Det har i litteraturen rapporterats om extrema självförsummelser hos äldre personer där det finns ett tidsmässigt samband med nyheten om en livshotande sjukdom och som kallas Diogenes syndrom, uppkallat efter den antike grekiske filosofen som levde i en tunna på 400-talet f.Kr. En avbildning av Diogenes av den franske målaren Jean-Leon Gerome (1) visas i figur 1. Macmillan och Shaw beskrev först syndromet 1966 (2). Termen Diogenes syndrom myntades senare av Clark et al. 1975 (3). Syndromet fick sitt namn efter Diogenes, eftersom den gamle grekiske filosofen uppvisade ”brist på skam” och ”förakt för social organisation” (3). Många författare har dock hävdat att det inte diskuterades särskilt mycket varför eponymen är lämplig och har hävdat att termen är en felaktig benämning (4-6). Det har föreslagits att termen ”severe domestic squalor” ska användas som en bättre beskrivning av detta syndrom (4). I den aktuella fallrapporten används Diogenes syndrom och severe domestic squalor omväxlande för att beskriva samma psykopatologiska fenomen. Båda dessa beskrivningar syftar på att en persons hem blir så orent, ohygieniskt och motbjudande att personer med liknande kultur och bakgrund skulle anse att det är nödvändigt med omfattande röjning och städning (4, 5). Denna fallbeskrivning handlar om en patient med plötsligt uppkommen hamstring av sopor, förstörd mat och exkrementer i sitt hem efter en livshotande diagnos.

Fall

”Mr F” är en 78-årig änkling, kaukasisk man med en tidigare sjukdomshistoria av högt blodtryck och kranskärlssjukdom som diagnostiserades med karcinom i sinus paranasalis med leptomingeal karcinomatos sex veckor tidigare. Han togs in på sjukhuset på grund av oro över försämrad dysfagi, trötthet och serosanguinöst dränage från näsan. Han hade börjat med en infusion av kemoterapi med karboplatin en månad tidigare. Han togs in på onkologiavdelningen för utvärdering och behandling av sina symtom. Medan anamnesen samlades in delade F:s son sina farhågor med primärteamet om att hans far hamstrade sopor, förstörd mat och exkrementer i hemmet sedan cancerdiagnosen. F bodde ensam, och det hade skett en ansamling av ”avfall” som hade trängt ihop och rört om i bostadsområdet. Socialt arbete konsulterades för att avgöra om det fanns några säkerhetsrisker om patienten skrevs ut hem igen, och en psykiatrisk konsultation begärdes för utvärdering för en psykiatrisk störning och bedömning av kognitiv funktion.

Patienten sågs och utvärderades av det psykiatriska konsultations-alliansteamet. Han uppfyllde inte DSM-5-kriterierna, varken för närvarande eller tidigare, för major depressiv sjukdom, anpassningsstörning, bipolär sjukdom, generaliserad ångeststörning, tvångssyndrom eller posttraumatiskt stressyndrom (7). Han hade inga symtom på psykos och uppfyllde inte kriterierna för hamstringsstörning, eftersom det inte fanns något sentimentalt fasthållande till ägodelar i huset eller ett upplevt behov av att nödvändigtvis hålla ”avfall” hemma. Dessutom saknade patienten insikt om sin situation i hemmet och rapporterade inte om ångest. Funktionsnedsättningen var uppenbar endast för hans familjemedlemmar som var oroliga för hans säkerhet i hemmet. Han hade en viss demoralisering relaterad till sina cancerdiagnoser men hade ingen hopplöshet och ville ta det ”en dag i taget”

Patienten hade ingen historia av nuvarande eller tidigare överdriven alkoholanvändning eller någon användning av rekreationsdroger. Han hade dock en rökningshistoria på 50 paket per år och uppfyllde kriterierna för nikotinbruksstörning, måttlig, i en kontrollerad miljö. I samband med undersökningen av det mentala tillståndet var patienten trevlig, samarbetsvillig och lämpligt lättsinnig och humoristisk under bedömningen. Hans humör var euthymiskt, med intensitet, omfång och reaktivitet av affekter inom normala gränser. Hans tankeprocess var målinriktad. Hans kognitiva tester var helt intakta för orientering, exekutiva funktioner, uppmärksamhet, minne, abstrakt resonemang, namngivning och språk.

