Definition

Översikt

Constipation kan i stort sett beskrivas som sällsynta tarmrörelser med hård eller torr avföring. Den kan vidare kategoriseras i två undertyper, organisk och funktionell förstoppning. Organisk förstoppning förekommer i 5 % av de pediatriska fallen och är ett resultat av strukturella, neurologiska, toxiska/metabola eller tarmsjukdomar. Den här översikten kommer att fokusera på funktionell förstoppning (FC), som är vanligare och har orsaker utöver organiska orsaker.

ROME IV diagnostiska kriterier för FC:

Måste inkludera 2 eller fler av följande, som uppträder minst en gång i veckan under minst en månad med otillräckliga kriterier för en diagnos av irritabel tarm (IBS):

• 2 eller färre avföringar på toaletten per vecka hos ett barn med en utvecklingsålder på minst 4 år
• Minst 1 episod av avföringsinkontinens per vecka
• Anamnesen av retentiven hållning eller överdriven volitionell avfallsretention
• Historia av smärtsamma eller hårda tarmrörelser
• Förekomst av en stor avföringsmassa i rektum
• Historia av avföring med stor diameter som kan hindra toaletten

Efter lämplig utvärdering, symtomen inte fullt ut kan förklaras av ett annat medicinskt tillstånd.

NB: ROME IV-revideringarna, som publicerades i maj 2016, lyfter fram att även om funktionella tarmsjukdomar (funktionell diarré, funktionell förstoppning, IBS med dominerande diarré , IBS med dominerande förstoppning och IBS med blandade tarmvanor) har sina egna distinkta diagnostiska kriterier, betraktas de som ett kontinuum snarare än som oberoende enheter och kan dela liknande behandlingsstrategier.

FC definition får inte förväxlas med:

Intraherbar förstoppning: Förstoppning som inte svarar på behandling i minst 3 månader. För barn med svår intrappbar förstoppning som inte svarar på farmakologisk behandling rekommenderas remiss till en specialiserad pediatrisk gastroenterolog. Kirurgi kan vara indicerat som en sista utväg.

Fekal impaktion: Är en hård massa i nedre delen av buken som identifieras vid en fysisk undersökning, eller ett dilaterat rektum fyllt med en stor mängd avföring vid rektalundersökning, eller överdriven avföring i den distala tjocktarmen som ses på en abdominell röntgenbild. Långvarig förstoppning kan utvecklas till avföringspåverkan. Fekal impaktion kan orsaka smärta och kräkningar och kan kräva akut behandling eller sjukhusvistelse.

Prevalens

Prevalensen av pediatrisk FC varierar mellan 0,7-29,6 %. Det breda spektrum som rapporterats kan bero på användningen av olika FC-kriterier och kulturella influenser. Högsta incidensen av förstoppning inträffar vid tiden för toaletträning, medianåldern för debut är cirka 2,3 år, utan könsskillnader. Förstoppning är jämnt fördelat mellan olika socioekonomiska bakgrunder, utan samband med familjestorlek, barnets rangordning i familjen eller föräldrarnas ålder. Pojkar med förstoppning har högre frekvens av avföringsinkontinens jämfört med flickor.

Konsekvenser

Det finns högre sjukvårdskostnader förknippade med barn med förstoppning, främst på grund av kostnader för ambulatorisk vård och, och även i mindre utsträckning relaterade till sjukhusvistelser och besök på akutmottagningen. Symtom på förstoppning kan leda till minskad hälsorelaterad livskvalitet, dåliga skolprestationer och svåra sociala interaktioner vid en avgörande tidpunkt då barn skapar grunden för inlärning och utvecklar sociala färdigheter. Trots de behandlingsalternativ som för närvarande finns tillgängliga begränsas kvaliteten på vården inom FC av bristande vägledning för hantering, dåligt definierade tillståndskarakteristika och otillräckliga data om läkemedel och alternativa behandlingar.

