Blödningar, med olika lokaliseringar och svårighetsgrader, är en relativt vanlig orsak till konsultationer, särskilt brådskande, på hälsocentraler och akutmottagningar. Den vanligaste orsaken är utan tvekan fysiskt trauma, som i allmänhet ger upphov till små, lättkontrollerade blödningar. Det är emellertid också nödvändigt att ur terapeutisk synvinkel veta hur man hanterar blödningar som kan äventyra patientens hemodynamik och ur diagnostisk synvinkel de viktigaste symtomen som bör tyda på en primär hemostasstörning.
Blödning är en sjukdom som kännetecknas av extravasering av blod från kärlbädden. Det hemostatiska systemet är ansvarigt för att förhindra denna blodförlust genom exakta interaktioner mellan komponenter i kärlväggen, cirkulerande trombocyter och plasmaproteiner. När en sjukdom eller ett trauma är tillräckligt allvarligt eller intensivt för att skada artärerna eller venerna uppstår blödningar, även i närvaro av normal hemostas (sekundära blödningsstörningar). Mindre ofta leder ärftliga eller förvärvade störningar i själva det hemostatiska systemet till mer eller mindre diffusa blödningar, antingen spontant eller till följd av trauma, vars betydelse inte alltid är relaterad till blödningens intensitet efter slaget (primära blödningsstörningar).
Ur klinisk synvinkel är denna klassificering ett utmärkt första tillvägagångssätt för att studera blödningar, eftersom det finns en rad kliniska kännetecken som är specifika för var och en av de två sjukdomarna och eftersom diagnosen mycket ofta innebär en annan terapeutisk strategi. Även om det ledande tecknet på alla sjukdomar, primära eller sekundära, är blödning, uppstår den inte alltid som en följd av samma noxa, inte heller på samma plats eller med samma intensitet. Det är därför rimligt att strukturen i detta kapitel omfattar en genomgång av hemostasens faser, en översikt över hur man upptäcker dess förändringar (primära blödningsstörningar) och slutligen en topografisk beskrivning av blödningar, med särskild tonvikt på deras terapeutiska hantering.
Det hemostatiska systemet
Med hemostas avses den uppsättning fysiologiska mekanismer genom vilka blödningsprocesser stoppas och hämmas och det cirkulerande blodets vätska bibehålls.
Inom hemostas kan man urskilja en rad sammanlänkade faser:
1) Först bildas trombocyten som är ansvarig för att blödningen först upphör (primär hemostas). Detta sker inom några minuter och är av grundläggande betydelse för att stoppa blödning från kapillärer, små arterioler och venoler. För att den primära hemostasen ska bli effektiv krävs två fenomen av största vikt: det vaskulära endotelet (kärlfasen) och trombocyterna (trombocytfasen).
2) Därefter inträffar en rad reaktioner i plasmakoagulationssystemet som kulminerar i produktionen av trombin som räcker för att omvandla en liten plasmaportion av fibrinogen till fibrin (sekundär hemostasis). Den tar längre tid än den primära hemostasen och låter fibrinfilamenten förstärka den primära hemostatiska ”pluggen”. Det är särskilt viktigt i stora kärl och förhindrar sekundära blödningar timmar eller dagar efter den första skadan. Omvandlingen av protrombin till trombin (koagulationsfaktorfasen) sker genom olika enzymatiska reaktioner som involverar koagulationsfaktorer som delas in i två vägar: den intrinsika vägen och den extrinsika vägen, som bland annat omfattar K-vitaminberoende faktorer (II, VII, IX, X).
3) När fibrinogen har omvandlats till fibrin löses de bildade blodpropparna långsamt upp. Detta uppnås genom omvandling av olösligt fibrin till lösligt fibrin med hjälp av plasmin, som frigör nedbrytningsprodukterna av fibrinogen och fibrin (fibrinolys). Plasmin bildas från en inaktiv plasmaprekursor som kallas plasminogen. En schematisk bild av hemostasens faser visas i figur 1.
Fig. 1. Faser av hemostas. PDF: fibrinogen-fibrin-nedbrytningsprodukter.
Primär blödningsstörning
Dessa är en grupp av blödningsbenägna sjukdomar som orsakas av ärftliga eller förvärvade störningar i en eller flera faser av hemostasen. För att identifiera en blödningssjukdom krävs noggrann anamnes, noggrann fysisk undersökning och specifika laboratorietester.
