Under hela mänsklighetens historia, och långt före vår nuvarande definition av allvarlig depression eller behandling av allvarlig depression, har begreppet depression formats och omformats upprepade gånger. I takt med att samhället förändras, förändras också synen på depression, och filosofer, samhällsteoretiker, konstnärer och lekmän lägger alla till sina egna bidrag till vad som utgör denna svårdefinierade upplevelse, som för många är en del av deras vardag.

Dagens syn på depression, som en humörstörning som kännetecknas av känslor av tomhet och sorg, innehåller ekon från tidigare synsätt och dess associationer med olika egenskaper. Av denna anledning kräver en djupare, mer omfattande förståelse av depression en mer ingående titt på hur detta tillstånd har utvecklats över tid.

Ett melankoliskt sinnestillstånd

Hippokrates (460-370 f.Kr.), som anses vara ”medicinens fader”, var en gammal grekisk läkare som ansåg att alla kroppsmekanismer orsakades av den relativa mängden av fyra inre vätskor, som kallas humörer: blod, svart galla, gul galla och slem. Han trodde att en balans mellan de fyra gav god hälsa, medan en extrem brist eller ett överskott av en av dem orsakade fysiska besvär.

Den grekiske läkaren och filosofen Galen (129 e.Kr. – ca 200/ca 216) utvidgade Hippokrates teori genom att hävda att personlighetstyper också härrörde från ett överskott av en av de fyra kroppssorgerna.

Enligt kroppssorgernas teori skapades den melankoliska personlighetstypen av ett överskott av svart galla. Melankoliker sågs följaktligen som introverta, djuptänkare, som vanligtvis relaterade mer till den sorgligare delen av känslospektrumet. Det är från denna uppfattning om melankoli som vårt nuvarande begrepp depression så småningom utvecklades.

Depression och ett dubbelt synsätt på psykisk sjukdom

Det var 1800-talets tyske psykiater Emil Kraepelin som började referera till olika former av melankoli som ”depressiva tillstånd”, på grund av det låga humöret som definierar dem. Kraepelin hade också ett dubbelt synsätt på psykisk sjukdom och delade upp depression i två kategorier: manodepressivitet och dementia praecox.

Kraepelins distinktion baserades på om depressionens källa var extern eller intern: om depressionen orsakades av en extern tragedi, t.ex. en älskad människas död, betraktades den som en form av manodepressivitet och förväntades vara episodisk och övergående.

Däremot förstod man att depressioner som inte berodde på en känd, yttre orsak hade ”vuxit fram” ur individens psyke, och som sådana betraktades de som en brytning från verkligheten som liknar dagens schizofreni.

Den distinktion som Kraepelin gjorde mellan de båda typerna av depression är fortfarande relevant i dag: många patienter fortsätter att berätta om hur människor är mer villiga att erbjuda sympati om källan till deras depression är tydligt förstådd: en person vars depression orsakades av att han eller hon bevittnade en traumatisk händelse kommer troligen att få mer socialt stöd än en person vars depression uppstod under tonåren.

Sorg över en kärlek utan namn

Sigmund Freud, psykoanalysens fader, publicerade sina egna tankar om depression i sin essä ”Sorg och melankoli” från 1917. I den beskrev Freud melankoli på ett liknande sätt som vår nuvarande syn på depression och utvecklade att melankoli definieras av en känsla av förlust som uppstår när objektet som har förlorats är okänt, på grund av den mentala processen av förträngning.

Freud hävdade att depressionen stör den normala sorgeprocessen, vilket gör att individen känner en allmän sorg när han eller hon kommer i kontakt med omvärlden i stort, samtidigt som han eller hon upplever den ångest och hopplöshet som angriper honom eller henne som oundviklig. I stället för att internalisera de positiva aspekterna av den person eller det objekt som gått förlorad och komma till rätta med sina brister, omdirigerar den person som upplever melankoli all kvardröjande förbittring mot sig själv, samtidigt som han eller hon upprätthåller minnet av sin förlorade älskade som en idealisk, oantastlig version av den som han eller hon var i verkligheten.