Patologisk process

Funktionell förstoppning hos barn beror oftast på en historik av smärtsam avföring, eller på sociala orsaker. Som en följd av detta kommer barnet att hålla fast vid avföringen, vilket leder till större absorption av vatten genom rektalslemhinnan och till att avföringen hårdnar, vilket gör att den successivt blir svårare att lämna kroppen. Detta leder till en ond cirkel av retention där ändtarmen blir alltmer utspänd, vilket resulterar i överflödsinkontinens, förlust av känsel i ändtarmen och så småningom förlust av det normala avföringstrycket (se figur 1).

Barn är benägna att utveckla funktionell förstoppning under 3 perioder:

1. Efter införandet av spannmål och fast föda

2. Toalettträning

3. När man börjar skolan

Var och en av dessa milstolpar har potential att förvandla avföring till en obehaglig upplevelse

Vid äldre barn kan kost med lågt fiberinnehåll och högt innehåll av mejeriprodukter leda till hårda avföringar som är obekväma att avlägsna och som kan orsaka anala sprickor. Analfissurer orsakar smärta vid avföring, vilket leder till en liknande ond cirkel med fördröjd avföring, vilket resulterar i hårdare avföring som är mer smärtsam att avföra.

Riskfaktorer

• Historia av smärtsam avföring
• Kronisk förstoppning under spädbarnstiden
• För tidigt född
• Olämplig psykologisk utveckling
• Sänkt muskeltonus
• Manligt kön (särskilt i tidig spädbarnstid och vid pre-skolåldern)
• Komjölkintolerans
• Otillräcklig kost (fiberfattig kost, rik på fett och socker, söta drycker)
• Låg fysisk aktivitet
• Positiv familjehistoria av FC
• Sexuella övergrepp
• Psykisk-emotionell bakgrund som ofta kan vara förknippad med stress, önskan om kontroll, rädsla och fobier kring förändringar i normala rutiner (exempel är: t.ex. toaletträning, start/byte av daghem, familjeförändringar osv.)
• Barn kan också ignorera behovet av att gå på toaletten eftersom deras uppmärksamhet är fokuserad på andra mer intressanta aktiviteter.

Klinisk presentation

• Kan uppvisa ovanliga positioner, t.ex. att småbarn böjer ryggen, står på tåspetsarna och vrider sig eller fipplar,
• Breddning och smärta i buken
• Överdriven postprandial mättnad
• Aptitlöshet
• Encopresis (avföring hos barn som inte längre kan gå på toaletten)
• Blod och slem. i avföringen
• Illamående
• Kräkningar
• Onormalt långsam viktökning
• Tarmdysfunktion är också starkt förknippad med dysfunktionell tömning

Diagnostiska förfaranden

Medicinsk historia: Är det första steget i diagnostiken. Intervjun med föräldrarna bör omfatta faktorer som ålder vid debut, passage av första mekonium, avföringens frekvens och konsistens, buksmärta, avföringsinkontinens, beteende som innebär att man håller sig undan, kosthistorik, kräkningar, viktnedgång, stressiga livshändelser, neuroutvecklingsförsening och förfrågan om positiv familjehistoria för gastrointestinala sjukdomar.

Fysisk undersökning: Undersökning av den fysiska sjukdomen: Bör inkludera tillväxtparametrar, bukundersökning (leta efter distension, ömhet och palpabla avföringsmassor), inspektion av den perianala regionen (undersök för onormalt placerad yttre sfinkter, möjliga analfistlar/fissurer, inflammation och tecken som tyder på sexuella övergrepp) och inkludera en undersökning av lumbosakralregionen.

Rektal digital undersökning: Det finns motstridiga uppgifter om huruvida detta alltid är nödvändigt för att diagnostisera FC. Enligt North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition är en rektalundersökning nödvändig om endast ett av ROME IV-kriterierna föreligger och diagnosen FC är osäker. Den vårdgivare som genomför undersökningen bör ta hänsyn till att funktionell förstoppning ofta är korrelerad med en stark rädsla för rektalundersökning.

Abdominal avbildning: På grund av låg korrelation mellan kliniskt och radiologiskt utseende är abdominellt ultraljud ett mer tillförlitligt alternativ.

Anorectal Manometry: En anorektal manometri kan vara ett användbart screeningverktyg hos äldre barn med obehandlad förstoppning med misstanke om Hirschsprungs sjukdom. Testet kan hjälpa till att fastställa analt tryck, rektal känsla och eventuell avsaknad av reflexer som krävs för tarmrörelser.

