Informationen i detta faktablad är avsedd som allmän information och bör inte användas som en ersättning för vårdpersonalens individuella expertis och bedömning.

Fågelinfluensa A(H7N9)-virus

Den 31 mars 2013 rapporterade kinesiska myndigheter om identifiering av ett nytt zoonotiskt fågelinfluensa A(H7N9)-virus som överförs till människor och orsakar svår sjukdom. Vilda fåglar fungerar som reservoar och viruset har påvisats hos olika fågelarter, med kycklingar som den fjäderfäart som drabbats mest. Prover från miljön, särskilt från marknader för levande fjäderfä, men även från vissa gårdsjordbruk, har testats positiva för influensa A(H7N9). Direktkontakt med fåglar eller besök på marknader för levande fåglar har förknippats med infektion. De allra flesta fall hos människor har rapporterats från det kinesiska fastlandet, inklusive ett fåtal reserelaterade fall hos patienter som hade besökt det kinesiska fastlandet. Den kliniska bilden kan variera från mild sjukdom till allvarlig sjukdom som leder till sjukhusvistelse. En stor andel av patienterna dör. Fler män än kvinnor har drabbats och medelåldern för fallen är 55 år. Utbrottet uppvisar ett säsongsmönster med en topp under november-mars och sporadiska fall under sommaren. Små familjekluster har rapporterats, men det finns inga övertygande bevis för att smittan har överförts från person till person.

Falldefinition

Kommissionens beslut 2008/426/EG fastställer falldefinitioner för rapportering av smittsamma sjukdomar i EU: 2008/426/EG: Kommissionens beslut av den 28 april 2008 om ändring av beslut 2002/253/EG om fastställande av falldefinitioner för rapportering av smittsamma sjukdomar till gemenskapsnätverket i enlighet med Europaparlamentets och rådets beslut nr 2119/98/EG.

Alla nya influensastammar är anmälningspliktiga sjukdomar i EU enligt kommissionens beslutKommissionens beslut och det internationella hälsoreglementet (IHR), genom systemet för tidig varning och reaktion respektive IHR. ECDC har utvecklat en tillfällig algoritm för att hitta fall och en falldefinition för sjukdomsövervakning och rapportering av patienter som smittats av aviär influensa A(H7N9)-virus i EU/EES-medlemsstaterna.

Alla infektioner hos fjäderfä orsakade av aviärt influensavirus (AIV) av alla subtyper som uppfyller in vivo-kriterierna för hög virulens enligt Världsorganisationen för djurhälsa (OIE), och även alla H5- och H7-AIV, oavsett virulens, rapporteras till djurhälsovårdsmyndigheterna som anmälningspliktig aviär influensa i enlighet med EU:s lagstiftning (rådets direktiv 2005/94/EG och kommissionens beslut 2010/367/EU).

Patogenen

Det nya influensaviruset A(H7N9) är det första lågpatogena aviära influensavirus (LPAI) som dokumenterat har orsakat allvarlig sjukdom hos människor. En aviär influensastam kallas ”lågpatogen” eller ”högpatogen” baserat på dess förmåga att orsaka allvarlig sjukdom och död hos fåglar*. En avgörande skillnad mellan den redan cirkulerande högpatogena aviära influensan A(H5N1) och den lågpatogena influensastammen A(H7N9) är att fåglar som är infekterade med A(H7N9) inte visar några sjukdomstecken, men båda virusen kan överföras till människor och orsaka allvarlig luftvägssjukdom, med en hög dödlighet.

A(H7N9) är ett reassorterande aviärt influensa A-virus där de sex RNA-segmenten som kodar för de interna proteinerna är nära besläktade med aviära A(H9N2)-virus som isolerats från fjäderfä i Kina . Det segment som kodar för hemagglutinin (HA) tillhör den eurasiska A(H7)-aviära influensaviruslinjen, och segmentet för neuraminidas (NA) liknar mest aviära A(H11N9)- och A(H7N9)-virus. De närmaste matchningar som hittades för HA och NA är dock betydligt mindre närbesläktade än för de sex segmenten av internt gen-RNA.