Ur praktisk synvinkel, på grund av de terapeutiska konsekvenserna, måste akutläkaren kunna klassificera en primär blödningsstörning syndromiskt i en av följande grupper (tabell 1): genom förändring av den vaskulära fasen, trombocyten, koagulationsfaktorfasen (intrinsisk och extrinsisk väg) och slutligen fibrinolysen.
Anamnes och fysisk undersökning
Anamnesen gör det möjligt att avgöra om processen är ärftlig eller förvärvad. Det kan noteras om blödningarna är posttraumatiska, som vid hemofili (utdragning av tänder, omskärelse, fall) eller spontana, som vid trombopeni. En historia av febrilt syndrom eller tonsillit kommer att efterfrågas, eftersom en hel del kapillärotoxikoser och Schönlein-Henoch-vaskuliter är postinfektiösa. Intag av läkemedel kan orsaka trombopeni eller leukocytoklastisk vaskulit.
Vid den fysiska undersökningen bör man vara uppmärksam på det morfologiska utseendet av hemorragiska lesioner på hud och slemhinnor. Vid trombopeni och kapilläropatier är petechiala och ekchymotiska hudblödningar vanligare; vid hemofili dominerar djupa hematom, hemartros eller leddeformiteter. Svåra slemhinnelesioner tyder på trombopenier med symptom på leukos eller den akuta formen av idiopatisk trombocytopenisk purpura.
Trots ovanstående är det mycket ofta endast möjligt att fastställa en klinisk misstanke om en primär blödningssjukdom. För att styrka denna misstanke är det viktigt att identifiera de viktigaste manifestationerna av en primär hemostasstörning som anges i tabell 2.
Laboratorietester
Blödningsstörningar diagnostiseras i första hand med hjälp av laboratorietester, som utgör en bred grupp av tester som sträcker sig från mycket enkla och ospecifika till mycket komplexa och mycket selektiva tester. Antalet tester ökar dessutom kontinuerligt, så endast de tester som har visat hög diagnostisk effektivitet vid blödningsstörningar, som gör det möjligt att fastställa hemostasstadiet (kärl, trombocyter, koagulationsfaktorer eller fibrinolys) och som är tillgängliga för de flesta akutmottagningar och offentliga hälsovårdscentraler diskuteras (tabell 3).
Blödning eller blödningstid
De två vanligaste metoderna är Duke- och Ivy-metoden. I Duke-metoden görs ett cirka 5 mm långt snitt i örsnibben och de flytande bloddropparna samlas upp med ett filterpapper, varvid man ser till att inte röra vid snittet. Den normala tiden är mindre än 5 minuter. Ivy-metoden är mer exakt. En blodtrycksmätare placeras först på armen med ett konstant tryck på 40 mmHg. Därefter görs ett 1 cm långt och 1 mm brett snitt i den främre delen av underarmen, cirka 5 cm under armbågens böjning. Blodet samlas in på samma sätt som vid Duke-metoden. Den normala blödningstiden är mindre än 8-10 minuter, men risken för blödning är allvarlig när den överstiger 15-20 minuter.
Med denna teknik är det möjligt att utforska trombocytfasen och med mindre precision den vaskulära fasen, eftersom detta är normalt i de flesta vaskulära hemorragiska diater, eftersom det skulle vara en tillfällighet att med snittet eller punktionen träffa den specifika platsen för telangiektasi eller den angiopatiska lesionen. Den kan dock förlängas vid diffus vaskulit eller vid brister i den initiala kapillära vasokonstriktionen.
Tillräckligt antal blodplättar
Antalet blodplättar som anses vara normalt varierar kraftigt från laboratorium till laboratorium, även om värden mellan 150 och 400 * 109/l (150 000-400 000/mm3) i allmänhet accepteras som normala.
Så länge trombocytantalet är över 100 000 celler/mm3 finns inga symtom och blödningstiden är normal. Trombocytantal mellan 50 000 och 100 000/mm3 orsakar en lätt förlängning av blödningstiden, så att blödning endast inträffar vid svåra trauman eller annan stress. Personer med ett värde under 50 000/mm3 drabbas lätt av ekchymos, vilket yttrar sig i form av hudpurpura vid minimalt trauma eller blödning efter slemhinneoperationer. Patienter med mindre än 20 000/mm3 uppvisar en betydande grad av spontan blödning, ofta med petechier och intrakraniella eller andra inre blödningar.
En förlängd blödningstid med ett lågt antal blodplättar anses vara immunologiska blodplättar. Omvänt, när blödningstiden är förlängd men trombocytantalet är normalt, bör man överväga möjligheten av von Willebrands sjukdom eller trombocytopati.