En mer grundad syn på depression

Den schweiziske psykiatrikern Adolf Meyer rörde sig bort från psykoanalysen, till förmån för ett mer empiriskt grundat tillvägagångssätt för depression. Meyer, som senare blev ordförande för American Psychiatric Association, argumenterade för att biologiska faktorer, tillsammans med psykiska och familjära faktorer, skulle betraktas som faktorer som i hög grad bidrar till depressionens uppkomst.

ICD, DSM och ett samförstånd om diagnostisering av psykiska sjukdomar

Med tanke på att teorier om psykisk hälsa fanns i överflöd från slutet av 1800-talet blev det nödvändigt att nå ett fungerande samförstånd om hur psykiska sjukdomstillstånd skulle kunna identifieras, grupperas och behandlas på grundval av statistiska fältdata. Därför gjordes ett antal försök att skapa ett heltäckande klassificeringssystem för psykisk hälsa.

Till slut uppstod två huvudsakliga system: den internationella statistiska klassificeringen av sjukdomar, skador och dödsorsaker (International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, ICD) 1949, och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 1952. Medan ICD undersöker både fysiska och psykiska sjukdomar och används över hela världen, undersöker DSM specifikt psykiska störningar och används främst i USA. Båda uppdateras regelbundet för att återspegla de föränderliga tiderna och deras skiftande synsätt på psykisk hälsa.

Under 1960- och 70-talen började man i större utsträckning förlita sig på statistisk analys, och psykiatrin strävade efter att befästa sin status som en empirisk läkarprofession. Som ett resultat av detta utvecklades mer sofistikerade verktyg för att bedöma depression, främst Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS) från 1960 och Beck Depression Inventory (BDI) från 1961. Båda anses vara guldstandarder och används fortfarande idag.

Efter dessa förändringar syftade DSM-III, som publicerades 1980, till att omvärdera hur människor talar om psykisk hälsa, genom att gå bort från patologiserande språkbruk och erbjuda ett mer medmänskligt förhållningssätt. Detta bidrog till att motverka en del av det stigma som personer som kämpar mot depression var tvungna att möta (och fortfarande ofta gör det).

I takt med att tiderna förändrades, förändrades även ICD:s och DSM:s definitioner av depression, och de olika symtom som ingår i diagnosen återspeglar uppdaterade fältdata. Som exempel på denna förändring kan nämnas att DSM-IV, som publicerades 1994, uteslöt fall av depression som bättre kan förklaras av sorg.

DSM-V, som publicerades 2013, lade till en underdiagnos för depression med ”blandade funktioner” som inkluderar maniska episoder, förutom en underdiagnos för ”ångestfylld ångest” som definieras genom att man har minst två av följande symtom: spänning, rastlöshet, koncentrationssvårigheter på grund av oro, rädsla för att något fruktansvärt ska hända, och att man känner sig som om man har förlorat kontrollen.

Biologiska genombrott i behandlingen av depression

Förutom den diagnostiska utvecklingen av ICD och DSM skedde i mitten av 1900-talet en revolution i behandlingen av depression när antidepressiva läkemedel introducerades som ett effektivt och allt vanligare vårdalternativ. Att angripa depression genom medicinering belyste de möjliga biologiska och genetiska orsakerna bakom den och erbjöd många patienter efterlängtad symtomlindring.
Antidepressiva medel påverkar hjärnans utsöndring av neurotransmittorer, som är kemikalier som förmedlar information mellan nervceller. Under årens lopp har flera generationer av antidepressiva läkemedel godkänts och gjorts allmänt tillgängliga, och var och en av dem påverkar de neurala vägar som är involverade i depression på olika sätt.