En kombination av aktiv övervakning, screening av virusarkiv och evolutionära analyser har visat att A(H7)-virusen troligen överfördes från tama ankpopulationer till kycklingpopulationer i Kina och sedan återfördes med fjäderfäinfluensa A(H9N2) för att generera den influensa A(H7N9)-stam som har drabbat människor. Reservoaren för detta nya virus är fortfarande okänd, även om en kontinuerlig samcirkulation av flera A(H9N2)-genotyper i uppfödda fjäderfä under en längre tid kan vara ansvarig för antigena förändringar och anpassning till kycklingar . Experimentella data har visat att känslighet och överföring, liksom utsöndring av viruset hos fåglar, är beroende av fågelarten . Utvecklingen av A(H7N9)-virus i fjäderfäpopulationen sedan 2013 har resulterat i en genetisk heterogenitet i olika regioner i Kina .

A(H7N9)-virusets genetiska egenskaper är oroväckande på grund av deras pandemiska potential, t.ex. deras potential att känna igen mänskliga och aviära influensavirusreceptorer, vilket påverkar förmågan att orsaka ihållande överföring från människa till människa, eller förmågan att replikera i den mänskliga värden.

Denna genkonstellation gör att denna stam skiljer sig från tidigare isolerade aviära influensavirus A(H7N9), inklusive de som rapporterats hos fåglar i Europa. Den influensa A(H7N9) som nyligen cirkulerade i Kina har hittills inte påvisats i Europa, varken hos vilda fåglar, tamfjäderfä eller hos resenärer som återvänder från ett drabbat område.

*Enligt rådets direktiv 2005/94/EG avses med högpatogen aviär influensa (HPAI) en infektion hos fjäderfä eller andra fåglar i fångenskap orsakad av:
a) aviära influensavirus av subtyperna H5 eller H7 med genomsekvenser som kodar för flera basiska aminosyror på klyvningsstället för hemagglutininmolekylen som liknar det som observerats för andra HPAI-virus, vilket tyder på att hemagglutininmolekylen kan klyvas av ett allmänt förekommande proteas i värddjuret, eller
b) aviära influensavirus med ett patogenicitetsindex för intravenöst bruk hos sex veckor gamla kycklingar som är högre än 1.2

Epidemiologi

Den 31 mars 2013 rapporterade kinesiska myndigheter om identifiering av ett nytt reassortant influensavirus A(H7N9). Denna händelse markerade också identifieringen av de första dödliga människoinfektionerna orsakade av ett lågpatogent virus av fågelursprung. Influensa A(H7N9) har påvisats i djur- och miljöprover i Kina. Viruset har påvisats hos kycklingar, särskilt hos gula och silkeshöns, ankor, duvor, en gås och en trädsparv, men inte hos grisar. Av övervakningsresultaten att döma verkar kycklingar vara de fjäderfäarter som är mest drabbade . Prover från miljön, särskilt från marknader för levande fjäderfä, men även från vissa gårdar, kök och slakterier, har testats positiva för influensa A(H7N9) . Vilda fåglar är reservoar för H7- och N9-gener i influensavirus, men marknaderna för levande fåglar verkar fungera som förstärkare . Med tanke på spridningen av andra aviära influensavirus över nationella och geografiska gränser i och utanför Asien är det anmärkningsvärt att asiatiska grannländer inte har rapporterat fall av influensa A(H7N9). Den viktigaste källan till infektion med influensa A(H7N9) för människor är sannolikt fjäderfä eller fåglar som hanteras på marknader för levande fåglar eller som slaktas i hemmet.

