppåt när marken trycker den uppåt. Detta bidrar till att kroppen kan rotera/svänga över stortåsleden också.
Min valmetod är vanligtvis att börja med en ortos om 1) mängden begränsning i leden är allvarlig 2) den orsakar kompensation eller 3) orsakar skada på foten, fotleden eller någon annanstans. Jag är alltid villig att låta mina patienter använda PT, särskilt i dessa fall. Tur för dig – kompensationsstrategierna för att övervinna en blockerad stortåled stannar inte bara vid fotleden. Många patienter kräver ofta en fullständig rörelsescreening och bedömning av sina knän, höfter, rygg och ovan.
Det finns några kirurgiska strategier som bör nämnas. Ibland är 1:a metatarsalen grovt instabil i leden bakom stortåsleden, som kallas din 1:a metatarsal-cuneiform-led. Om den leden är instabil leder det till att 1:a metatarsalen hoppar upp vid stortåsleden, vilket gör att leden fastnar vid belastning (se allt ovan!). Det finns en operation för att stelna den 1:a metatarsal-cuneiforma leden som vi utför regelbundet vid bollkorrigeringar och som vi kan göra vid allvarlig instabilitet. Den utförs dock endast i isolerade fall efter att man först har försökt med icke-kirurgiska åtgärder.
Sammanfattningsvis är vårt mål att få dina leder att röra sig som de ska. En stortåns led som blockerar på lång sikt kommer så småningom att leda till nedbrytning av leden och artrit samt orsaka skador på andra delar av foten, fotleden och resten av kroppen. En anpassad ortos och PT är utmärkta sätt att få leden att fungera bättre och hjälpa dig att röra dig bättre i livet och för sport.