Läkare som minns att de använde droperidol applåderar dess återkomst på marknaden, medan yngre läkare som började praktisera efter att droperidol försvann för 20 år sedan frågar sig varför det skapar en sådan uppståndelse.

I ett Twitter-inlägg nyligen frågade en läkare kollegor om deras syn på droperidol:

• ”Det fungerade &Jag saknar det”, sa 24 procent.

• ”Jag fick aldrig använda det”, svarade ytterligare 29 %.

• Den största gruppen (44 %) valde svarsalternativet ”Vad är Droperidol?”

De som var bekanta med läkemedlet var i stort sett entusiastiska över det, och en läkare kommenterade: ”Mirakelmedicin – gör galna människor normala och normala människor galna”. En annan skrev: ”Bra antiemetikum. Saknar definitivt att ha det i min verktygslåda.”

Droperidol användes i årtionden av anestesiologer för postoperativt illamående och kräkningar, men även på akutmottagningen som ett lugnande medel vid odifferentierad agitation, förklarade Reuben J. Strayer, MD, biträdande medicinsk chef, avdelningen för akutmedicin, Maimonides Medical Center, New York City.

”Innan droperidol försvann arbetade jag på en avdelning där vi såg 10 till 20 patienter per dag som krävde omedelbar sedering på grund av agitation – mestadels alkoholförgiftning – men många andra etiologier”, sade han. ”Vi använde 5-10 mg IM droperidol konstant, med utmärkta resultat.”

År 2001 placerade dock USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) en black box-varning på droperidol på grund av oro för potentiella negativa effekter på hjärtat. Det blev ett snabbt nederlag och droperidol försvann nästan över en natt från sjukhusens recept och sjukhuspersonalen fick leta efter alternativ.

Lång, märklig resa

Droperidol är en dopaminantagonist som är besläktad med antipsykotikumet haloperidol (flera olika märken). Verkningsdebuten är snabb: 5-10 minuter efter intramuskulär eller intravenös injektion, vilket gör det till ett attraktivt alternativ inom akutmedicinen. Det är också det snabbast verkande i läkemedelsgruppen butyrofenon, med en halveringstid på 2 timmar och toppnivåer i serum 1 timme efter administrering.

Droperidol godkändes först av FDA 1971 för illamående, ångest, kräkningar och sedering. År 2000 hade 25 miljoner doser sålts över hela världen och 2001 hade droperidol tagit nästan en tredjedel av marknadsandelen för antiemetika.

Samma år tog dock UK Medicines Control Agency upp en varning om en potentiell effekt på hjärtats QT-intervallförlängning i samband med kronisk användning av höga doser hos psykiatriska patienter, och läkemedlet togs snabbt bort från den brittiska marknaden. Marknadsföraren Janssen-Cilag beslutade faktiskt att upphöra med distributionen globalt.

Många läkare som hade kommit att förlita sig på droperidol protesterade mot detta drag. I en korrespondens i The Lancet från 2001 noterade till exempel tre europeiska anestesiologer att små intravenösa doser av droperidol hade använts i mer än tre decennier för att kontrollera postoperativt illamående och kräkningar (PONV), och att inga säkerhetsproblem hade tagits upp i den miljön.

US-amerikanska kliniker påverkades till en början inte av Janssens beslut, eftersom droperidol marknadsfördes här av ett annat företag, Akorn Pharmaceuticals. Men i december 2001 beslutade FDA att förstärka varningarna och försiktighetsåtgärderna och gav droperidol den fruktade black box-varningen.

”Black box-varningen gjorde det ganska svårt att använda droperidol”, säger Robert Glatter, MD, en akutläkare vid Lenox Hill Hospital i New York City. ”Man var tvungen att göra ett screening-EKG och sedan övervaka patienten i två till tre timmar efter det att läkemedlet gavs. Det fick många läkare att vara rädda för att använda läkemedlet, och även om en svart låda inte förbjuder ett läkemedel, begränsar den dess kliniska användbarhet.”

Glatter ansåg också att uppgifterna inte var tillräckliga för att stödja USA:s åtgärder. ”FDA:s premiss bygger på ett par hundra patienter, varav 90 utvecklade QT-förlängning”, sade han, ”men deras data baserades på patienter som hade andra orsaker till QT-förlängningen. De hade hjärtsjukdomar eller tog andra läkemedel som kan orsaka QT-förlängning. Så de data som de baserade detta på är verkligen bristfälliga enligt min åsikt.”