En tidsserieanalys av fallen av A(H7N9) hos människor finns tillgänglig på: http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/

Den stora majoriteten av fallen har rapporterats från Kina av Kinas nationella hälso- och familjeplaneringskommission, ett fåtal fall av Taipei Centers for Disease Control (Taipei CDC) och av Centre for Health Protection, China, Hong Kong SAR. Reserelaterade fall har rapporterats från Malaysia och Kanada. Anmälan av fall av influensa A(H7N9) hos människor i Kina följer ett säsongsbetonat mönster med en topp under vintermånaderna och ett fåtal sporadiska fall under sommaren. Den första vågen 2013 (vecka 07/2013 till vecka 40/2013) omfattade 135 fall, den andra vågen 319 fall mellan vecka 41/2013 och vecka 40/2014. Den tredje vågen inleddes i oktober 2014 (vecka 41/2015) och omfattade 226 fall enligt EMPRES-I-databasen. Den andra vågen, 2014, hade betydligt större amplitud, både när det gäller antal fall och geografisk spridning, vilket tyder på att viruset blev mer utbrett i sin reservoar av tamfåglar, vilket gav ökade möjligheter för individer att exponeras. En fjärde våg med fall hos människor har pågått sedan oktober 2015.

Kliniska drag

Inkubationstiden för LPAI kan variera mellan olika stammar, för A(H7N9) har medianinkubationstiden uppskattats till 6 dagar (intervallet 1-10 dagar) . Feber och hosta har varit de vanligaste symtomen, med kräkningar och diarré i en mindre andel av fallen . Konjunktivit, som är vanligt förekommande vid tidigare infektioner hos människor med aviära H7-virus, har inte rapporterats i samband med A(H7N9)-infektionerna i Kina. Lunginflammation och andningssvikt rapporterades i majoriteten av de fall som identifierades i Kina, vilket resulterade i en hög andel sjukhusvistelser, inläggning på intensivvårdsavdelningar och dödsfall. Man noterade en hög frekvens av underliggande medicinska komporbiditeter. Vissa lindriga fall har också identifierats genom utökad testning av polikliniska patienter med influensaliknande sjukdom, vilket tyder på att A(H7N9) har ett brett kliniskt spektrum . Pediatriska A(H7N9)-patienter verkar ha en kliniskt mildare sjukdom.

Överföring

Den hittillsvarande informationen tyder på att dessa virus inte lätt överförs från människa till människa och att de inte stödjer en hållbar överföring från människa till människa.

Utbrott med LPAI A(H7)-virus har generellt sett varit förknippade med begränsad överföring. Personer i riskzonen är främst personer med yrkesmässig exponering och direktkontakt/hantering av sjuka kycklingar eller deras kadaver, t.ex. jordbrukare, veterinärer och arbetare som arbetar med slakt.

Den viktigaste smittkällan för infektion med influensa A(H7N9) för människor är troligen fjäderfä eller fåglar som hanteras på marknader för levande fåglar eller som slaktas i hemmet. Direkt exponering för infekterade fåglar har identifierats som en riskfaktor för överföring. I serologiska undersökningar i Kina har man t.ex. funnit att fjäderfäarbetare är seropositiva för antikroppar mot A(H7N9) . Överföring från smittade fåglar till människor är en sällsynt händelse och kontakter till fall av A(H7N9) övervakas för att identifiera fallkluster och potentiell överföring från människa till människa. Några få små familjekluster har upptäckts som uppvisar stora likheter i genomsekvenserna och som rapporterat gemensam exponering för riskkällor (marknad för levande fåglar eller döda fjäderfän) innan symtomen uppstod . Sannolik överföring av A(H7N9) från människa till människa i kluster av rapporterade fall har dokumenterats i ett fåtal fall, men det finns inga indikationer på att det skulle ha skett någon hållbar överföring från människa till människa . Studier har identifierat serokonversion hos upp till 10 % av asymtomatiska nära kontakter till symtomatiska fall av A(H7N9) . Genetisk sekvensanalys tyder på att viruset inte har förändrats i fråga om överförbarhet eller infektionsförmåga för människor sedan det identifierades för första gången.

Diagnostik

Personer i EU som uppvisar allvarlig luftvägsinfektion eller influensaliknande infektion och som tidigare har rest till de drabbade områdena i Kina med potentiell exponering för fjäderfä eller fåglar kommer att kräva noggrann utredning, hantering och smittskydd. Tillräckliga prover för influensatest bör snabbt tas och bearbetas från patienter med relevant exponeringshistoria. För att hjälpa europeiska laboratorier att verifiera och säkerställa sin diagnostiska kapacitet när det gäller aviär influensa A(H7N9)-virus har ECDC, ERLI-Net och WHO:s regionalkontor för Europa publicerat ett tekniskt informationsmeddelande om diagnostisk beredskap i Europa för upptäckt av aviär influensa A(H7N9)-virus.

