FALLREDOVISNING
En 62-årig vietnamesisk man togs in på vårt sjukhus i januari 2001 på grund av förmodad endokardit. Han hade bott i Frankrike sedan 1952 och arbetade som veterinär. Han hade en bakgrundshistoria med kolecystektomi, gastrektomi för blödande magsår 1965, brucellos som behandlades med tetracyklin 1967 och polycytemi. Patienten rapporterade inte någon sjukhusvistelse på mer än 1 dag (för terapeutisk flebotomi) sedan 1965. Han hade inga tidigare skadade hjärtklaffar. Han fick ingen antimikrobiell behandling under månaderna före sjukhusvistelsen, men under de första dagarna i januari behandlades han med roxitromycin (150 mg två gånger om dagen ) och kortikosteroider för en förmodad diagnos av lunginflammation. Den 14 januari 2001 lades han in på ett lokalt sjukhus på grund av hjärtsvikt och ihållande feber. Kombinationen amoxicillin-klavulansyra (1 g tre gånger dagligen) lades till i behandlingen. Den 17 januari visade den transthorakala ekokardiografin att det fanns mitral- och aortavegetationer. Amoxicillin-klavulansyra och roxitromycin byttes till cefotaxim (2 g t.i.d.) och gentamicin (100 mg b.i.d.) för förmodad infektiös endokardit. På den tredje dagen av cefotaxim-gentamicinbehandlingen behövde patienten mekanisk ventilation på grund av hjärtsvikt och togs in på vårt sjukhus. Transoesofageal ekokardiografi visade voluminös aortavegetation med klaffdestruktion, prolapsus och aortisk regurgitation. Det fanns också två mitralvegetationer med mitralregurgitation. Eftersom en Enterococcus-art isolerades från två blododlingar byttes cefotaxim till vankomycin (1 g b.i.d.). Patienten genomgick byte av mitral- och aortaklaffen den 23 januari.
Baserat på skivdiffusionsmetoden (27) rapporterades stammen först som mottaglig för ampicillin, erytromycin, vankomycin, teicoplanin, trimetoprim-sulfametoxazol och rifampicin, men resistent mot lincomycin. Ingen höggradig resistens mot gentamicin upptäcktes genom ett screeningtest på agarplattor innehållande 500 μg gentamicin per ml. Den bakteriologiska analysen av kirurgiskt avlägsnade klaffar som erhölls 18 timmar efter inledd vankomycinbehandling gav tillväxt av en enterokockstam. Isolaten från blodkulturen och ventilen identifierades som Enterococcus gallinarum med fysiologiska och molekylära metoder (12) och hade identiska antibiotikakänslighetsmönster. Stammarna växte på en 6μg/ml vankomycinagarplatta, på gallesculinagar, var icke hemolytiska på fårblodagar och var positiva för Streptococcus grupp D-antigen genom latexagglutination (Slidex Strepto kit; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Frankrike). De identifierades som E. gallinarum med API Rapid ID 32 Strep-systemet (kod 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Frankrike).
Stammarna var konsekvent motila när de testades med 30° motilitetstest (mannitol motilitetstestmedium) och producerade inte pigment på blodagar. Denna identifiering bekräftades med två molekylära metoder: en multiplex-PCR riktad mot specifika sekvenser i glykopeptidresistensligasgenerna vanA, vanB, vanC-1 och vanC-2 (3) och en restriktionsendonukleasanalys av ett fragment av sodA-genen (sodAint) (20). Genen vanC-1, som endast finns i den rörliga arten E. gallinarum, som är naturligt resistent mot låga nivåer av vankomycin, amplifierades. Restriktionsfragmentlängdspolymorfismen av sodAint som smälts med AluI, HaeIII eller HinfI gav ett specifikt mönster (data visas inte). Med E-testmetoden var MIC för E. gallinarum-isolat följande: amoxicillin, 0,5 μg/ml (mottaglig), vankomycin, 6 μg/ml (intermediär) och teicoplanin, 0,125 μg/ml (mottaglig).
Enterokocker, oftast E. faecalis, orsakar 5 till 20 % av fallen av infektiös endokardit (17). Enterokockendokardit är vanligtvis en subakut sjukdom hos äldre män, där den vanligaste infektionskällan är gastrointestinala eller genitourinära trakter. En nyligen genomförd litteraturgenomgång visar att bakteriemi på grund av motila enterokocker utgjorde mindre än 5 % av alla fall av enterokockbakteriemi (19, 21-23, 29).
