Abstract
Bakgrund. Fostertakykardi kan bero på transplacentär passage av sköldkörtelstimulerande immunglobuliner hos en patient med hypotyreos sekundärt till ablation av Graves sjukdom. Fall. En 32-årig kvinna, gravida 4, para 2 och abortus 1, med hypotyreos och en historia av Graves sjukdom, presenterade sig vid 23 6/7 veckors graviditet med en ihållande fetal takykardi. Behandlingen av den fetala takykardi med digoxin och Sotalol som administrerades av modern var misslyckad. Mammas sköldkörtelstimulerande immunglobuliner var förhöjda, och behandling med propyltiouracil (PTU) som administrerades till mamman resulterade i en normal sinusrytm under resten av graviditeten. En förlossningsinduktion genomfördes vid 37 veckor. Fyra till fem dagar efter förlossningen uppvisade det nyfödda barnet kliniska tecken på hypertyreoidism som krävde behandling. Slutsats. Fostertakykardi till följd av transplacental passage av sköldkörtelstimulerande immunglobuliner kan framgångsrikt behandlas med PTU som administreras av modern. Det nyfödda barnet måste följas upp noga eftersom kliniska tecken på hypertyreoidism kan uppstå när sköldkörtelstimulerande immunglobuliner fortsätter att cirkulera i det nyfödda barnet, samtidigt som serumnivåerna av PTU sjunker.
1. Introduktion
Hypotyreos är en av de vanligaste sjukdomarna som drabbar vuxna kvinnor. Öppen hypotyreos förekommer hos 2 % av kvinnliga vuxna, och mild hypotyreos drabbar cirka 2 % av gravida kvinnor och 5-17 % av kvinnor som är äldre än 40 år. Den vanligaste orsaken till primär hypotyreos är autoimmun tyreoidit, som ökar i prevalens med stigande ålder. Hypotyreos förekommer också ofta efter radiojodbehandling och efter kirurgi för hypertyreos, struma eller sköldkörtelcancer. Fosterrisken för hypertyreoidism hos kvinnor med Graves sjukdom i anamnesen är inte alltid uppskattad, särskilt inte hos kvinnor som får sköldkörtelersättning efter ablation eller kirurgi. De kan fortfarande producera höga nivåer av sköldkörtelstimulerande immunglobuliner som kan passera placentan och orsaka hypertyreoidism hos fostret. Vi beskriver ett fall av fetal takykardi sekundärt till transplacental passage av sköldkörtelstimulerande antikroppar, som framgångsrikt behandlades med maternellt administrerat PTU.
2. Fall
Patienten är en 32-årig G4P2012 som togs in vid 23 6/7 graviditetsveckor för fetal takykardi. Den fetala hjärtfrekvensen noterades vara persistent mellan 180 och 190 slag per minut, vilket visas i figur 1. ECHO hos fostret visade ett strukturellt normalt hjärta med en isolerad perikardutgjutning (se figur 2). Patientens tidigare sjukdomshistoria visade på Graves sjukdom för vilken hon genomgått ablation med radioaktivt jod två år tidigare. Hon blev hypotyreoid kort därefter och har fått sköldkörtelsubstitution. Hennes nuvarande dos är 150 mcg dagligen. Hon hade två tidigare vaginala förlossningar utan komplikationer och en elektiv abort i första trimestern. Hennes tidigare kirurgiska historia var betydelsefull för en laparoskopisk blindtarmsoperation. Hon förnekade att hon använde tobak, alkohol eller illegala droger. Vid ankomsten till förlossningsavdelningen noterades återigen fetalt takykardi. Laboratorieundersökningar visade en normal metabolisk profil och en normal sköldkörtelprofil. Stimulerande sköldkörtelantikroppar togs fram men var ännu inte tillgängliga. Patienten hade ett normalt EKG. På grund av den fortsatta fetala takykardi och perikardutgjutningen fattades beslutet att behandla den fetala takykardi med digoxin som administrerades av modern. Även om det fanns misstankar om att takykardian kan vara sekundär till sköldkörtelstimulerande immunoglobuliner (TSI), fattades beslutet att börja med vårt vanliga förstahandsläkemedel för SVT i avsaknad av bekräftande resultat. Patienten laddades med IV digoxin och sattes därefter på en oral underhållsdos på 0,375 mg dagligen. Hon skrevs ut hem med noggrann uppföljning.