Med rutinmässiga diagnostiska laboratorieanalyser, t.ex. NAT-test eller snabbtest, kan A(H7)-virus påvisas som positiva för influensa A-virus och negativa för influensa B-, A(H1)-, A(H1)pdm09-, A(H3)- och A(H5)-virus. Därför förväntas influensa A(H7)-virus klassificeras som influensa A som inte kan subtyperas om inget specifikt diagnostiskt test för influensa A(H7) utförs. Det är standardförfarande vid diagnostiska laboratorier att skicka influensavirusisolat eller kliniska prover som inte kan subtypas till det nationella referenslaboratoriet (National Influenza Centres; NIC) och vidare till ett av WHO:s samarbetscentrum för karakterisering.

Avtalade protokoll för kliniska undersökningar har utarbetats av International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium (ISARIC). WHO har publicerat tekniska vägledningsprotokoll för serologisk analys och upptäckt av A(H7N9) med hjälp av RT-PCR-analyser i realtid. Tillämpade PCR-metoder måste alltid kontrolleras för att se att de stämmer överens med de senaste sekvenserna av de aktuella cirkulerande virusen.

Fallhantering och behandling

Studier av A(H7N9)-virus som isolerats från människor tyder på att de är resistenta mot antivirala medel av typen adamantan, men mottagliga för neuraminidashämmarna oseltamivir och zanamivir . Arg292Lys-substitutioner i virusets neuraminidas i samband med minskad känslighet för neuraminidashämmare har dock dokumenterats i flera fall efter det att behandling med oseltamivir påbörjats . I en studie, som beskriver ett familjekluster med trolig överföring från människa till människa, upptäcktes en aminosyrasubstitution i PB2-genen, två nya mutationer i NA och sex i PB2-genen, som inte fanns i isolat från den första vågen 2013. Dessa nya isolat uppvisade läkemedelsresistens mot oseltamivir men var känsliga för peramivir .

Med tanke på sjukdomens svårighetsgrad, det faktum att en begränsad överföring från människa till människa inte kan uteslutas i vissa kluster, att det inte finns något vaccin mot A(H7N9) och den gynnsamma säkerhetsprofilen för de antivirala läkemedlen som valts, är det troligt att fördelarna med postexponeringskemoprofylax av närstående kontakter med neuraminidashämmare överväger riskerna. Bevisen för fördelarna med och effektiviteten av behandlingen är fortfarande mycket begränsade. Tidig eller presumtiv behandling med neuraminidashämmare kan övervägas av de lokala hälsovårdsmyndigheterna för misstänkta eller bekräftade fall och profylax efter exponering kan övervägas för kontakter till bekräftade fall i enlighet med nationella riktlinjer.

De två neuraminidashämmare som finns tillgängliga i EU/EES är:

• Oralt inhalationspulver zanamivir (Relenza), som sedan 1999 är godkänt genom förfarandet för ömsesidigt erkännande i alla EU/EES-medlemsstater utom Cypern. Zanamivir i form av en intravenös infusionslösning har också godkänts av EMA för användning av humanitära skäl i EU sedan 2010.
• Oral oseltamivir (Tamiflu) är centralt godkänt av Europeiska kommissionen sedan 2002 och finns tillgängligt i alla EU:s medlemsstater. Dessutom godkändes det första generiska oseltamiviret (Ebilfumin) 2014 genom det centraliserade förfarandet.

WHO rekommenderar antiviral behandling med en neuraminidashämmare så snart som möjligt för patienter med misstänkt eller bekräftad A(H7N9)-infektion i publikationen Aviär influensa A(H7N9)-virus: Antiviral kemoprofylax efter exponering av nära kontakter till en patient med bekräftad H7N9-virusinfektion och/eller exponering av fjäderfä/miljöer med hög risk. Den amerikanska CDC har också publicerat Interim Guidance on Influenza Antiviral Chemoprophylaxis of Persons Exposed to Birds with Avian Influenza A Viruses Associated with Severe Human Disease or with the Potential to Cause Severe Human Disease.