Det var dessutom så att de doser av droperidol som förknippades med utvecklingen av torsades de pointes låg i intervallet 200-300 mg, vilket är många gånger högre än den typiska lugnande dosen på 5-10 mg.

”Jag har aldrig sett en patient uppleva QT-förlängning under alla de år jag har använt läkemedlet, och det är hundratals patienter”, sade Glatter.

När droperidolförråden krympte i sjukhusens formulär tvingades läkarna att fylla luckan med andra medel. När det gäller sedering av agiterade patienter som kommer till akutmottagningen var den vanligaste ersättningen haloperidol, som i första hand används som antipsykotikum och som inte är lika effektivt för sedering, sade Glatter. Därför måste det åtföljas av ett lugnande medel som lorazepam (Ativan, Pfizer).

”Dessa patienter behöver beteendekontroll och den sedering man får med Ativan är inte idealisk på grund av dess långa halveringstid”, sade han. ”Detta innebär att patienterna måste stanna kvar på akutmottagningen för att övervakas.”

Det centrala nervsystemet penetrerar dåligt till en början, vilket leder till upprepad dosering och i sin tur en längre period av sedering – ”medan droperidol har en mycket snabb penetrering och sederar patienterna snabbt och man kan verkligen finjustera beteendekontrollen på ett lämpligare sätt”, sade Glatter.

Ironiskt sett fick också haloperidol inom några år sin egen varning för svarta lådan, liknande den som gavs till droperidol; i fallet med haloperidol stannade dock läkemedlet kvar i sjukhusens formulär utan någon störning i användningen.

Staging a Comeback

Kort efter det att FDA utfärdat sin black box-varning genomförde forskare från Washington University School of Medicine i St. Louis, Missouri, en oberoende granskning av de uppgifter som erhållits från FDA enligt Freedom of Information Act. De drog slutsatsen att bevisen som stödde black box-varningen var ”dåliga.”

Under 2015, efter att ha genomfört en omfattande litteraturgenomgång, utfärdade American Academy of Emergency Medicine ett ställningstagande som stödde användningen av droperidol i akuta situationer. Slutsatsen var att:

• Droperidol är ett effektivt och säkert läkemedel vid behandling av illamående, huvudvärk och agitation.

• Litteratursökningen gav inget stöd för att kräva ett EKG eller telemetriövervakning för doser <2,5 mg som ges antingen intramuskulärt eller intravenöst.

• Intramuskulära doser på upp till 10 mg droperidol verkar vara lika säkra och effektiva som andra läkemedel som används för sedering av agiterade patienter.

Droperidol återinfördes på den amerikanska marknaden i februari 2019 av American Regent, fortfarande med varningen i den svarta rutan. Flera månader senare rapporterade företaget om brist på läkemedlet, även om det för närvarande anges på webbplatsen att det finns tillgängligt.

”Vi arbetar ihärdigt för att etablera adekvat marknadstillgång av droperidol”, sade en talesperson för företaget.

Under tiden applåderar vissa läkare läkemedlets återkomst, samtidigt som en yngre generation läkare fortfarande behöver lära sig om det.

”Det är definitivt välkommet tillbaka när det kommer”, säger Jeffrey C. Riddell, MD, biträdande professor i klinisk akutmedicin, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles. ”De flesta akutläkare jag känner som använde droperidol före 2000 älskade det, kände att det var perfekt för vårt akutsammanhang och beklagade att det togs bort.”

Men varningen i den svarta lådan kan göra vissa yngre läkare mer försiktiga, säger Christopher B. Colwell, MD, chef för akutmedicin vid Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center i Kalifornien.

”Det kan finnas en viss bävan”, sade han, ”även om de av oss som använde det i många år innan varningen för den svarta lådan kommer att försvara det igen. Detta är ett mycket bättre läkemedel än alternativen, och jag tror inte att det finns något bättre läkemedel för att lugna upprörda psykiatriska eller alkoholmissbrukande patienter.”

Roxanne Nelson, RN, BSN är frilansskribent från Seattle.

För fler nyheter, följ Medscape på Facebook, Twitter, Instagram och YouTube

.