CASE Tremor, ökande ångest

Fru S, 56 år, har en historia av depression och ångest. Tidigare har hon provat flera selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (SNRI), som inte lyckades behandla hennes symtom. S övergår från duloxetin, 120 mg/d, till fluoxetin, 20 mg/d, samtidigt som hon fortsätter med bupropion, 150 mg/d, och gabapentin, 600 mg/d. Hon tolererar fluoxetin väl, men 5 månader senare begär hon en dosökning eftersom hennes depressiva och ängsliga symtom återkommer. Fluoxetin ökas till 40 mg/d.

Författarnas observationer

Incidensen av serotoninsyndrom har ökat på grund av den ökande användningen av serotonerga medel.1-3 Även om allvarlighetsgraden kan sträcka sig från godartad till livshotande gör den potentiella dödligheten i kombination med svårigheten att ställa en diagnos detta tillstånd av fortsatt intresse. Stimulering av 5-hydroxytryptamin (5-HT)-receptorsubtyperna, särskilt 5-HT1A och 5-HT2, är inblandade i detta syndrom.4,5

Serotoninsyndrom är en klinisk diagnos med en triad av symtom som innefattar förändringar i det mentala tillståndet, autonom hyperaktivitet och neuromuskulära avvikelser.1,2 På grund av den varierande presentationen och likheten med andra syndrom som NMS är serotoninsyndromet dock ofta odiagnostiserat.5

BEHANDLING Sluta med fluoxetin

Sverige månader efter ökningen av fluoxetin uppträder Ms S:s fysiska symtom. Några veckor senare märker hon betydande hypertoni på 162/102 mm Hg genom att kontrollera sitt blodtryck hemma. Hon hade ingen historia av högt blodtryck innan hon tog fluoxetin. Hon berättar sedan för sin psykiater att hon har upplevt förvirring, skakighet, balansförlust, glömska, ledvärk, svettning och trötthet, tillsammans med förvärrad ångest. Behandlingsteamet ställer diagnosen serotoninsyndrom och rekommenderar att man avbryter fluoxetin och börjar med cyproheptadin, 4 mg initialt, och sedan upprepar cyproheptadin-dosen om några timmar om hennes symtom inte försvinner. Ungefär 2,5 månader efter reaktionen på serotoninsyndromet får S hydroxyzin, 10 mg var 8:e timme, vid behov mot ångest.

Författarnas observationer

Diagnosen serotoninsyndrom ställs med största noggrannhet med hjälp av Hunter Serotonin Toxicity Criteria (tabell 16). Eftersom Ms S hade en fördröjd symtomdebut och behandlingen påbörjades innan fullständig utvärdering, är det okänt om hon uppfyllde Hunter-kriterierna. För att uppfylla dessa kriterier måste en patient ha ≥1 av följande6:

• spontan klonus
• inducerbar klonus plus agitation eller diaphores
• okulär klonus plus agitation eller diaphores
• tremor plus hyperreflexi
• hypertoni plus temperatur >38°C plus okulär eller inducerbar klonus.

Sternbachs diagnostiska kriterier för serotoninsyndrom (tabell 23) är ett annat vanligt använt verktyg3. Dessa kriterier omfattar tillägg eller ökning av ett serotoninämne och avsaknad av substanser eller metaboliska störningar som skulle kunna förklara symtomen och minst 3 av följande 10 symtom3:

• förändringar i det mentala tillståndet (förvirring, hypomani)
• rörelse
• myoklonus
• hyperreflexi
• diaphores
• skakningar
• tremor
• diarré
• inkoordination
• feber.

Fortsätt med: Ms S uppfyllde Sternbachs diagnostiska kriterier…