Laboratorietestning: För kroniska fall av förstoppning kan allergitestning krävas. Även om den fysiologiska processen fortfarande är oklar rekommenderas att allergisk inflammation i den inre sfinktern kan leda till ökat analtryck i vila.

Resultatmått

Resultatmått	Beskrivning/användning
Bristol Stool Scale eller Amsterdam Infant Stool Scale	Gör det möjligt att visuellt se följande. hjälper till att rapportera avföringskonsistens
Paediatric Quality of Life Inventory	Granska effekterna av funktionell förstoppning och avföringsinkontinens på livskvaliteten (inkluderar fysisk, psykosociala, och familjefunktioner)
Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire	Identifiering av frekvensen av symtom med samtidiga tarm- och blåsstörningar hos barn i åldern 5-12 år
Dysfunctional Voiding Scoring System	För att kvantifiera eller gradera svårighetsgraden av onormala urtagningsbeteenden hos barn
Tarmrörelse- och symtomdagbok	Hjälper till att spåra efter varje toalettbesök: Datum, avföringsbeskrivning, sitttid, om det kom någon avföring eller inte, om underkläderna var rena eller smutsiga eller inte, när/hur mycket medicinering gavs den dagen och eventuell smärta eller andra symtom

Medicinsk hantering

Varje hanteringsprogram måste anpassas för att tillgodose behoven hos det enskilda barnet och dess familj. Vanligtvis består ett sådant program av sex steg, inte nödvändigtvis i denna ordning: tömning av avföring/avföringsstenar som ansamlats i rektum (vid behov), ändring av kostvanor, toaletträning, beteendeterapi, familjestöd och läkemedelsbehandling.

Non- Farmakologisk behandling	Farmakologisk behandling
Utbildning	Osmotiska laxermedel
Beteendebehandling	Psykoterapi
Biofeedback	Stimulerande medel
Ökat fiberintag	Softeners
Ökat vätskeintag	Pulvret-producerande medel
Träning	Serotoninreceptoragonister
	Spasmolytika
	Probiotika

Den effektivaste och mest rekommenderade behandlingsmetoden är icke-farmakologisk intervention, som är säker, inte har några biverkningar och ger långsiktiga fördelar. Tyvärr misslyckas vissa barn med att svara på denna hantering och de kräver farmakologisk behandling.

Fysioterapi

Fysioterapi för bäckenbotten: Kan erbjuda specialiserad bedömning och behandling av bäckenbotten, ofta som komplement till medicinsk behandling av patientens primärvårdare. Beroende på patienten och dennes familj finns det en mängd olika utbildnings- och behandlingsverktyg som en fysioterapeut kan tillhandahålla. Det finns ingen universell standardiserad vårdplan. Flera har dock föreslagits – med hjälp av en kombination av utbildning, dagböcker för tömning och avföring, toaletträning, andnings- och avslappningsövningar och träning av bäckenbottenmuskulaturen (med övningar och biofeedback).

Fysioterapi för FC är inriktad på att förbättra samordningen mellan buk- och bäckenbottenmuskulaturen. Styrkan med fysioterapi är att fysiska övningar kombineras med kognitiva och beteendemässiga element, såsom utbildning och toaletträning. Det har genomförts få studier som undersökt effekterna av fysioterapi hos barn med FC, även om fysioterapi förväntas ge optimala resultat hos barn med nyligen insjuknade symtom.