Public Health Control Measures

Vänligt som vilda fåglar är reservoar för H7- och N9-gener av influensavirus, verkar marknaderna för levande fåglar fungera som förstärkare. Hittills har genomförda kontrollåtgärder för ”stamping-out” på fjäderfämarknader och tillfällig stängning av marknader varit det mest effektiva sättet att minska risken för A(H7N9)-infektion hos människor, eftersom dessa stängningar var förknippade med en minskning av antalet fall av A(H7N9)-infektion hos människor på dessa orter .

Förtida upptäckt av aviära influensavirus samt begränsnings- och kontrollåtgärder, inklusive avlivning av fåglar och desinficering av drabbade anläggningar, är folkhälsoinsatser som syftar till att förhindra spridning av sjukdomen. Restriktions- och övervakningsområden är ytterligare åtgärder som fastställs i EU:s direktiv 2005/94/EG. Vaccination av fjäderfä har dessutom varit framgångsrik när det gäller att kontrollera utbrott av influensa av subtyp H7 hos fjäderfä.

I Europa bör personer som direkt exponerats för viruset eller nära kontakter till ett bekräftat fall som återvänder från Kina följas upp av den lokala hälso- och sjukvården för att identifiera eventuell överföring från människa till människa.

För övrigt finns det infektionsprotokoll för fallutredningar tillgängliga från konsortiet CONSISE (Consortium for the Standardization of Influenza Seroepidemiology) och nationella myndigheter.

Den evidens som stöder kontaktspårning efter eventuell exponering ombord på ett flygplan är begränsad och bör endast övervägas efter en riskbedömning från fall till fall i enlighet med riktlinjerna för riskbedömning av smittsamma sjukdomar som överförs ombord på flygplan (RAGIDA).

Infektionskontroll, personligt skydd och förebyggande

Risken för smitta med LPAI är nästan uteslutande begränsad till personer som har nära direktkontakt med sjuka kycklingar, deras kadaver eller avföring. Denna grupp bör vara vaksam och vidta försiktighetsåtgärder.

För närvarande är det mest omedelbara hotet mot EU-medborgare de som bor eller besöker influensa A(H7N9)-drabbade områden i Kina och som har direktkontakt med fåglar eller fågelprodukter. För att minska sin smittorisk rekommenderas EU-medborgare som reser till eller bor i drabbade områden i Kina att minimera sin exponering för marknader med levande fjäderfä, undvika kontakt med levande eller döda fjäderfä eller produkter från dessa och tillämpa god handhygien när de besöker fritidsgårdar eller platser med vilda fåglar eller deras avföring. Särskilt under perioden december-mars, då en markant ökning av antalet fall hos människor generellt sett registreras i Kina, bör resenärer undvika kontakt med fåglar, inklusive besök på marknader med levande fåglar. Resenärer som utvecklar allvarliga respiratoriska eller influensaliknande symtom inom tio dagar efter resan till drabbade områden och som exponerats för fjäderfä eller obehandlade fjäderfäprodukter i Kina bör omhändertas snabbt och få lämpliga provtagningar för influensatestning. Reserelaterade fall i Europa kan vara möjliga, vilket tidigare setts i Malaysia och Kanada.

Liten gruppering av överföring från människa till människa har observerats. Därför måste hälso- och sjukvårdspersonal som vårdar personer som misstänks eller bekräftas ha A(H7N9)-infektion tillämpa lämpliga åtgärder för förebyggande och kontroll av infektioner (standardförsiktighetsåtgärder). En konsekvent tillämpning i alla vårdmiljöer och vid alla tillfällen i enlighet med nationella riktlinjer är av avgörande betydelse, och vårdpersonalens hälsotillstånd måste övervakas noga. WHO har utarbetat riktlinjer för smittskydd på vårdinrättningar och hantering av biorisker i laboratorier. Dessa riktlinjer är allmänt tillämpliga på hanteringen av alla fall av aviär influensa hos människor och relaterade prover i EU.

