Likt en plötslig skogsbrand utan spårbart ursprung, blossar depression ofta upp utan någon uppenbar anledning. Ibland kan man dock identifiera en katalysator – den blixt som gav gnistan. I sig själv kan ingen enskild olycka helt och hållet förklara varför och hur någon utvecklar depression, och depression uppstår och kvarstår ibland i stort sett oberoende av händelser eller omständigheter utanför sinnet. Men vissa smärtsamma upplevelser – t.ex. en älskad persons död, skilsmässa och plötslig arbetslöshet – kan utlösa enskilda episoder av depression, särskilt den allra första.
Psykiatriker och psykologer har länge klumpat ihop sådana utlösande faktorer under ganska vaga paraplytermer, bland annat ”allvarliga psykosociala stressfaktorer” och ”stressiga livshändelser”. På senare år har dock några forskare tittat noggrannare på de olika typer av händelser som framkallar en depressiv episod. De bevis som de hittills har samlat in talar för en mer nyanserad förståelse av hur stress interagerar med individuell känslighet för depression, hur snabbt depression följer på olika typer av stress och hur man bäst behandlar depression i dessa olika situationer.
I den nuvarande vägledningen för psykiatriker, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV), definieras en allvarlig depressiv episod som minst fem karakteristiska symtom på depression som kvarstår i två veckor eller längre. Symtomen omfattar lågt humör och energi, sömnlöshet, känslor av värdelöshet, minskad glädje i dagliga aktiviteter och viktförändringar; för att uppfylla kriterierna för en diagnos måste symtomen störa ens arbete eller sociala liv.
Taxonomin av händelser som utlöser en större depressiv episod är omfattande och varierande. Vissa människor blir deprimerade efter att ha fått veta att de har en allvarlig sjukdom, efter att en naturkatastrof förstört deras hem eller när de misslyckas med att uppnå viktiga mål. Depression är också vanligt förekommande bland dem som har överlevt våldtäkt och krig. Den vanligaste utlösande faktorn för depression är förlust, som tar sig många olika uttryck, bland annat ekonomisk otur, oväntad arbetslöshet och förlust av kära ägodelar. Enligt stora undersökningar föregås cirka 44 procent av de depressiva episoderna av ”interpersonella förluster”, t.ex. en älskad persons död, skilsmässa, slutet på en romantisk relation eller att en nära vän har flyttat till en annan del av landet. Med andra ord utlöser en avbruten förbindelse med en annan person förmodligen mer depression än någon annan typ av smärtsam upplevelse.
En händelse som katalyserar en depressiv episod behöver inte vara katastrofal – ibland räcker det som verkar vara mild stress eller en mindre förlust för de flesta människor för att störta någon in i ett dunkelt elände som vägrar att blekna. Allt beror på en individs sårbarhet för depression, som bestäms av ett komplext samspel mellan många olika faktorer, bland annat: källor till stress i ens liv, psykisk sjukdom i familjen, kognitiv stil – det vill säga de tankemönster som är unika för en individ – och psykosociala faktorer, till exempel motgångar i den tidiga barndomen och närvaron eller frånvaron av omhändertagande släktingar och vänner. En person med låg sårbarhet och utan tidigare depressiva episoder kan överleva en förödande orkan eller komma ut ur en period av sorg efter ett syskons död utan att ha upplevt någon egentlig depression. Däremot kan en person med hög risk för depression med lite socialt stöd falla ner i förtvivlans djup i flera månader i sträck efter att en spirande romans har vissnat.
Kenneth Kendler från Virginia Commonwealth University och andra forskare har hävdat att personer med hög risk för depression är ”föranmälda” – det krävs kanske inte mycket för att utlösa deras första depressiva episod, och från och med då är de alltmer mottagliga för spontana depressionsanfall som inte utlöses av någon specifik händelse. Det krävs en större gnista – eller ett större antal små gnistor – för att utlösa en depression hos personer med lägre risk, och eventuella återfall är mer sannolikt kopplade till en särskild förlust eller stressupplevelse, snarare än att de flammar upp på egen hand.