Fetal takykardi.
Fetalt perikardutgjutning.
Trots att moderns digoxinnivå var så hög som 2,5 ng/ml, kvarstod takykardin. Under den följande veckan klagade hon över tilltagande illamående. Ett EKG hos modern visade ospecifika förändringar. De sköldkörtelstimulerande antikropparna återkom signifikant förhöjda till 195 % av basalaktiviteten. Digoxinet avbröts och Sotalol 80 mg PO bid påbörjades. Det fanns ingen signifikant förbättring under de följande dagarna med en fosterhjärtfrekvens mellan 170 och 190 bpm. Sotalol ökades till 120 mg bid. Några dagar senare klagade patienten över minskade fosterrörelser. Ett EKG hos modern visade en hjärtfrekvens på 62. Beslutet fattades då att påbörja PTU 100 mg tre gånger dagligen för förmodad fetal hypertyreoidism sekundärt till den transplacentära korsningen av maternella sköldkörtelstimulerande immunoglobuliner. Inom 48 timmar hade fostret en normal sinusrytm på 150 bpm. Sotalol minskades till 80 mg bid och avbröts vid det följande besöket när FHR noterades vara 140 bpm.
Perikardutgjutningen försvann under de följande veckorna och fostrets hjärtfrekvens förblev normal under resten av graviditeten. Hon bibehölls på samma PTU-dos och hennes sköldkörtelfunktionstester förblev normala.
En förlossningsinduktion genomfördes vid 37 veckors graviditet på grund av förmodad fetal hypertyreoidism, vilket resulterade i en vaginal förlossning av ett levande fött kvinnligt spädbarn, med Apgar-poäng på 9 och 9 efter 1 och 5 minuter. Det nyfödda barnet verkade välmående och hade en sinusrytm på 164 bpm. De inledande sköldkörtelproverna visade ett undertryckt TSH på 0,013, ett normalt fritt T4 på 1,4 ng/dL och ett förhöjt fritt T3 på 5,1 pg/mL. Även om det nyfödda barnet verkade kliniskt stabilt var sköldkörtelfunktionstesterna som åter togs vid 2 dagars ålder klart onormala, med ett TSH på 0,008, fritt T4 > 8, fritt T3 > 20 och sköldkörtelstimulerande IG 372. Vid 4-5 levnadsdagar noterades att hon var takykardisk, nervös och med lös avföring. Methimazol påbörjades med 0,35 mcg var 8:e timme. Propranolol 0,5 mg/kg/dos tre gånger om dagen medan hon var på sjukhuset för en HR på 180-200, som förbättrades till en baslinje på 150 bpm. Det nyfödda barnet skrevs hem i stabilt tillstånd vid 1 veckas ålder med noggrann uppföljning. Methimazolen sänktes gradvis under de följande veckorna baserat på sköldkörtelfunktionstester var 7-10:e dag. Medicineringen avbröts vid 6 veckors ålder.