Interventionsstrategier	Beskrivning
Övningar	1. Öka aktivitetsnivån: Regelbunden fysisk aktivitet främjar core strength, tarmmotilitet, kroppsmedvetenhet och kan bidra till att minska stress.
	2. Införliva övningar i en position som efterliknar den hukande hållningen vid toalettbesök. Den hukande ställningen hjälper till att slappna av en del av bäckenbottenmuskulaturen och förbättra vinkeln mellan rektum och anus för eliminering av avföring. Aktivitet i denna position beror på barnets komfort och tolerans, sträva efter att gradvis bygga upp till 10 minuter inklusive pauser.
	a. Gång i halvt hukad ställning: Uppmuntra deras fantasi med denna aktivitet, låt dem låtsas att de är en björn eller ett monster.
	b. Invisible low chair yoga pose: instruera barnet att låtsas att de sitter på en låg stol, sikta på 5 sekunder. Överväg att ha en aktivitet för dem att göra i den lägre positionen, till exempel varje gång de sänker sig i den positionen får de blåsa bubblor, fånga/kasta en boll osv.
	c. Grodkryssning: Låt barnet huka ner på golvet med fötterna isär. Låt barnet stanna i denna position i 5-10 sekunder. Kan låta dem öva på sina grodljud och sedan, för att bryta upp ställningen, låta dem hoppa som en groda där de kan landa och hålla ställningen igen.
Biofeedback	Barn med FC kan ha en instabil eller spänd hållning på toaletten, vilket gör att bäckenbottenmusklerna inte kan slappna av ordentligt. Biofeedbacktekniker kan hjälpa till att återträna bäckenbottenstyrka, koordination och rektal känsel. Biofeedbackteknikerna varierar avsevärt mellan olika forskare. De vanligaste teknikerna inkluderar anorektal manometri för att visa sfinktertryck eller elektromyografi (EMG) för att visa elektrisk muskelaktivitet.
Hållning	Se över hållningen på toaletten: 1. Botten på baksidan av toalettstolen, fötterna vilar på en pall så att knäna är isär och något högre än höfterna 2. Med rak rygg, luta dig framåt så att höfterna är böjda 3. Låt magen bulla fram mellan låren 4. Låt anus (eller välj ett annat ord tillsammans med barnet, t.ex. dörr eller grind, för att hjälpa dem att visualisera) . Fortsätt att andas långsamt och försiktigt och vänta 6. Tänk på hur de känner sig. Tomt eller fullt? Sitt i minst 3 minuter.
Massage	Abdominal ”I Love U”-massage längs tjocktarmens väg: 1) rör dig från höger till vänster, 2) bildar bokstaven ”I” genom att stryka från höger höftben upp till höger bröstkorg med måttligt tryck, 3) bildar sedan ”L” genom att stryka bokstaven ”I” upp till höger bröstkorg och sedan tvärs över buken till vänster bröstkorg, 4) bildar slutligen bokstaven ”U” genom att kombinera bokstäverna ”I” och ”L” och avslutar sedan genom att stryka från vänster bröstkorg ner till vänster höftben. Kan börja med 5min massage.
Utrustning	1. Toaletten måste vara placerad och på en lämplig nivå så att barnet känner sig bekvämt, avslappnat och säkert när det använder den. Överväg en toalettstol/insats i barnstorlek. Insatsen kan ha handtag på sidan, vilket ger bättre hävstång när barnet är redo att ”trycka”.
	2. Säker pall för att bidra till stabilitet och möjliggöra bättre avföringsrörelse, pallen bör tillåta att knäna är något högre än höfthöjden.
Miljö	1. Gör om badrummet så att det blir bekvämare för barnet. Är det för mörkt, luktar det illa, finns det spindelväv?
