Vissa typer av ögonlocksbesvär är mer lämpade för kirurgiska ingrepp

Entropion Källa: Daljit Singh, M.D.

Oftalmologer som konfronteras med fall av inåtvända nedre ögonlock – entropion – behöver kanske inte hänvisa sådana patienter till okuloplastiska kirurger för korrigerande ingrepp. I stället finns flera tillfälliga och permanenta kirurgiska alternativ för att behandla det potentiellt allvarliga tillståndet.

Tillståndet upptäcks vid rutinmässiga ögonundersökningar bland patienter som klagar över irritation eller slemutflöde, eller som har hornhinneinfektion, skrubbsår eller sår. Även om flera typer av entropion kan förekomma, uppstår den vanligaste åldersrelaterade iterationen, kallad involutionär entropion, efter försvagning av de omgivande ligamenten och muskulaturen, särskilt disintegration av de nedre ögonlocksraktorerna, överkörning av orbicularis och relativ enoftalmos. Initial behandling med droppar, smörjande salvor och tejpning av ögonlocket är ofta misslyckad, säger Mark Heimmel, M.D., Brick, N.J. Korrigerande kirurgiska ingrepp syftar till att ge en mer varaktig förbättring av dessa problem.

Ett av de nyare sätten att åtgärda entropion är med hjälp av suturer, till exempel Quickert-förfarandet. Vid detta tillvägagångssätt på kontoret under lokalbedövning används 2-3 suturer som placeras 2-3 mm under och vinkelrätt mot ögonlocksranden för att vända ut ögonlocket. Detta tillvägagångssätt lämpar sig bäst för patienter som antingen inte störs av sin entropion eller som inte är tillräckligt friska för ett operationssalsbaserat förfarande med allmän anestesi, säger Bobby Korn, M.D., Ph.D., biträdande professor i oftalmologi, divisionen för okulofacial plastikkirurgi och rekonstruktiv kirurgi, University of California, San Diego. Tills patienten återhämtar sig tillräckligt för en mer aggressiv behandling kommer suturer att hindra fransarna från att gnugga mot ögat och orsaka hornhinneslitage eller andra problem. ”Det är ett sätt att behandla patienten på plats”, säger dr Korn. Nackdelen med Quickert-suturer är att de kan ha en hög felprocent beroende på kirurgen. Framgångsfrekvensen för suturerna varierar mellan 30-80 procent, enligt dr Korn. ”I allmänhet betraktas Quickert-suturer mer som temporära åtgärder än mer definitiva åtgärder”, säger dr Korn.

Men allmänna oftalmologer kan också behärska mer långvariga behandlingar, t.ex. lateral tarsal strip-proceduren som förkortar ögonlocket i sidled, tillverkar en ny lateral canthal-sena från lateral tarsus och syr fast den vid den laterala orbitalkanten. Ett annat tillvägagångssätt identifierar retraktorerna och fäster dem på tarsus. Michael Migliori, läkare, ordförande och programdirektör, divisionen för oftalmologi, Alpert School of Medicine, Brown University, Providence, R.I., använder dessa tekniker tillsammans för att korrigera entropion och förflytta ögonlocket tillbaka till sitt normala läge. ”Folk försöker göra många andra saker – till exempel att ta ut en kil ur locket – och även om de kan fungera, löser de sällan problemet”, säger dr Migliori. ”Så genom att använda ett förfarande som är lite mer komplicerat får man ett stabilare resultat.”

Dr Heimmel föredrar också att behandla de underliggande etiologiska faktorerna för involutionär entropion med ett lateralt tarsal strip-förfarande i samband med antingen återinfästning av de nedre ögonlocksraporna eller everting-suturer. Han har uppnått en framgångsfrekvens på ”långt över 90 %” med dessa metoder.

En mängd olika kirurgiska tekniker har utvecklats och undersökts för att förenkla en operation som tar itu med både den horisontella slappheten och avtagningen av retraktorerna. Vissa kirurger föredrar till exempel att närma sig den underliggande muskulaturen och senorna genom ett snitt i ögonlocket och andra närmar sig från konjunktivalsidan. ”Tillvägagångssättet kan vara olika, men alla tar upp samma grundläggande fråga, nämligen att dessa två faktorer är de viktigaste”, sade dr Migliori.

Dr Korn höll med om att ett sådant kombinerat tillvägagångssätt behövs för att ta itu med alla de underliggande faktorerna ögonlockslaxitet, överskridande av muskeln orbicularis oculi och dämpning av retraktorerna i det nedre ögonlocket.

Pärlor ökar framgången

Ögonläkare som använder sig av en suturmetod, sade dr Korn, kommer att ha störst framgång genom att använda en lämplig sutur, t.ex. en 4-0 kromisk sutur. ”Man vill använda en sutur som den som orsakar inflammation och ärrbildning så att ögonlockets retraktorer kommer att ärra ner på en mer lämplig nivå för att reparera entropion”, sade dr Korn.

Dr Heimmel betonade behovet av att kirurger individualiserar sitt kirurgiska tillvägagångssätt för varje entropionpatient. Och när en kirurg går bortom suturer till kirurgi som tar itu med de underliggande problemen i fall av involutionär entropion föreslår han att man riktar in sig på en initial överkorrigering. En inledande överdriven täthet och eversion av ögonlocket under den tidiga postoperativa perioden kommer att resultera i en korrekt position av ögonlocket senare och leda till en lägre återfallsfrekvens.

Dr Korn sade att en allmän ögonläkare kan utföra ett lateralt tarsal strip-förfarande i samband med att de nedre ögonlocksraktorerna åter sätts på plats om de har rätt träning och utbildning. Videor och böcker, bland annat en som dr Korn publicerar i år, kan instruera kirurgerna i rätt teknik.

”Allmänna ögonläkare kan utbildas för att utföra detta ingrepp, men tenderar att undvika det”, påpekade dr Korn. ”Det beror verkligen på kirurgens utbildning.”

För dr Migliori är den viktigaste kirurgiska pärlan en grundlig förståelse för den anatomi som är inblandad i entropion.

”Vad du egentligen gör är att återställa den normala anatomin”, säger dr Migliori. ”Du drar åt locket tillbaka där det hör hemma. Du fäster retraktorn där den hör hemma. Så länge man känner till anatomin tillräckligt väl för att veta var retraktorerna ska sitta och att locket följer ögats kontur bör man mycket lätt kunna reparera det kirurgiskt.”