Ett exempel på hur stress interagerar med individens känslighet för depression kommer från nyligen genomförd forskning av George Slavich vid University of California, Los Angeles, och hans kollegor. Bland 100 personer som hade diagnostiserats med en allvarlig depression var det mer sannolikt att de som hade upplevt större motgångar i sin barndom och som hade en längre historia av depression hade haft episoder av depression som utlösts av relativt små former av förlust. Tidigare erfarenheter hade sänkt deras tröskel för depression eller, som Kendler skulle kunna säga, föranlett deras sinnen – depressionens glöd var fortfarande varm. Slavich och hans kollegor spekulerar i att människor som förlorar viktiga relationer tidigt – till exempel genom att en förälder dör – kan bli särskilt känsliga för även små förluster i framtiden, särskilt mellanmänskliga förluster.
Slavich har också funnit att en avsiktlig avvisning av en person av en annan – en form av mellanmänsklig förlust som kallas ”målinriktad avvisning” – är en särskilt kraftfull katalysator för depression. I en studie intervjuade han och hans kollegor 27 personer som hade fått diagnosen allvarlig depression. Tolv av 16 deltagare (75 procent) som hade upplevt riktad avvisning utvecklade depression inom 30 dagar; endast tre av 11 intervjupersoner (27 procent) som inte hade blivit aktivt avvisade blev deprimerade så snabbt. Sammantaget var insjuknandet i depression tre gånger snabbare efter riktad avvisning än efter andra former av förlust. Forskarna noterar att avvisande från en person ofta innebär en subtilare utestängning från många andra, ett fenomen som de kallar avvisningsreverberation: om din chef avskedar dig kommer du förmodligen att förlora kontakten med många av dina arbetskamrater; om din partner ensidigt avslutar ett romantiskt förhållande kan du förlora några gemensamma vänner.
Ny förståelse för hur snabbt en interpersonell förlust kan utlösa en depression hos vissa sårbara personer återspeglas i en nyligen genomförd ändring i DSM. Den nuvarande versionen, DSM-IV, föreskriver att en person som nyligen förlorat en nära anhörig inte ska diagnostiseras med en större depressiv episod om inte hans eller hennes depressiva symtom kvarstår längre än två månader. Om symtomen inte har varat så länge, enligt resonemanget, är personen troligen i sorg – en typisk och ofta övergående reaktion – snarare än att han eller hon lider av depression. I DSM-5, som kommer att publiceras i maj, tas detta förbehåll bort och det blir möjligt att diagnostisera en person med depression två veckor efter att en älskad person har dött. Den innehåller dock några fotnoter som skiljer depression från sorg. Medan depression vanligtvis är konstant är det mer troligt att sorg går i vågor, och den framkallar vanligtvis inte de känslor av värdelöshet och låg självkänsla som är så karakteristiska för depression. De sörjande längtar efter att återförenas med någon de älskade; de deprimerade tror ofta att de inte är älskvärda.
DSM-revideringen kom till följd av nya studier som bekräftade att sorg är en av de mest förödande formerna av mellanmänsklig förlust och att den ibland utlöser en äkta depressiv episod vid sidan av sorgen. Studier har också visat att personer som både sörjer och är deprimerade har nytta av terapi och antidepressiva läkemedel.