Patientens sociala historia var relevant för en framgångsrik karriär inom bilindustrin i över tre decennier, och han hade startat ett litet familjeföretag efter sin pensionering. Efter en säkerhet från hans familj bekräftades det att hans ”hamstringsbeteende”, som familjen hänvisade till, hade börjat bara en månad tidigare, enligt familjens bästa uppskattning, och detta var efter hans cancerdiagnos. Dessförinnan hade det inte funnits några farhågor om liknande beteende.

Diskussion

Den årliga incidensen av Diogenes syndrom har uppskattats till cirka 5 per 10 000 hos personer som är 60 år och äldre och lever ensamma (8). Det har funnits blandade bevis när det gäller prevalensen av komorbida störningar. I en studie av 30 personer med Diogenes syndrom konstaterades att 50 % inte hade någon komorbid psykiatrisk störning (4). En annan studie av 72 personer med Diogenes syndrom visade att isolering, alkoholism och psykotiska störningar förekom samtidigt (3). Även om dessa två studier har de största urvalsstorlekarna som studerats för denna störning är en stor begränsning för dessa studier att båda publicerades före 1975, vilket gör att den diagnostiska giltigheten och tillförlitligheten ifrågasätts. Under årens lopp har flera enskilda rapporter publicerats, vilket belyser den fortsatta identifieringen av detta syndrom.

Extrem självförsummelse hos äldre personer, med näringsbrist, beskrevs hos patienter som hade en hög intelligenskvot, ofta med framgångsrika karriärer i det förflutna, och som började leva i en sunkig omgivning och blev försumliga med sin personliga hygien och näring i samband med att en livshotande sjukdom började (9). Det finns ett rapporterat fall av en kvinna med ”början till försummelse” efter att en bröstknöl hade identifierats, och denna tidsperiod var förknippad med plötsligt insättande av dålig personlig och hushållshygien (10). Det är intressant att notera att patienten återupptog sin personliga och hushållshygien efter en framgångsrik excision av knölen (10). I en fransk översikt om Diogenes syndrom kommenterades också det onormala hamstrandet av slumpmässiga föremål i hemmet som skulle vara förknippat med försummelse av den egna hemstädningen (11). De undersökta personerna hade noterats ha problem med prekariat, vilket kan förklara en underliggande utmaning att be om hjälp (6). Irvine och Nwachukwu beskrev de viktigaste kännetecknen för Diogenes syndrom som ”hushållsslöseri”, ”självförsummelse” och ”avsaknad av skam” när det gäller hamstring i hemmet (11). I en australiensisk genomgång av Diogenes syndrom beskrevs också att hamstringsmönstret består av ruttnande mat, exkrementer eller lukter som sannolikt orsakar känslor av upprördhet hos familj och besökare, vilket liknar mönstret hos patienten i denna fallrapport (5).

Förhöjd dödlighet har rapporterats hos dessa patienter, med en femårig dödlighet på 46 % som är sekundär till de fysiska komplikationerna av deras underliggande medicinska tillstånd (12). I en annan studie rapporterades att dessa individer har en 5,8 gånger högre 1-årsdödlighet än åldersmatchade individer (13). Dehydrering, undernäring, infektioner, fall och skador är vanliga presentationer och troliga orsaker till ökad dödlighet (4).

Utav alla diagnostiska kategorier är Diogenes syndrom nära besläktat med, men skiljer sig från, hoarding disorder (14) (se tabell 1). De viktigaste skillnaderna mellan hamstringsyndrom och Diogenes syndrom är att det i det sistnämnda syndromet förekommer onormal röjning av ovärderliga ägodelar utan någon sentimental anknytning, med dålig insikt och utan ångest i samband med detta röjningsbeteende.

Slutsatsen är att Diogenes syndrom, även beskrivet som severe domestic squalor i litteraturen, har identifierats i flera fallrapporter, och ytterligare utredning av denna psykopatologiska process kommer att vara viktig för att betrakta den som en distinkt diagnostisk entitet som bör övervägas för framtida utgåvor av DSM.

Key Points/Clinical Pearls