ECDC och Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (EFSA) har tidigare genomfört flera oberoende riskbedömningar avseende aviär influensa som även omfattar vägar för aviär influensa A(H7N9). Strikta lagstiftningsåtgärder har införts i Europeiska unionen för att skydda kommersiellt fjäderfä och förhindra att infekterade fåglar kommer in i livsmedelskedjan.

Den viktigaste insatsen för att förbereda sig för influensa A(H7N9):s pandemipotential är utveckling och användning av humanvacciner. I maj 2013 publicerade WHO sin första sammanfattning av utvecklingen och frisläppandet av kandidatvaccinvirus för kliniska prövningar, samt en preliminär rekommendation om A(H7N9)-vaccinvirus i september 2013. Därefter har nio kandidatvaccinvirus genomgått relevanta säkerhetstester och tvåvägstester för hemagglutininhämning (HI) som gör att de kan hanteras enligt BSL-2 förstärkt inneslutning .

Råd till resenärer

För att minska smittorisken rekommenderas EU-medborgare som reser eller bor i Kina att minimera sin exponering för marknader med levande fjäderfä, undvika kontakt med levande eller döda fjäderfä eller produkter från dessa och tillämpa god handhygien när de besöker rekreationsanläggningar eller platser med vilda fåglar, särskilt under de kalla månaderna december-mars då fall av A(H7N9) hos människor rapporteras. Resenärer som utvecklar allvarliga respiratoriska eller influensaliknande symtom inom tio dagar efter resa till drabbade områden och exponering för fjäderfä eller obehandlade fjäderfäprodukter i Kina ombeds informera sin lokala allmänläkare, behandlas snabbt och tas lämpliga prover för influensatestning.

WHO har inte utfärdat några resebegränsningar till de drabbade områdena.