	2. Överväg att göra tiden på badrummet mer inbjudande, till exempel genom att lägga till barnets favoritbilder och låta barnet ta god tid på toaletten.
	3. Se till att toalettpapper finns inom räckhåll. Om barnet har svårt att torka överväg spolningsbara våtservetter.
Aandningsarbete	Membranet och bäckenbottenmusklerna arbetar tillsammans för att generera tryck, slappna av analsfinkteren och förlänga bäckenbottenmusklerna när man har en avföring. Dessa är ofta okoordinerade hos barn med förstoppning.
	1. Djup magandning: öva på att lukta på blommorna och blåsa ut ljusen. Kan även använda andra föremål för att hjälpa till med andningsövningar, t.ex. en leksak med en väderkvarn, och när du inte är på toaletten kan du öva på att blåsa bubblor med hjälp av ett sugrör i en dryck. Inkludera djurljud vid behov (ssssss, grrrrrr) för att förhindra att de håller andan när de försöker göra avföring.
	2. Progressiv muskelavslappning: Använd bildspråk för att hjälpa barnet att visualisera att klämma ihop och slappna av i vissa muskler i kroppen. Till exempel att pressa en citron och släppa citronen, ”strong pose” som visar upp armmusklerna och släpper dem, att pressa sig genom en tunnel eller genom ett staket och komma ut i det fria på andra sidan osv.
Behavioural Approach	1. Toalettrutin – hjälp att återupprätta den automatiska signalen för att använda toaletten. Denna signal börjar ofta när magen sträcks ut efter måltider, 20-30min efter en måltid är idealiskt för att schemalägga toalettbesök. Uppmuntra barnet att se i 3-5minuter. Se till att bygga in denna tid i rutinen så att barnet inte känner sig pressat.
	2. Uppmuntra till delaktighet – diagram, klistermärken, fylla i tarmdagbok, inrätta belöningssystem och låta dem välja de lekar de vill genomföra när de är på toaletten (samtidigt som man ser till att de fortfarande kan fokusera på avföringen)
Kommunikation	1. Registrering med tarmdagbok (se tidigare resultatmått): Hjälper till att spåra efter varje toalettbesök: datum, beskrivning av avföringen, sitttid, om det kom någon avföring eller inte, om underkläderna var rena eller smutsiga eller inte, när/hur mycket medicinering gavs den dagen och eventuell smärta eller andra symtom.
	2. Enkopresis kan vara plågsamt för barn och deras familjer. När du coachar föräldrarna i hur de ska reagera, uppmuntra öppen kommunikation med barnet när det gäller toalettvanor, symtom och hur man kan minska eventuell förknippad stress eller ångest i samband med toalettbesök. Några saker för föräldrar att tänka på: Var medveten om att övervinna förstoppning och avföringsinkontinens kan vara mer av en process än att involvera en engångslösning Viktigt att skapa en miljö som inte är hotfull och inte bestraffande. Planering i förväg kan bidra till att förebygga framtida stress och frustration, t.ex. genom att upprätta en toalettrutin, ha en avsedd soptunna för smutsiga kläder, packa ett par extra byxor och underkläder osv. Att inte överdriva mängden uppmärksamhet som ges när barnet har gjort sig illa. Ibland upprepar barn beteenden för att få uppmärksamhet. Sätt upp mindre mål, till exempel att lägga smutsiga kläder på ett anvisat ställe, ta en promenad, fylla i dagbok osv. Detta kan hjälpa barnet att känna sig delaktigt samt öka känslan av kontroll över FC.

