Share

Erenumab, det första läkemedlet i en ny klass av läkemedel – kända som monoklonala antikroppar mot kalcitonin genrelaterad peptid (CGRP) – har godkänts av FDA för att förebygga migrän hos vuxna. Consult QD satte sig ner med Zubair Ahmed, MD, neurolog vid huvudvärkssektionen vid Cleveland Clinics Center for Neurological Restoration, för en Q&A för att diskutera denna nya utveckling.

Q: Berätta för oss om de monoklonala CGRP-antikropparna. Vad är de?

A: Denna nya klass av läkemedel är den första som utvecklats specifikt för att förebygga migrän, i motsats till de antiepileptiska, antidepressiva och blodtryckssänkande läkemedel som vi hittills har varit tvungna att förlita oss på. CGRP förekommer naturligt i det centrala och perifera nervsystemet och fungerar som en potent vasodilator. CGRP har flera egenskaper som gör det till ett lovande mål för migränbehandling: Nivåerna ökar under en migrän och sjunker när attacken försvinner, och om man experimentellt injicerar det ger det upphov till huvudvärk.

Det nyligen godkända läkemedlet, erenumab (AimovigTM), är en monoklonal antikropp som blockerar CGRP-receptorer; andra monoklonala antikroppar i denna klass som för närvarande undersöks (eptinezumab, fremanezumab och galcanezumab) angriper CGRP i sig självt.

Q: Är denna nya läkemedelsklass en förändring i migränbehandlingen?

A: Ja och nej. Erenumab utvärderades i tre kliniska prövningar, två med patienter med episodisk migrän (< 15 huvudvärkdagar/månad) och en med patienter med kronisk migrän (> 15 dagar/månad). Mer än 2 000 patienter studerades under upp till sex månaders behandling.

Totalt förknippades läkemedlet med en minskning av cirka 1 till 2 huvudvärksdagar per månad i förhållande till placebo. Denna effektnivå är jämförbar med för närvarande använda migränförebyggande behandlingar. Men eftersom det nya läkemedlet är mer specifikt för migrän var biverkningsprofilen mycket bättre. Och läkemedelsinteraktioner är mindre sannolika eftersom substansen är en monoklonal antikropp.

Utvärderingar av de andra läkemedlen i denna klass rapporterar liknande resultat, inklusive studier av fremanezumab och galcanezumab som nyligen publicerats i JAMA respektive JAMA Neurology. Verkar dessa vinster blygsamma? Cleveland Clinic var inblandad i några av dessa prövningar och vi såg med egna ögon vad de kan betyda för enskilda patienter. Vissa patienter fick ett anmärkningsvärt gensvar och uppnådde till och med fullständig remission av huvudvärken. LIBERTY-studien med erenumab omfattade patienter som misslyckats med flera andra migränprofylaktiska läkemedel, och de preliminära resultaten har varit uppmuntrande. Så de nya läkemedlen kan vara en game-changer för vissa patienter.

Q: Vad bör läkare veta om förskrivning av erenumab?

A: Erenumab är indicerat för förebyggande behandling av kronisk eller episodisk migrän hos vuxna. Inga kontraindikationer anges i dess FDA-godkända märkning.

Den rekommenderade dosen är 70 mg en gång i månaden subkutant, även om vissa patienter kan ha nytta av 140 mg (två 70 mg-injektioner) som ges en gång i månaden. Medlets autoinjektionssystem är lätt att använda för patienterna. Denna lätta administrering och långa effektperiod gör det till ett bra alternativ för patienter som är benägna att ha dålig följsamhet till dagliga mediciner.

Det finns ännu inte tillräckligt med bevis för att ta fram rekommendationer för användning av erenumab under graviditet eller av ammande mödrar. Nivåerna av CGRP är dock lägre hos kvinnor med preeklampsi än under en normal graviditet, så det finns en teoretisk risk med att använda läkemedlet i denna miljö.

Q: Finns det biverkningar att vara uppmärksam på?

A: I allmänhet har de biverkningar som setts i kliniska prövningar begränsats till en låg förekomst av reaktioner vid injektionsstället, förstoppning och infektioner i de övre luftvägarna.

Håll i minnet att vi ännu inte har några långtidsdata, och migränpatienter behöver ofta decennier av behandling. Tre dödsfall inträffade bland deltagare i kliniska prövningar som fick monoklonala CGRP-antikroppar: En kallades en ”arterioskleroshändelse” i en erenumab-studie, och de andra – en av självmord och en av KOL – ingick i en fremanezumab-studie. Dessa dödsfall tillskrevs inte behandlingen, men det återstår att se om några trender framträder.

Q: Hur är det med kostnaderna? Prislappen är 575 dollar per dos, eller 6 900 dollar per år.

A: Ja, den är hög. Med alla nya läkemedel är kostnaden ett av de största hindren. Läkemedelsföretagen bedriver lobbyverksamhet hos de stora försäkringsbolagen för att få dem att ge täckning, och förhoppningsvis kommer det att lösas.

Q: Slutsatser: Hur kommer du att använda detta nya läkemedel i din praktik?

A: För patienter som klarar sig bra med nuvarande behandling finns det ingen anledning att byta. Annars, om kostnaderna inte är ett hinder, har jag för avsikt att förskriva erenumab som ett förebyggande läkemedel för vuxna som upplever frekvent migrän, med undantag för (1) kvinnor som är gravida eller planerar en graviditet och (2) patienter som redan tar ett vasokonstriktivt läkemedel.

Det är ett särskilt bra alternativ för patienter som har ”misslyckats” med andra mediciner eller har andra tillstånd med potentiella interaktioner med befintliga migränläkemedel.

Share

calcitonin gene-related peptide (CGRP) CGRP monoklonala antikroppar erenumab migrän migrän migränförebyggande zubair ahmed