De tre klasser av antidepressiva läkemedel som oftast förskrivs i dag är:

• Tricykliska antidepressiva (TCA), som verkar på noradrenalin och introducerades i slutet av 1950-talet och början av 60-talet. Exempel är Elavil och Tofranil
• Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som introducerades i mitten av 1980-talet. Exempel är Prozac och Zoloft.
• Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), som introducerades i mitten av 90-talet. Exempel är Cymbalta och Effexor.

Alla tre klasser av läkemedel har visat sig effektivt lindra symtom på depression, även om deras effektivitet kan bedömas först efter flera månaders behandling. Dessutom kan de medföljande biverkningarna ibland vara allvarliga och omfatta viktökning, sexuell dysfunktion, illamående, suddig syn och ökad hjärtfrekvens.

Offering an Alternative View: Existentialism, humanism, kognitiv psykologi

Den moderna världen fick hjälp av tidigare visionärer (särskilt Freud) att börja begreppsliggöra och närma sig depression. Så småningom fick dock dessa konsensusståndpunkter ett något ödmjukare perspektiv, eftersom mer samtida metoder för att hantera depression också började övervägas. Existentialismen, humanismen och den kognitiva psykologin är tre grenar av psykologin som utvecklades under ungefär samma tidsperiod, samtidigt som de erbjöd sina egna sätt att se på depression.

Existentialismen: Existentialismen blev populär efter andra världskriget på grund av dess fokus på individens sökande efter mening i en värld som ofta verkar obegriplig.
En av de ledande existentiella teoretikerna var psykologen Rollo May, som beskrev depression som ”oförmågan att konstruera en framtid”. Han hävdade att när en person inte kan föreställa sig en framtid där han eller hon verkligen kan leva ut sina passioner, upplever han eller hon en djup hjälplöshet som kan utvecklas till depression. För att motverka detta uppmuntrade May till att acceptera sorg som en del av den mänskliga erfarenheten, snarare än att förneka dess existens.

Humanism: Humanismen betraktar människor som förändringsagenter i sina egna liv, och depression uppstår när uppfyllandet av ett behov sker på bekostnad av ett annat.
Psykologen Abraham Maslow illustrerade detta i sin artikel från 1943 om ”behovshierarkin”, där han beskrev hur depression orsakas när mer brådskande överlevnadsbehov (t.ex. mat, tak över huvudet eller trygghet) uppfylls på bekostnad av sociala och känslomässiga behov. Detta leder till att en person som till exempel investerar all sin tid och energi i att arbeta för ekonomisk trygghet kan bli deprimerad och känslomässigt utarmad på grund av bristen på nära relationer.

Kognitiv psykologi: Kognitiv psykologi: Den kognitiva psykologin växte fram ur den ”kognitiva revolutionen” på 1950-80-talet och strävade efter att förstå sinnet med hjälp av empiriska verktyg. En ledande person i denna rörelse var psykiatern Aaron Beck, som utvecklade bedömningsverktyget BDI för depression samt Becks kognitiva triad för depression.
Med tanke på de faktorer som bidrar till depression resonerade Beck att en individs uppfattningar om sig själv, världen och framtiden påverkar varandra och avgör hur mottaglig individen är för depression: en individ som tror att det är hennes eget fel att vara deprimerad, att världen i grund och botten är en sorglig och ensam plats och att inget av detta någonsin kommer att förändras, kommer troligen att utveckla en depression till följd av detta.

Medicinska tekniska genombrott: ECT, TMS och Deep TMS

Under 1900-talet uppfanns flera banbrytande medicinska tekniker som visade sig effektivt behandla depression. Av de olika alternativ som gjordes tillgängliga har ECT, TMS och dess senaste utveckling, Deep TMS, fått ett större professionellt och offentligt erkännande

ECT: Elektrokonvulsiv terapi användes ursprungligen för att behandla schizofreni, innan den mellan 1960-80-talet visade sig vara ännu effektivare vid behandling av humörstörningar, särskilt depression. Därför används den för närvarande främst för att behandla detta tillstånd.

