5 DISKUSSION

Syftet med den här studien var att utvärdera den korrekta identifieringen av CTM av tandläkarstudenter i femte klass, innan de genomgick den relevanta anestesiologipraktiken. Dessutom syftade vi till att fastställa den pedagogiska effektiviteten av cricothyrotomipraktikumet i anestesiologi. Andelen korrekt CTM-identifiering bland tandläkarstudenterna var låg innan de genomgick det relevanta praktikumet, men de flesta studenterna kunde identifiera CTM korrekt efter föreläsningen och praktikumet i en liten klass.

Oxygenering genom cricothyrotomi hos patienter i tillståndet ”kan inte intubera, kan inte ventilera (CICV)” förbättrar dramatiskt symtomen, medan felaktig penetrering kan leda till allvarliga komplikationer som kan resultera i patientens dödlighet (McGill et al., 1982). Det finns olika penetrationsutrustningar för cricothyrotomi, men den grundläggande proceduren för cricothyrotomi omfattar en teknik i fyra steg (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Det första steget är den grundläggande proceduren för ”identifiering av CTM”, vilket är den viktigaste färdigheten som krävs för denna teknik.

Vi använde ett nackfoto av en manlig försöksperson för identifiering av CTM eftersom visuell identifiering av sköldkörteln och cricoidbrosket på fotografier av kvinnliga försökspersoner är svårt, och tidigare studier har rapporterat att identifiering av CTM genom palpation hos kvinnliga patienter är svårt (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) rapporterade att 72 % av anestesiologer som var bosatta i anestesiologi identifierade CTM korrekt hos ickeobesiska män, men andelen korrekta svar bland tandläkarstudenterna i vår studie var så låg som 41,2 % och 36,1 % för nackfotografering respektive trakeotomiträning (tabell 1), vilket tyder på att cricotyrotomi kan vara svårt för tandläkare. När CTM-identifieringen ändå bedömdes på nytt efter föreläsningen om cricothyrotomi i en liten klass med åtta till nio studenter ökade den korrekta identifieringsgraden 2 och 16 dagar efter till 80,7 % respektive 77,3 % för nackfotografierna och 97,5 % respektive 94,1 % för trakeotomitränaren (tabell 1). Efter föreläsningen minskade dessutom avståndet från centrum av CTM-platsen till klistermärkenas centrum för både nackfotografiet och trakeotomitränaren (figur 3), och klistermärkenas yta minskade också (figur 4).

Förvånande nog avvek de platser för penetrering av cricothyrotomi, som många studenter valt före föreläsningen, i mediolateral riktning (nackfotografi: 21 %; trakeotomitränare: 16,8 %; tabell 1). Dessutom valde många studenter penetrationsställen över eller under CTM före föreläsningen (nackfoto: 31,1 %; trakeotomiutbildare: 49,6 %; tabell 1). Prevalensen av komplikationer i samband med cricothyrotomi har rapporterats vara 9-40 % (McGill et al., 1982). I synnerhet kan avvikelse av penetrationsställena i mediolateral riktning öka risken för allvarliga komplikationer eftersom viktiga blodkärl och nerver omger CTM. Under föreläsningen och praktiken, efter den första stickerplaceringen, betonade vi därför att penetrationsstället inte får avvika från medellinjen. Följaktligen placerade ingen av studenterna klistermärken utanför mittlinjen 2 och 16 dagar efter föreläsningen. Antalet studenter som placerade klistermärket över eller under penetrationsstället i trakeotomiutbildaren var cirka 50 % före föreläsningen. Denna procentsats är högre än motsvarande värde för nackfotot, vilket sannolikt beror på att studenterna inte kunde skilja på strukturen hos sköldkörtelbrosket, cricoidbrosket och trakealringen med palpation. Det kan vara möjligt att ojämnheten i texturen på grund av palpation försvårade förståelsen av de anatomiska strukturerna. Detta resultat visar hur viktigt det är att lära ut lägesförhållandet mellan de anatomiska strukturerna i medellinjen, t.ex. sköldkörtelbrosket, cricoidbrosket och luftrörsringen, samt palpationstekniken och instruktioner för att undvika avvikelser från medellinjen. Dessa resultat visar därför att tandläkarstudenterna kan få färdigheter i identifiering av CTM i en liten klass, där varje procedur noggrant lärs ut steg för steg i föreläsning och praktik. Denna metod är att föredra framför föreläsningar i stora klasser (130 elever) fram till fjärde klass.

