Hydrering och skyddsåtgärder för hudbarriären
Som diskuterats i kapitel 50 har patienter med Alzheimers sjukdom genetiska eller immunmedierade avvikelser i hudens barriärfunktion.2 Filaggrin bidrar inte bara till barriärens integritet, utan också till hydrering genom att generera hygroskopiska aminosyror som är en nyckelkomponent i naturlig fuktgivande faktor (NMF). NMF är också involverad i upprätthållandet av hudens pH-värde och reglering av viktiga biokemiska händelser, inklusive proteasaktivitet, barriärpermeabilitet och kutant antimikrobiellt försvar. Filaggrin kan också bidra till syramanteln genom syranedbrytningsprodukter. Barn med AD har torr hud (xeros) med mikrofissurer och epidermala defekter som fungerar som ingångsportaler för irriterande ämnen, allergener och hudpatogener. Transepidermal vattenförlust förekommer även genom hud som ser normal ut.
Hydrering av huden kan åstadkommas genom varma (observera att ljummet och ljummet inte är bekväma temperaturer för bad!) blötläggningsbad i cirka 10 minuter, följt av omedelbar applicering av en fuktighetskräm eller ett läkemedel för att förhindra avdunstning och främja läkning. Badning avlägsnar också irriterande ämnen, allergener och hudpatogener och ger symtomlindring. Badet ska också vara en trevlig aktivitet. Detta kan åstadkommas genom att tillhandahålla lämpliga badleksaker för yngre barn som är reserverade för badkaret, eller så kan en vårdare välja att läsa för dem. Äldre barn kan läsa eller spela handhållna spel som är säkra för badkaret. Det är viktigt att de områden som drabbas av eksem är nedsänkta, inte bara blöta. Våta handdukar kan användas för att återfukta huvud- och nackregionen, med masker som är skapade för att göra upplevelsen både terapeutisk och trevlig. Små barn måste övervakas. Bad kan tas flera gånger om dagen under eksemutbrott, medan duschar kan ersättas vid mildare sjukdom eller för att passa upptagna scheman, särskilt på morgnarna. Rengöringsmedel med minimal avfettningsaktivitet och neutralt pH kan användas vid behov. Preparat som är formulerade för känslig hud och som är fria från färgämnen och doftämnen tolereras i allmänhet väl. Antibakteriella rengöringsmedel kan vara till hjälp för patienter med follikulit eller återkommande hudinfektioner. Patienterna bör instrueras att inte skrubba med en tvättlapp när de använder rengöringsmedel. Tillsats av blekmedel (natriumhypoklorit) i badvattnet har förespråkats, särskilt för patienter med meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA). Mängden blekmedel per vattenvolym (t.ex. en åttonde till en halv kopp per badkar med vatten) och frekvensen av sådana behandlingar (t.ex. 1-3 gånger i veckan) har dock inte studerats väl, och blekmedelsbad kan orsaka betydande hudirritation. I en kontrollerad studie på ett enda center behandlades barn med AD med utspädda natriumhypokloritbad (en halv kopp 6 % blekmedel tillsatt till 40 gallon vatten) två gånger i veckan i 5-10 minuter, kombinerat med nasalt mupirocin två gånger dagligen i fem dagar varje månad, under en tremånadersperiod.3 Patienterna tolererade de utspädda blekmedelsbaden även om antalet patienter som koloniserades med MRSA var lågt och trots klinisk förbättring förblev patienterna koloniserade av S. aureus även efter 3 månaders intervention.
Användning av en effektiv fuktighetskräm i kombination med hydreringsterapi kommer att bidra till att återställa och bevara stratum corneum-barriären.4 Fuktgivande medel kan också förbättra hudens barriärfunktion, minska känsligheten för irriterande ämnen, förbättra de kliniska parametrarna för AD och minska behovet av topiska kortikosteroider.5-7 Ingredienser som bidrar till effektiva fuktgivande medel är bl.a. humektanter för att attrahera och hålla kvar vatten i huden, t.ex. glycerol, ocklusivämnen, t.ex. petrolatum, för att fördröja avdunstningen och mjukgörande ämnen, t.ex. lanolin, för att smörja stratum corneum.8
Fuktighetsskapande medel finns tillgängliga som salvor, krämer, lotioner och oljor. Salvor har minst antal tillsatser och är de mest ocklusiva, men i en varm och fuktig miljö kan de fånga upp svett med tillhörande irritation av huden. Lotioner och krämer kan vara irriterande på grund av tillsatta konserveringsmedel, lösningsmedel och doftämnen. Lotioner innehåller mer vatten än krämer och kan vara uttorkande på grund av avdunstningseffekten. Oljor är också mindre effektiva fuktgivare. Fuktgivande medel bör köpas i den största tillgängliga storleken (burkar på ett pund) eftersom de kan behöva appliceras flera gånger om dagen på en kronisk basis. Vegetabilisk shortening (Crisco®) kan användas som ett billigt fuktgivande medel. Patienter och vårdgivare bör förstå att vaselin (Vaseline®) är en ocklusiv produkt, inte en fuktighetskräm, och att den därför måste appliceras på fuktig, inte torr hud. Även små barn kan lära sig att applicera sin fuktighetskräm, så att de kan delta i sin hudvård. Patienter och vårdgivare måste instrueras att applicera fuktighetskräm rutinmässigt men inte över eller omedelbart före topiska läkemedel för att undvika utspädning eller interferens med läkemedel på huden.
En rad studier tyder på att AD är förknippat med minskade nivåer av ceramider, vilket inte bara bidrar till en skadad permeabilitetsbarriär, utan också gör hornlagret mottagligt för kolonisering av S. aureus.9 Ett ceramiddominerande mjukgörande medel som lades till standardbehandlingen i stället för fuktighetskräm hos barn med ”envis till recalcitrant” AD visade sig leda till klinisk förbättring.10 Flera ceramidhaltiga krämer finns tillgängliga, inklusive Epiceram® som är registrerad som en medicinteknisk produkt och därför endast kan fås på recept. Preliminära data tyder på kliniska fördelar som är jämförbara med en aktuell medelpotent kortikosteroid.11 Andra icke-steroida krämer som är registrerade som medicintekniska produkter med unika ingredienser är MAS063DP (Atopiclair®)12 och S236 (Mimyx®).13 Dessa krämer regleras inte av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) och har inga begränsningar när det gäller ålder eller användningstid. De kan vara särskilt attraktiva för föräldrar som är oroliga för att använda topiska kortikosteroider och kalcineurinhämmare. De är dock kostsamma och deras plats i behandlingsalgoritmen för AD har inte slutgiltigt fastställts.