Aktiverad partiell tromboplastin- eller cefalintid
Den tid det tar för återkalkad plasma att koagulera. Normalvärdet ligger mellan 50 och 150 sekunder, även om värdet ofta anges i förhållande till en kontrollplasma. I det här fallet är en förlängning på 7 sekunder redan patologisk, vilket inträffar om någon av de intrinsikala faktorerna (VIII, IX, XI, XII, i denna frekvensordning) ligger under 15-20 % av sin normala koncentration.
Den används för att kontrollera integriteten hos den inneboende koagulationsvägen. Den förändras inte vid störningar som beror på förändringar i den vaskulära eller trombocytära fasen.
Protrombin eller Quick
Time är den tid det tar för ett plasmaprov att koagulera i närvaro av tillräckligt med vävnadstromboplastin och kalcium för att aktivera den extrinsiska vägen. Resultatet uttrycks vanligen som en procentandel av den normala protrombinhalten som motsvarar den normala tiden (10-20 sekunder). Den kan också uttryckas direkt i sekunder och alltid i förhållande till en normal kontroll.
Siffror mellan 85 % och 110 % betraktas som normala. Siffror under 85 % bör betraktas som patologiska, även om det vanligtvis bara är siffror under 30 % som orsakar kliniska symtom.
Fibrinogendosering
Fibrinogendosering kan ske med olika metoder, vilket resulterar i mycket varierande värden (mellan 1,5 och 4 g/l).
Andelen fibrinogen kan variera kraftigt vid patologiska tillstånd, även om en minskning av fibrinogen är av mycket större kliniskt intresse.
Fibrinogen-fibrin-nedbrytningsprodukter
Fibrinogen-fibrin-nedbrytningsprodukter (PDF) mäts med olika tekniker, främst immunologiska. Normalt finns det en försumbar mängd av dessa produkter i serum (
Behandling av primära blödningsrubbningar
Behandling av dessa sjukdomar kräver i allmänhet stöd från ett sjukhus med en blodbehandlingstjänst. Vid klinisk misstanke eller laboratoriediagnostisk bekräftelse av en symtomatisk primär blödningssjukdom bör patienten därför överföras till akutmottagningen på ett sjukhus som är utrustat med blodprodukter omedelbart efter det att de första terapeutiska åtgärderna har inletts på samma sätt som för en sekundär blödningssjukdom (se nedan).
Sekundära blödningsrubbningar
Dessa är en grupp sjukdomar där ett agens utanför kärlbädden kan ge upphov till blödning även i närvaro av ett oskadat hemostatiskt system. De är i alla fall mycket vanligare än primära blödningsstörningar.
Ur praktisk synvinkel är diagnosen självklar när blodet rinner ut genom en naturlig öppning eller till följd av ett penetrerande sår, men det kan vara en verklig utmaning när blödningen inte är externaliserad. Hur allvarlig processen är beror i alla fall på var blödningen sitter och hur mycket den blöder. Åtgärder vid blödning omfattar: bedömning av blodförlustens storlek, upprätthållande av korrekt ventilation och hemodynamisk stabilisering av patienten samt specifik behandling beroende på var blödningen är lokaliserad.
Bedömning av blodförlustens storlek
Detta görs genom en gemensam bedömning av systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens och kliniska tecken som tyder på vävnadshypoperfusion enligt det schema som föreslås i tabell 4.
Upprätthålla ventilationen och stabilisera hemodynamiken
När blodförlusten är betydande är det viktigt att:
1) Ventilera: administrera syrgas i höga koncentrationer (med tanke på kontraindikationerna) med hjälp av en mask eller, om det är nödvändigt, orofaryngeal intubation.
2) Infusion: Kanulera minst två stora perifera linjer och fyll på volymen tills hemodynamisk stabilitet uppnås. Utanför sjukhuset bör volymersättning helst ske med plasmaexpander och, om detta inte är möjligt, med isotonisk koksaltlösning. Vätskeinfusion bör utföras omedelbart och före sjukhusförflyttning hos alla patienter som är hemodynamiskt instabila på grund av blödning, oavsett var blödningen är lokaliserad och vilken orsak den har.
Specifikt beteende beroende på var blödningen är lokaliserad
Inskuren eller konturerat sår
Dessa uppkommer till följd av yttre trauma på hudytan och berör huden och ibland den subkutana cellvävnaden och dess kärl- och nervbuntar. Under vissa omständigheter, även om traumat är externt, uppstår lösningen på kontinuiteten som en följd av att huden skjutits av en benfraktur, vilket resulterar i en öppen fraktur.