3. Kommentar
Omkring 1 till 5 procent av mödrar med hypertyreoidism orsakad av Graves sjukdom har foster eller nyfödda med hypertyreoidism. Sköldkörtelstimulerande immunglobuliner passerar placentabarriären och kan i höga titrar stimulera den fetala sköldkörteln, vilket kan resultera i fetal hypertyreoidism . Den fetala sköldkörteln hypertrofierar och tyrotoxikos kan orsaka fetal takykardi, struma, oligohydramnios, intrauterin tillväxthämning och accelererad benmognad. Hjärtsvikt och hydrops kan också förekomma vid allvarlig sjukdom och kan ha skadliga effekter på den neurala utvecklingen. De flesta neonatala Graves sjukdom uppstår i samband med aktiv Graves hypertyreoidism hos modern. Sjukdomen kan dock även förekomma hos spädbarn till kvinnor som tidigare har haft Graves hypertyreoidism som behandlats med tyreoidektomi eller radioaktivt jod. Efter att en kvinna med Graves sjukdom genomgår en av dessa behandlingar minskar risken för att ett spädbarn ska drabbas av neonatal Graves sjukdom med tiden, i samband med att immunoglobulinnivåerna sjunker. Risken för neonatal Graves sjukdom är i allmänhet låg fem år efter radioaktivt jod, men vissa mödrar har fortfarande ihållande förhöjningar och kommer att föda barn med neonatal Graves sjukdom . Det är värt att betona att hos en kvinna med Graves sjukdom som har genomgått kirurgi eller ablation och fortfarande har förhöjda TSD:er är risken för fetal/neonatal Graves sjukdom högre än hos en kvinna med förhöjda TSD:er som tar thionamider, eftersom fostret endast utsätts för TSD:er och inte för behandlingen.
Med avseende på val av thionamid under graviditet försöker de flesta kliniker nu undvika PTU till förmån för methimazol efter den första trimestern på grund av risken för agranulocytos hos modern. Dessutom passerar methimazol placenta effektivare. Mätning av mödrars serum av sköldkörtelstimulerande antikroppar är motiverat hos kvinnor med aktiv Graves hypertyreoidism och hos kvinnor med Graves sjukdom i anamnesen. Serumnivåer av sköldkörtelimmunoglobulin som är mer än två till tre gånger högre än den övre gränsen för normalvärdet innebär att fostret riskerar att drabbas av hypertyreoidism . Därför bör övervakning av fostrets hjärtfrekvens och seriella ultraljud för att kontrollera fetal struma och tillväxt utföras när TSI:erna är förhöjda .
Mätning av den fetala koncentrationen av sköldkörtelhormoner när en struma noteras är användbar, eftersom detta fynd kan vara förknippat med både hypotyreoidism och hypertyreoidism. Fostertakykardi i samband med förhöjda sköldkörtelstimulerande immunglobuliner har dock såvitt vi vet inte rapporterats i samband med en annan etiologi. Med tanke på riskerna med invasiva tester och den avlägsna möjligheten av en annan etiologi, fortsatte vi inte med direkt testning av fostrets sköldkörtel.
Neonatal hypertyreoidism kan uppträda inom 24 till 72 timmar efter förlossningen i fall med höga maternella titrar av sköldkörtelstimulerande antikroppar, eftersom koncentrationerna av antithyreoidläkemedel minskar, medan de maternellt härledda antikropparna kvarstår. Detta är vad som inträffade i vårt fall. Neonatal hypertyreoidism är vanligtvis ett övergående tillstånd som varar mellan 3 och 12 veckor när de maternella antikropparna försvinner från spädbarnets cirkulation. Behandling av det nyfödda barnet med antithyreoidläkemedel är indicerat tills hypertyreosen har upphört.
Slutsatsen är att detta är ett relativt ovanligt fall av fetal och neonatal Graves sjukdom. Det tjänar som en utmärkt påminnelse till kliniker att screena kvinnor för TSI i tidig graviditet som antingen har aktuell hypertyreoid sjukdom eller hypotyreoid sjukdom sekundärt till ablation eller kirurgi för Graves sjukdom. Kliniker bör fortsätta att vara vaksamma på fetal Graves sjukdom med bedömning av fostrets hjärtfrekvens och ultraljud för att upptäcka struma och tillväxt. Den barnläkare som tar hand om det nyfödda barnet måste informeras, eftersom neonatal Graves sjukdom drabbar 2-5 % av de nyfödda som föds av mödrar med en historia av Graves sjukdom på grund av transplacental överföring av TSD:er.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.