ECT fungerar genom att man använder elektriska pulser för att stimulera hjärnan och framkalla en kort uppsättning kramper. Även om det har visat sig vara mycket effektivt vid behandling av allvarlig depression har ECT sina nackdelar: nämligen att det kräver fullständig sedering, risken för kortvarig minnesförlust och den negativa allmänna uppfattningen, som till stor del har att göra med felaktig information som karakteriserar det som ett traumatiskt, personlighetsförändrande ingrepp.

TMS: Transkraniell magnetstimulering har funnits kliniskt tillgänglig sedan 2008, som ett icke-invasivt alternativ för behandlingsresistenta patienter med depression som är tveksamma till ECT. Förfarandet initierar en serie elektromagnetiska pulser, som hålls inne i en 8-formad handhållen apparat. När pulserna aktiveras reglerar de den neurala aktiviteten i hjärnstrukturer som har visat sig vara relaterade till depression.

Tyvärr har TMS visat sig vara både säker och effektiv när det gäller att lindra symtom på depression, men vissa begränsningar har visats när det gäller denna ursprungliga standardform av TMS: För det första innebär figur 8-spolens relativt snäva räckvidd att standard-TMS endast kan reglera ett fåtal strukturer vid varje givet tillfälle. Detta innebär att TMS ibland lider av målinriktningsproblem, eftersom de reglerande pulserna kan missa några av de relevanta strukturerna. Dessutom har standard-TMS ibland problem med att direkt stimulera djupare hjärnstrukturer, vilket också kan minska behandlingens effektivitet.

Deep TMS: Deep Transcranial Magnetic Stimulation, eller Deep TMS, som är en vidareutveckling av den standardiserade TMS-behandlingen med figur-8-spolen, löser en del av de problem som uppstått i samband med sin föregångare. Deep TMS introducerades för första gången 1985 och fick godkännande av FDA 2014 som en form av icke-invasiv hjärnstimulering, och i likhet med standard-TMS används magnetfält för att på ett säkert och effektivt sätt reglera hjärnstrukturer som är förknippade med depression och andra psykiska sjukdomar.

Deep TMS:s patenterade H-Coil teknik hålls inne i en dämpad hjälm som monteras på patientens huvud. De magnetfält som produceras av H-Coil lyckas inte bara nå större områden i hjärnan utan även direkt stimulera strukturer som ligger i djupare regioner i hjärnan, vilket bidrar till behandlingens effektivitet.

Depression idag

I dag är vår uppfattning om depression den mest varierande och välstuderade den någonsin har varit. Det stora intresset för detta tillstånd har dock orsakat en divergens mellan studieområden, behandlingsmetoder och uppfattningar om vad som utgör depression som en psykisk störning. Alla dessa möjligheter kan förståeligt nog förvirra dem som drabbas av depression, liksom deras vårdgivare och andra i deras omgivning. Det är därför viktigt att hålla sig välinformerad om de olika alternativ som finns för att bekämpa depression och ta reda på vad som fungerar för dig i en stödjande, professionell och omtänksam miljö. Det är mycket tillrådligt att rådgöra med en psykolog som känner till din medicinska och psykiska sjukdomshistoria, liksom att överväga både beprövade metoder och nyare alternativ med låg risk.

Oavsett om det är genom djup psykoanalytisk behandling, ett mer existentiellt tillvägagångssätt, att utforska vetenskapligt beprövade behandlingsalternativ som Deep TMS, att införliva medicinering i din hälsovårdsbehandling eller att ta en titt på den skadliga uppsättning övertygelser som definierar den, kan personer som kämpar mot depression i dag dra nytta av dem som kom före dem. De filosofiska, forskningsmässiga och kulturella förändringar som fortsätter fram till idag har resulterat i en mängd olika perspektiv, en rad tillgängliga behandlingsalternativ och den något tröstande vetskapen om att vår passion för att få en bättre förståelse för depression redan har fört oss som samhälle framåt mot en fylligare, bredare och mer medkännande syn på detta komplexa tillstånd.