Även om storleken och djupet är mycket varierande beror behandlingen på om det finns en benfraktur eller inte och om kärl och nerver är involverade eller inte.
Enkla snittsår. Blödningsstället komprimeras, såret rengörs och desinficeras och sys. Tetanusgamaglobulin och, om det är lämpligt, vaccinering eller boosterdos rekommenderas också.
Komplicerat snittsår. Om det finns en artärruptur försöker man klämma av artären med en tång eller, om det inte går, med digital kompression av artären och patienten överförs till sjukhus. Vid en öppen fraktur ska den drabbade extremiteten immobiliseras på bästa möjliga sätt och patienten ska förflyttas till ett sjukhus. Om en nerv är inblandad, komprimeras blödningsstället och patienten förflyttas till ett sjukhus.
Muskelhematom
Den huvudsakliga orsaken är traumatisk och, mer sällan, spontan hos patienter som tar dikumariner.
Behandlingen består av lokal kylning, systemiska smärtstillande medel och vila. Den viktigaste komplikationen beroende på hematomets läge och storlek är utveckling av kompartmentsyndrom. Det bör misstänkas om det finns en outhärdlig smärta som är mycket större än den som motsvarar skadan. Fingrarna eller tårna distalt från området är ödematösa och lila eller bleka. Pulsen hålls uppe under lång tid i den inledande fasen, och dess frånvaro eller närvaro bör aldrig vara ett diagnostiskt index för kompartmentsyndrom. Behandling av kompartmentsyndrom kräver att patienten flyttas till ett sjukhus.
Epistaxis
En av de vanligaste medicinska blödningarna är epistaxis eller näsblod. Nittio procent av epistaxerna är främre och ligger i den septala slemhinnans anteroinferiorområde (små telangiektasier som är hyperemiska i Kiesselbachs kärlområde). De återstående 10 % är bakre och blödningen sker i större kärl som ligger i den bakre delen av näsborren. De är svåra att kontrollera på grund av svårigheten att visualisera blödningspunkten och eftersom de är fler.
Ur terapeutisk synvinkel är de oftast självbegränsande processer, även om de vid vissa tillfällen kan äventyra patientens liv. I allmänhet räcker det med yttre kompression av näsan för att hindra dem. Om detta inte är tillräckligt, placeras en bomullsvägg som är indränkt i bedövningsmedel och vasokonstriktor och avlägsnas efter några minuter för att försöka identifiera blödningspunkten med hjälp av främre rinoskopi. Det ska brännas med silvernitrat.
Om blödningspunkten inte kan identifieras, om blödningen är i ett ark eller om blödningen inte upphör, utför en främre tamponad (utförs med gasväv indränkt i vaselin eller antibiotika och avlägsnas efter 48 timmar). Om epistaxis kvarstår trots detta eller om det rör sig om en bakre epistaxis är en bakre tamponad indicerad, oftast på ett sjukhus.
Hematemesis
Hematemesis definieras som kräkningar av blod. Det är ett tecken på gastrointestinal blödning och visar inom vissa gränser var den finns. Ibland är det en kräkning av svalt blod från en annan plats, t.ex. epistaxis. Färgen på det uppkastade blodet varierar beroende på koncentrationen av saltsyra i magsäcken och dess blandning med blodet. Om kräkningen sker strax efter att blödningen har börjat kommer den att vara röd. Om kräkningen är försenad kommer den att vara mörkröd, brunaktig eller svart. Utfällning av blodproppar i kräftan ger det karakteristiska utseendet ”kaffesump”. Hematemesis tyder nästan alltid på blödning före Treitz ligament, eftersom blod som kommer in i mag-tarmkanalen distalt i duodenum sällan anses återvända till magsäcken.
Om en patient utvecklar hematemesis, antingen spontant eller vid aspiration av maginnehåll efter placering av en nasogastrisk sond, ska patienten överföras till sjukhus så snart som möjligt.
Melena
Detta är utstötning av svärtade, kladdiga, klibbiga, tjäriga och illaluktande avföring på grund av förekomsten av smält blod. Denna konsistens står i kontrast till den svarta eller mörka avföring som uppstår efter järnintag. Även om tillräckligt mycket blod för att orsaka hematemesis vanligtvis orsakar melena, har mindre än hälften av patienterna med melena hematemesis. Melena indikerar vanligtvis blodförlust från matstrupen, magsäcken eller tolvfingertarmen, även om skador på jejuno-ileum och även den stigande tjocktarmen kan orsaka melena så länge den gastrointestinala transittiden är tillräckligt långvarig.