I ett experiment som genomfördes i Kalifornien deltog till exempel 22 vuxna som hade förlorat sin make/maka under de senaste sex till åtta veckorna och som därefter uppfyllde DSM-IV-kriterierna för en allvarlig depressiv episod frivilligt i en daglig dos bupropion, ett antidepressivt läkemedel som ofta skrivs ut och som även är känt under sitt varumärke Wellbutrin. Sorg och depression reagerade olika på behandlingen, vilket tyder på att de frivilliga verkligen upplevde båda samtidigt: de flesta visade minskade symtom på depression, men inte på sorg. Vissa personer upptäckte faktiskt att när depressionens dimma lättade kunde de sörja ordentligt och konfrontera det faktum att deras make/maka var borta. Sidney Zisook från U.C. San Diego, som genomförde studien tillsammans med sina kollegor, varnar för att det är en liten och okontrollerad studie, vilket innebär att de behandlade frivilliga inte direkt jämfördes med en liknande grupp människor som inte fick medicinering. Studien sponsrades också av ett läkemedelsföretag, GlaxoSmithKline, som Zisook har varit konsult för.
När en patient visar symtom på depression strax efter en förlust – vare sig det gäller en makes död eller en misslyckad romans – står klinikerna inför ett dilemma: De måste avgöra om patienten är på väg mot eller redan har utvecklat en riktig depression, eller om patienten i stället går igenom en fas av typisk sorg. Genom att väga faktorer som förändringar i självkänsla och familjehistoria av psykisk sjukdom kan klinikerna hjälpa klinikerna att göra en välgrundad bedömning i många fall, men vissa situationer är mer tvetydiga. Psykiatrin har inget universellt lackmusprov för depression. Richard Friedman från Weill Cornell Medical College och andra psykiatriker har hävdat att ändringarna i DSM-5 kommer att avskräcka kliniker från att noggrant överväga skillnaden mellan sorg och depression och därmed uppmuntra till övermedicinering. I linje med DSM-IV förespråkar de en period av vaksam väntan i minst två månader efter att en patient har förlorat en nära anhörig innan depression diagnostiseras. ”Det finns inget att förlora på att vänta”, säger Friedman. ”Det finns förmodligen en liten bråkdel av människor som löper stor risk att snabbt utveckla en depression efter ett dödsfall, och de kommer att ha en känd historia av depression.”
Zisook erkänner att ett avskaffande av uteslutningen av dödsfall i DSM-5 endast kommer att hjälpa en liten del av befolkningen. Vid behandling av en sårbar patient med en historia av depression kan en kliniker dock behöva agera snabbt för att förhindra att en sorg utlöser en annan allvarlig depressiv episod. Detta är vad DSM-5 tillåter. Zisook anser också att DSM-IV förvirrade många kliniker genom att antyda att sorg inte varar längre än två månader. Tvärtom, säger Zisook, kan sorg pågå under hela livet. Han påpekar vidare att antidepressiva läkemedel inte är det enda eller nödvändigtvis bästa alternativet för personer som både är deprimerade och sörjer. Samtalsterapi och kognitiv beteendeterapi – som innebär att erkänna och ändra missanpassade tankemönster – fungerar också.
För att få effektivare behandlingar krävs troligen en mycket tydligare förståelse för exakt vad som händer i hjärnan och kroppen vid depression. Liksom för majoriteten av psykiska störningar är depressionens underliggande biologi fortfarande oklar – men projekt som National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria gör imponerande framsteg. Även om vi kanske inte kan styra alla genetiska och sociala faktorer som tänder våra sinnen kan vi lära oss att kontrollera de gnistor som livet kastar mot oss. ”När allt kommer omkring är det inte enbart stressiga händelser som leder till depression”, säger Slavich. ”Det handlar om skillnaderna i hur våra hjärnor tolkar dessa typer av händelser. All den stress vi upplever översätts till de typer av biologiska och kognitiva processer som utlöser depression. Vissa människor grubblar över dem och andra gör det inte. Vissa människor kanske aldrig utvecklar en depression, oavsett hur illa de blir avvisade. Det är det som är den goda sidan – även om vi inte alltid kan kontrollera om någon dör eller om vår flickvän gör slut med oss, kan vi försöka kontrollera hur vi tänker på det och hur vi hanterar det”

.