Källor

Royal Children’s Hospital Foundation and Queen’sland Health – ”Managing Chronic Constipation and Soiling in Children – Conquering Poos Guide”

Evidently Cochrane: Easing the Strain: Put your feet up for constipation

MERCK MANUAL Constipation in Children

Canadian Pediatric Society – Managing Functional Constipation in Children

Canada’s Food Guide – Healthy Eating for Parents and for Children

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 Consolini DM. Förstoppning hos barn – Pediatrics . Merck Manuals Professional Edition. Merck Manuals; 2018 . Tillgänglig från: https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/pediatrics/symptoms-in-infants-and-children/constipation-in-children?query=Constipation in Children
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterologi. 2016 May 1;150(6):1456-68.
3. Schmulson MJ, Drossman DA. Vad är nytt i Rom IV. Journal of neurogastroenterology and motility. 2017 Apr;23(2):151.
4. 4.0 4.1 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Utvärdering och behandling av funktionell förstoppning hos spädbarn och barn: evidensbaserade rekommendationer från ESPGHAN och NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
5. Koppen IJ, Lammers LA, Benninga MA, Tabbers MM. Behandling av funktionell förstoppning hos barn: terapi i praktiken. Pediatric Drugs. 2015 Oct 1;17(5):349-60.
6. Harvard Health Publishing. Förstoppning och impaktion . Harvard Health. 2016 . Tillgänglig från: https://www.health.harvard.edu/a_to_z/constipation-and-impaction-a-to-z
7. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Bästa praxis & forskning Klinisk gastroenterologi. 2011 Feb 1;25(1):3-18.
8. Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE. Ålder vid debut av funktionell förstoppning. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Apr 1;62(4):600-2.
9. Choung RS, Shah ND, Chitkara D, Branda ME, Van MT, Whitehead WE, Katusic SK, Talley NJ. Direkta sjukvårdskostnader för förstoppning från barndom till tidig vuxen ålder: en befolkningsbaserad födelsekohortstudie. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2011 Jan;52(1):47-54.
10. Bongers ME, van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA. Hälsorelaterad livskvalitet hos barn med förstoppningsassocierad avföringsinkontinens. Journal of pediatrics. 2009 May 1;154(5):749-53.
11. Sood M, Lichtlen P, Perez MC. Otillfredsställda behov vid funktionell förstoppning hos barn. Klinisk pediatrik. 2018 Nov;57(13):1489-95.
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 Gibas-Dorna M, Piątek J. Functional constipation in children-evaluation and management. Przeglad gastroenterologiczny. 2014;9(4):194.
13. Combs AJ, Van Batavia JP, Chan J, Glassberg KI. Dysfunktionella elimineringssyndrom – hur nära kopplade är förstoppning och encopresis till specifika tillstånd i nedre urinvägarna? Journal of urology. 2013 Sep;190(3):1015-20.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Levy EI, Lemmens R, Vandenplas Y, Devreker T. Functional constipation in children: challenges and solutions. Pediatrisk hälsa, medicin och terapi. 2017;8:19.
15. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Utvärdering och behandling av funktionell förstoppning hos spädbarn och barn: evidensbaserade rekommendationer från ESPGHAN och NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
16. Sopo SM, Arena R, Greco M, Bergamini M, Monaco S. Constipation and cow’s milk allergy: a review of the literature. International archives of allergy and immunology. 2014;164(1):40-5.
17. Kuizenga-Wessel S, Heckert SL, Tros W, van Etten-Jamaludin FS, Benninga MA, Tabbers MM. Rapportering av resultatmått för funktionell förstoppning hos barn – en systematisk genomgång. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Jun 1;62(6):840-6.
18. Kovacic K, Sood MR, Mugie S, Di Lorenzo C, Nurko S, Heinz N, Ponnambalam A, Beesley C, Sanghavi R, Silverman AH. En multicenterstudie om förstoppning och avföringsinkontinens hos barn: effekter på livskvaliteten. Journal of pediatrics. 2015 Jun 1;166(6):1482-7.
19. 19.0 19.1 19.2 van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Bastiaenen CH, Benninga MA, de Bie RA. Frågeformulär om blås- och tarmdysfunktion hos barn: utveckling, genomförbarhet och aspekter på validitet och tillförlitlighet. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017 Jun 1;64(6):911-7.
20. Akbal CE, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: kvantitativ utvärdering av inkontinenssymptom i en pediatrisk population. The Journal of urology. 2005 Mar;173(3):969-73.
21. 21.00 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 Royal Children’s Hospital Foundation. Hantering av kronisk förstoppning och nedsmutsning hos barn – conquering poos, a guide to parents & carers. 2012 Tillgänglig från: http://www.brisbanenorthphn.org.au/content/Document/Pathways/pathways_parenthandout.pdf
22. van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Benninga MA, Verwijs WA, Bluijssen NM, de Bie RA. Effekten av bäckenfysioterapi på minskning av funktionell förstoppning hos barn: utformning av en randomiserad kontrollerad multicenterstudie. BMC pediatrics. 2013 Dec;13(1):112.
23. van Summeren JJ, Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Louer LE, van Ulsen-Rust AH, Vermeulen KM, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY. Fysioterapi plus konventionell behandling jämfört med enbart konventionell behandling vid behandling av funktionell förstoppning hos barn: utformning av en randomiserad kontrollerad studie och kostnadseffektivitetsstudie inom primärvården. BMC pediatrics. 2018 Dec;18(1):249.
24. Sikirov BA. Primär förstoppning: en underliggande mekanism. Medicinska hypoteser. 1989 Feb 1;28(2):71-3.
25. Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Teknik för funktions- och motilitetstest: hur man utför biofeedback vid förstoppning och avföringsinkontinens. Journal of neurogastroenterology and motility. 2013 Oct;19(4):532.
26. 26,0 26,1 26,2 Castiglia PT. Encopresis. Journal of Pediatric Health Care. 1987 Nov 1;1(6):335-7.