1. Liu D, Shi W, Shi Y, Wang D, Xiao H, Li W, et al. Origin and diversity of novel avian influenza A H7N9 viruses causing human infection: phylogenetic, structural, and coalescent analyses. Lancet. 2013 Jun 1;381(9881):1926-32.
2. Pu J, Wang S, Yin Y, Zhang G, Carter RA, Wang J, et al. Evolution of the H9N2 influenza genotype that facilitated the genesis of the novel H7N9 virus. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015 Jan 13;112(2):548-53.
3. Pantin-Jackwood MJ, Miller PJ, Spackman E, Swayne DE, Susta L, Costa-Hurtado M, et al. Role of poultry in the spread of novel H7N9 influenza virus in China. J Virol. 2014 May;88(10):5381-90.
4. Cui L, Liu D, Shi W, Pan J, Qi X, Li X, et al. Dynamic reassortments and genetic heterogeneity of the human-infecting influenza A (H7N9) virus. Nat Commun. 2014;5:3142.
5. FAO. Uppdatering av kvalitativ riskbedömning. Behandling av aviär influensa A(H7N9). Rom: 2014.
6. Feng Y, Mao H, Xu C, Jiang J, Chen Y, Yan J, et al. Ursprung och egenskaper hos interna gener påverkar infektionsförmågan hos det nya influensaviruset A (H7N9) med ursprung i fåglar. PLoS One. 2013;8(11):e81136.
7. Wang C, Wang J, Su W, Gao S, Luo J, Zhang M, et al. Förhållandet mellan tama och vilda fåglar på marknaden för levande fjäderfä och ett nytt humant H7N9-virus i Kina. Journal of Infectious Diseases. 2014 January 1, 2014;209(1):34-7.
8. Yu H, Wu JT, Cowling BJ, Liao Q, Fang VJ, Zhou S, et al. Effekten av stängning av marknader för levande fjäderfä på överföring av fågelinfluensa A H7N9-virus från fjäderfä till människor: en ekologisk studie. Lancet. 2013 Oct 30.
9. Li Q, Zhou L, Zhou M, Chen Z, Li F, Wu H, et al. Epidemiologi för infektioner hos människor med aviär influensa A(H7N9)-virus i Kina. N Engl J Med. 2014 Feb 6;370(6):520-32.
10. Gao H-N, Lu H-Z, Cao B, Du B, Shang H, Gan J-H, et al. Kliniska resultat i 111 fall av infektion med influensa A (H7N9)-virus. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.
11. Wong SS, Yuen KY. Infektioner med aviärt influensavirus hos människor. Chest. 2006 Jan;129(1):156-68.
12. Xu C, Havers F, Wang L, Chen T, Shi J, Wang D, et al. Övervakning av aviär influensa A(H7N9)-virus genom nationell övervakning av influensaliknande sjukdomar i Kina. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1289-92.
13. Yi L, Guan D, Kang M, Wu J, Zeng X, Lu J, et al. Family Clusters of Avian Influenza A H7N9 Virus Infection in Guangdong Province, China. J Clin Microbiol. 2015 Jan;53(1):22-8.
14. Yang S, Chen Y, Cui D, Yao H, Lou J, Huo Z, et al. Avian-origin H7N9 virus infektion i H7N9 drabbade områden i Kina: en serologisk studie. Journal of Infectious Diseases. 2013 August 9, 2013.
15. Wang X, Fang S, Lu X, Xu C, Cowling BJ, Tang X, et al. Seroprevalens för aviär influensa A(H7N9)-virus bland fjäderfäarbetare och befolkningen i allmänhet i södra Kina: en longitudinell studie. Kliniska infektionssjukdomar. 2014 Sep 15;59(6):e76-83.
16. Ding H, Chen Y, Yu Z, Horby PW, Wang F, Hu J, et al. Ett familjekluster med tre bekräftade fall som smittats av fågelinfluensa A (H7N9)-virus i provinsen Zhejiang i Kina. BMC Infect Dis. 2014 Dec 31;14(1):3846.
17. Mao H, Guo B, Wang F, Sun Y, Lou X, Chen Y, et al. En studie av familjekluster hos två unga flickor med ny aviär influensa A (H7N9) i Dongyang, Zhejiangprovinsen, 2014. J Clin Virol. 2015 Feb;63:18-24.
18. Mai-Juan M, Guang-Yuan M, Xiao-Xian Y, Shan-Hui C, Gregory CG, Teng Z, et al. Avian Influenza A(H7N9) Virus Antibodies in Close Contacts of Infected Persons, China, 2013-2014. Emerging Infectious Disease journal. 2015;21(4).
19. Gao R, Cao B, Hu Y, Feng Z, Wang D, Hu W, et al. Infektion av människor med ett nytt influensa A (H7N9)-virus med ursprung i fåglar. N Engl J Med. 2013 May 16;368(20):1888-97.
20. Watanabe T, Kiso M, Fukuyama S, Nakajima N, Imai M, Yamada S, et al. Karakterisering av H7N9 influensa A virus som isolerats från människor. Nature. 2013 Sep 26;501(7468):551-5.
21. Zhou J, Wang D, Gao R, Zhao B, Song J, Qi X, et al. Biologiska egenskaper hos ett nytt aviärt influensa A (H7N9)-virus. Nature. 2013 Jul 25;499(7459):500-3.
22. Hu Y, Lu S, Song Z, Wang W, Hao P, Li J, et al. Samband mellan negativa kliniska resultat vid sjukdom hos människor orsakad av nytt influensa A H7N9-virus och ihållande viral utsöndring och uppkomst av antiviral resistens. The Lancet. //29;381(9885):2273-9.
23. Gao HN, Yao HP, Liang WF, Wu XX, Wu HB, Wu NP, et al. Analys av virusgenom och känslighet för antivirala läkemedel hos två patienter från ett familjekluster orsakat av influensa A(H7N9)-virus i Zhejiang, Kina, 2013. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:254-8.
24. EMA. Vetenskapligt yttrande från CHMP 2010. 2010.
25. Capua I, Marangon S. Användningen av vaccinering för att bekämpa flera introduktioner av anmälningspliktiga aviära influensavirus av subtyperna H5 och H7 mellan 2000 och 2006 i Italien. Vaccine. 2007 Jun 28;25(27):4987-95.
26. Världshälsoorganisationen. Sammanfattning av status för utveckling och tillgänglighet av kandidatvaccinvirus för aviär influensa A(H7N9) och reagens för potensprövning. 2014.