Användningen av ultraljudsapparater har rapporterats förbättra identifieringen av CTM (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), även om endast ett fåtal tandläkarinstitutioner, inklusive universitetssjukhus, är utrustade med ultraljudsapparater, vilket gör sådana identifieringsprocedurer orealistiska. Därför är palpation den primära identifieringsmetoden bland tandläkare. De palpationstekniker som används för identifiering av CTM omfattar följande; den allmänna palpationstekniken (dvs. uppifrån och ner eller nerifrån och upp), fyrfingertekniken och tekniken för nackveck (Bair & Chima, 2015). Det kommer därför att vara nödvändigt att fastställa vilken teknik som är mest lämplig för tandläkare. En studie rapporterade att CTM-identifieringsgraden med fyrfingertekniken, nackveckstekniken och den allmänna palpationstekniken var 46 %, 50 % respektive 60 % (Bair & Chima, 2015), vilket tyder på att den allmänna palpationstekniken kan rekommenderas. De brittiska riktlinjerna för hantering av oförutsedd svår intubation hos vuxna, rekommenderade dock laryngeal handshake-metoden vid palpation, för att identifiera CTM (Frerk et al., 2015). Metoden för laryngeal handshake-metoden beskrivs närmare nedan (Sato et al., 2013). Pekfingret och tummen används för att ta tag i larynxets övre del (hyoidbenets större cornu) och rulla det från sida till sida. Larynxets ben- och broskbur är en kon som ansluter till luftstrupen (Sato et al., 2014). Fingrarna och tummen glider ner över sköldkörtellaminerna (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Mittfingret och tummen görs så att de vilar på cricoidbrosket, och pekfingret används för att palpera CTM (Frerk et al., 2015). Dessutom har laryngeal handshake-metoden visat sig resultera i en högre CTM-identifieringsgrad (62 %) än den konventionella metoden (33 %; Drew & AcCaul, 2018). Av denna anledning verkar det bättre att lära eleverna denna metod i framtiden.

På olika sjukhus och avdelningar har förekomsten av akut perkutan intubation rapporterats vara mellan 0,3 % (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) och 0,8 % (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). Omvänt förväntas incidensen på tandvårdskliniker vara 0 %, eftersom det är få tandläkare som regelbundet utför cricothyrotomi. Eftersom dödsolyckor på grund av luftvägsobstruktion under tandvård tidigare har rapporterats (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014) krävs det dock att man i framtida studier fastställer vilka utbildningsmetoder och åtgärder som vidtagits vid specifika tidpunkter, för att säkerställa adekvat inlärning av tekniken.

Denna studie har vissa begränsningar. Eftersom den här studien genomfördes under ett simulerat scenario, som skiljer sig från kliniska miljöer, utsattes deltagarna till exempel inte för tidspress eller psykologiska faktorer; såsom nervositet och ångest som kan upplevas i allvarliga nödsituationer. Eftersom tidigare studier har rapporterat att dessa faktorer minskar prestationen kan resultaten från denna studie ha överskattat operatörernas prestation (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

För övrigt, eftersom vi utvärderade prestationen i en simulerad situation med hjälp av ett fotografi och en docka, kan resultaten skilja sig åt med mänskliga försökspersoner. Anatomin i fotografiet gör det lätt att visualisera larynxstrukturer, medan träningsdockorna tenderar att ha en CTM-anatomi som är lätt att särskilja genom beröring. Detta bekräftas av de höga identifieringsfrekvenserna för CTM i den här studien, som överstiger (med stor marginal) frekvenserna i kliniska serier (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Detta visar att identifiering av CTM i dockor inte är en ersättning för anatomisk bedömning av människor. Därför bör undersökningar av palpationsmetoden utföras med mänsklig hals för att få resultat som kan överföras till kliniska miljöer. Det finns olika modeller som används för utbildning i akut luftvägshantering. Trakeotomiutbildaren har visat sig vara effektiv för utbildning i grundläggande tekniker (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), och det är en genomförbar och relativt billig utbildningsmodell jämfört med utbildning med trakea från gris (Cho et al., 2008). Vid utbildning med kadaver har det rapporterats att formalinbehandling av kadaverna förvränger huden och andra vävnader, vilket stör den palpationsteknik som används för att identifiera anatomiska landmärken (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Trots de begränsningar som diskuterats är utbildning med hjälp av nackfotografen och trakeotomiutbildaren i den här studien fortfarande viktig för att ge grundläggande anatomiska kunskaper till studenterna, till exempel om CTM:s lägesförhållande. Noggranna kunskaper om anatomi, en tydlig förståelse för de procedurer som utförs i luftvägsbehandlingsmetoder som intubation och ventilation samt goda praktiska färdigheter är nödvändiga för att genomföra akut luftvägsbehandling snabbt och effektivt (Hamaekers & Henderson, 2011). Vi föreslår att studenterna först tränas med hjälp av nackfotografier, därefter dockor som trakeotomiutbildaren och slutligen gris-trakea och kadaver. Simuleringsutbildning, med hög fidelity, har visat sig påverka beslutsfattandet i CICV-scenariot, vilket avsevärt förbättrar tiden för att påbörja den akuta luftvägshanteringen och tiden för att åstadkomma syresättning (Borges et al., 2010). Tidigare studier har föreslagit att det minsta antalet försök med cricothyrotomi som krävs för att uppnå grundläggande kompetens är 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). I en rapport rekommenderas dessutom att utbildningen bör upprepas var sjätte månad för att säkerställa tillräckliga färdighetsnivåer (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Regelbunden utbildning som omfattar varje funktion skulle därför kunna vara en motåtgärd mot luftvägsobstruktion.

Finally, the extent and time period of sustenance of correct CTM identification rate (after the lecture and practicum) are unknown, as we were only able to follow up 16 days after the lecture. Vi föreslår att framtida studier bör undersöka detta.