Den har samma kliniska betydelse som hematemesis och när den väl är bevisad genom direkt visualisering eller digital rektalundersökning är behandlingen identisk med behandlingen av hematemesis.
Enterorragi
Enterorragi är utstötning av avföring med förekomst av delvis smält blod. Enterorragi ligger därför mitt emellan melena och normal avföring. Kliniskt sett skulle det innebära att det finns en blödande organskada distalt från duodenum, även om en blödning på grund av en duodenal eller proximal duodenalläsion, om den åtföljs av en accelererad gastrointestinal transit, kan framstå som en enterorragi.
Hematemesis, melena och enterorragi är således alla tecken på samma process, nämligen förekomsten av gastrointestinal blödning, som i nästan 90 procent av fallen är lokaliserad i tolvfingertarmen eller i dess närhet, och som terapeutiskt sett kräver att patienten överförs till ett sjukhus.
Rectorrhagia
Rectorrhagia är förekomsten av ljusrött blod i rektum, ensamt eller blandat med avföring. Den vanligaste orsaken är hemorrojder och blödningen kan variera från ränder av rött blod, blandat med avföring eller på toalettpapper, till massiva blödningar med hemodynamiska återverkningar (mycket sällsynt) som till och med kräver akut kirurgi.
I de flesta fall är blödningen liten, utan hemodynamiska återverkningar och är vanligen självbegränsande, så den kan behandlas i öppenvården på samma sätt som en okomplicerad hemorrojder (sittbad, undvikande av toalettpapper, smärtstillande eller bedövande salvor, koståtgärder, laxermedel och orala smärtstillande medel beroende på smärta).
Gingivorrhagia
Gingivorrhagia är blödning från tandköttet. Om de inte beror på pyorré eller gingivit är de ofta det första symptomet på vissa maligna hemopatier. De är vanligtvis självbegränsande och kräver ingen särskild behandling och bör därför hanteras i öppenvården. Om en blodstatus är indicerad bör den utföras i första hand, men inte akut.
Intrakraniell blödning
Intrakraniell blödning
definieras som en onormal ansamling av blod i kraniehålan. Även om det finns olika former (epiduralt hematom, subduralt hematom, subaraknoidalblödning och intraparenchymalt hematom) är etiologin vanligen traumatisk, sekundär till förekomsten av en organisk intrakraniell skada (aneurysm, tumör, kärlmissbildningar etc.) eller sekundär till en systemisk process som t.ex. arteriell hypertension.
Även om den kliniska presentationen är varierande, bör man misstänka detta när det finns en historia av huvudskada, en förändrad medvetandenivå (agitation, olämpligt beteende eller progressiv minskning av medvetandenivån) eller ett neurologiskt underskott, och patienten bör överföras till ett sjukhus så snart som möjligt.
Hemoptys
Detta är utstötning av blod från lungparenkymet eller luftvägarna under glottis genom munnen.
Det bör särskiljas från epistaxis med efterföljande dränering av hematemesis eller blödning från munhålan.
Hemoptys som leder till hemodynamisk kompromiss, andningssvikt eller hemoptys som överstiger 20-30 cc/h betraktas som allvarlig. Resten är vanligtvis självbegränsande, avtar efter administrering av kodein eller kontroll av blodtrycket (om det är förhöjt) och kan därför behandlas i öppenvården.
Nagelhematom
Dessa uppstår till följd av nageltrauma. De är mycket smärtsamma, men går snabbt över genom att man punkterar nageln med en glödande nål.
Hematuri
Detta definieras som förlust av blod med urinen. Det kan vara ett urologiskt akutfall när det är makroskopiskt eller en tillfällig upptäckt vid en urinanalys när det är mikroskopiskt.
Det är viktigt att fastställa differentialdiagnosen vid pseudohematuri, eftersom det finns vissa situationer som kan orsaka rödfärgad urin utan att det är fråga om hematuri – koluri, hemoglobinuri, vaginal blödning och exogena pigment (rödbetor, glass, laxermedel, rifampicin, ibuprofen)-. Det enklaste sättet att fastställa denna diagnos med godtagbar känslighet (95 %) och specificitet (90 %) är med hjälp av urintestremsor.
Med undantag för enstaka fall av hemorragisk infektiös cystit, som är mycket vanligare hos kvinnor än hos män, bör alla bevisade fall av hematuri remitteras till sjukhus.