Enligt en MEDLINE-sökning är detta den andra rapporten om endokardit på grund av E. gallinarum (eller Streptococcus gallinarum, som tidigare namngivits). Reid et al. beskrev ett fall hos en 66-årig man med en bikuspid aortaklaff som hade genomgått en urologisk operation två år tidigare (22). I vårt fall visade patientens sjukdomshistoria samt den patologiska undersökningen av de kirurgiskt avlägsnade klaffarna inte på någon befintlig klaffsjukdom.
Motila enterokocker, inklusive E. gallinarum och Enterococcus casseliflavus, påträffas sällan i kliniska prover från människor och hittas framför allt i mag-tarmkanalen hos fjäderfä, i livsmedel och hos tamfåglar (1, 28). De har sällan förknippats med sjukdom, men har varit inblandade i en mängd olika invasiva infektioner hos människor, särskilt hos immunsupprimerade eller kroniskt sjuka patienter, och är ibland nosokomiskt förvärvade (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). Majoriteten av fallen av bakteriemi på grund av dessa organismer gällde patienter med underliggande tillstånd, t.ex. njursvikt, cancer i fasta organ eller hematologisk malignitet, mottagande av transplantation av fasta organ eller benmärg, antitrombin III-brist, astrocytom, kronisk osteomyelit, diabetessjukdom, koledokolithiasis och Carolis sjukdom (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Vår patient var inte immunsupprimerad och fick ingen antimitotisk kemoterapi. Benign erytrocytos utan polycytemia vera var den enda underliggande sjukdom som vi kunde hitta.
Den låga prevalensen av motil enterokockendokardit kan bero på svårigheterna att identifiera dessa arter (9). Motilitetstestning krävs för att skilja dem från Enterococcus faecium på grund av likheten i de fenotypiska egenskaperna. E. gallinarum kan vanligtvis särskiljas från E. casseliflavus genom att den saknar pigmentering (5). Vissa författare har dock rapporterat icke-motila E. gallinarum och E. casseliflavus samt icke-pigmenterade E. casseliflavus-isolat (31). Dessa diskrepanser gör att molekylära metoder är användbara för att bekräfta definitiv identifiering (3).
Flera studier har rapporterat tarmkolonisering av E. gallinarum och E. casseliflavus hos både hospitaliserade individer och icke-hospitaliserade friska individer. Inga definitiva riskfaktorer för kolonisering eller infektion har identifierats (1, 7, 8, 26, 29). Motila enterokocker är en del av den normala avföringsfloran hos den allmänna befolkningen. På grund av inneboende resistens på låg nivå mot cefalosporiner och vankomycin kan behandling med dessa antimikrobiella medel spela en roll för att öka koloniseringen med dessa organismer (2, 4, 18). Vår patient hade inte fått sådana antibiotika under flera månader före intagningen.
De flesta patienter med enterokockrelaterad sjukdom har en förmodad gastrointestinal källa till bakterierna. Vår patient hade ingen uppenbar gastrointestinal infektionskälla. Livsmedelskedjan kan spela en roll som infektionskälla (1). Vi betonar att patienten arbetade som veterinär.
E. gallinarum har förmågan att uttrycka resistens mot vankomycin på låg nivå, med vankomycin-MICs som sträcker sig från 2 till 32 μg/ml, och stammarna kan klassificeras som intermediära eller mottagliga för detta antibiotikum (2, 3, 25, 31). Denna egenskap ges av den kromosomala vanC1-genen (14, 15, 24, 29, 32). Mönster för antibiotikakänslighet visar att de flesta isolaten är mottagliga för ampicillin (6). Vårt fall illustrerar vikten av en noggrann identifiering av Enterococcus-arter på grund av dess inverkan på valet av antibiotikabehandling. Vår patient hade fått vankomycinbehandling i 18 timmar när operationen genomfördes. Den begränsade varaktigheten av vankomycinbehandlingen före operationen gjorde det inte möjligt för oss att utvärdera dess verkliga inverkan på persistensen av bakterier i klaffvävnad. Vi kan retrospektivt anta att en sådan antibiotikabehandling kan ha lett till skadliga konsekvenser.
Slutsatsen är att även om de motila enterokockerna inte ofta återfinns i kliniska prover kan de orsaka allvarliga invasiva infektioner. Det här fallet visar på E. gallinarums roll som orsak till endokardit i en inbyggd klaff. Detta är av stor klinisk betydelse på grund av denna arts speciella känslighetsprofil bland arter i släktet Enterococcus.