Otorrhagia
Detta definieras som utflöde av blod genom hörselgången.
Ätiologin är vanligen lokal (obehaglig vid otoskopisk undersökning), självbegränsad eller behandlingsbar i öppenvården, utom vid skallskador, då otorrhagi tyder på frakturer i skallbenet. Under de sistnämnda omständigheterna krävs det att patienten omedelbart överförs till ett sjukhus om den traumatiska antecedenten och otorrhagia förekommer samtidigt.
Metrorrhagia
Metrorrhagia är blodutgjutning genom slidan hos en menopausal eller fertil kvinna utanför den normala menstruationen.
Förutom hos fertila kvinnor som behandlas med orala anovulatorier där onormal vaginal blödning, vanligtvis självbegränsande och liten, kan förekomma, innebär metrorrhagi vanligtvis, särskilt hos kvinnor i klimakteriet, att det finns en organisk lesion. Behovet av brådskande sjukhusförflyttning beror på blödningsmängden, dess hemodynamiska inverkan och om processen är självbegränsande.
Menorré
Menorré är onormalt kraftig menstruation. Även om det är en vanlig orsak till kronisk järnbristanemi hos fertila kvinnor, är det sällan en orsak till överföring till sjukhus. Om den emellertid förekommer tillsammans med en primär blödningssjukdom (vanligen idiopatisk trombocytopenisk purpura) kan blödningen vara mycket kraftig, även med hemodynamiska återverkningar.
Hemothorax
Den vanligaste orsaken till hemothorax eller ansamling av blod i pleurahålan är brösttrauma. Under dessa omständigheter är behovet av sjukhusförflyttning uppenbart.
I resten av de etiologiska omständigheterna är det vanligt att man kan upptäcka symptomen på den utlösande orsaken. Denna misstänkta diagnos fastställs vanligen genom auskultativa tecken på pleurautgjutning (dunkelt läge, minskade röstvibrationer och hypofonesi) och bekräftas genom explorativ thoracentes. Enbart misstanke om hemothorax är en indikation på att patienten ska flyttas till sjukhus.
Hemoperitoneum
Hemoperitoneum definieras som att peritonealhålan är upptagen av blod. Den kan orsakas av att ett intraabdominellt organ (lever, mjälte) brister till följd av ett trauma eller, mer sällan, spontant vid vissa sjukdomstillstånd (levertumör, malaria etc.).
Den kliniska bilden är vanligtvis katastrofal, med hemodynamiska återverkningar och svår peritonitsmärta, vilket i sig självt talar för att man måste flytta till sjukhus. Den bekräftande diagnosen fastställs genom en explorativ paracentes eller peritonealsköljning.
Hemopericardium
Definieras som samling av blod i perikardiet.
Den vanligaste orsaken är hjärtruptur till följd av akut hjärtinfarkt med dålig prognos även om den inträffar hos patienter som tas in på sjukhus med en avdelning för kardiovaskulär kirurgi.
Invasion av perikardiet av en tumörmassa (genom sammanväxning eller metastasering) kan också resultera i hemoperikardiet som ibland tolereras hemodynamiskt tills det visar sig kliniskt i form av hjärttamponad.
Retroperitonealt hematom
Retroperitonealt hematom uppstår när blod ansamlas i det retroperitoneala utrymmet.
Den vanligaste orsaken är trauma som leder till att njuren eller njurkärlspetsen slits eller brister. Det retroperitoneala utrymmet kan innehålla en stor mängd blod, så hos dessa patienter kan man utöver den traumatiska anamnesen känna igen uppenbara tecken på hypovolemi.
Bäckenhematom
Dessa uppstår till följd av bäckenfrakturer och definieras som ansamling av blod i bäckenhålan. Liksom retroperitoneala hematom kan de innehålla en stor mängd blod och upp till två liter blod kan förloras vid frakturstället.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att även om blödningarna har olika lokaliseringar, vilket ger upphov till ett stort antal diagnostiska alternativ, är det viktigare för hanteringen av dem än själva den slutliga etiologiska diagnosen att man snabbt vid behov vidtar åtgärder som syftar till att bibehålla en stabil hemodynamisk situation för individen innan den brådskande överföringen till ett sjukhus sker. I fall där det inte finns någon hemodynamisk påverkan kan man med hjälp av ett gott kliniskt omdöme inför patienten fastställa vilka fall som kräver brådskande konsultation på sjukhus eller i öppenvård.