US Pharm. 2009;34(5):HS-8-HS-12.

Hypertoni är ett av de vanligaste kroniska sjukdomstillstånden i USA och drabbar 29 % av alla över 18 år.1 Hypertoni är en etablerad riskfaktor för kardiovaskulära, cerebrovaskulära och njurrelaterade sjukdomar.2 Allvarliga förhöjningar av blodtrycket (BP) kan resultera i akuta skador på slutorganen med betydande morbiditet eller mortalitet.3

Hypertensiva kriser förekommer hos ett brett spektrum av patienter och uppträder med varierande allvarlighetsgrad.4 Snabbt igenkännande, utvärdering och lämplig behandling av dessa tillstånd är avgörande för att förhindra permanenta skador på slutorganen.5 I den här artikeln granskas den nuvarande förståelsen av hypertensiva kriser, utvärderingen av patientens risk för skador på slutorganen, hanteringsstrategier för sänkning av blodtrycket och vanligt förekommande terapeutiska medel.

Översikt

Den gemensamma nationella kommittén för förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck definierar inte specifikt hypertensiv kris.2 En kris anses i allmänhet inträffa när det systoliska blodtrycket (SBP) överstiger 180 mmHg eller det diastoliska blodtrycket (DBP) överstiger 120 mmHg.2 Hypertensiva kriser klassificeras vidare som antingen hypertensiv nödsituation (akut skada på slutorganen föreligger) eller hypertensiv nödsituation (akut skada på slutorganen saknas).6 Det är viktigt att skilja mellan hypertensiv nödsituation och hypertensiv nödsituation när man formulerar en terapeutisk plan.

Trots ökande kunskap om och framsteg i hanteringen av kronisk hypertoni uppskattar man att 1 % till 2 % av patienterna med hypertoni kommer att drabbas av en hypertensiv nödsituation någon gång under sitt liv.4 Majoriteten av de patienter som presenterar hypertensiva nödsituationer har en tidigare diagnos av hypertoni och har fått antihypertensiva läkemedel utskrivna.7 Det är vanligt (mer än 50 % av gångerna) att patienter som presenterar hypertensiva nödsituationer har varit dåligt följda sin antihypertensiva behandling någon gång under den föregående veckan.7,8 Antalet episoder med akut hypertoni är högst bland äldre, afroamerikaner och personer med lägre socioekonomisk status, och män drabbas dubbelt så ofta som kvinnor.8,9 Patienter som uppvisar allvarlig hypertoni kan utgöra så mycket som 25 % av alla besök på välbesökta akutmottagningar i städer.4

Patofysiologi

De flesta patienter har ihållande blodtrycksförhöjning – som beror på essentiell eller sekundär hypertoni – i flera år innan de uppvisar en hypertonisk kris.7 Orsaken till allvarlig och snabb höjning av blodtrycket är inte helt klarlagd, men det antas att en plötslig ökning av det systemiska kärlmotståndet påskyndas av humorala vasokonstriktorer.3 Den efterföljande höjningen av blodtrycket genererar mekanisk stress och endotelskada, vilket leder till aktivering av koagulationskaskaden och trombocyter; detta resulterar i en avlagring av fibrin och därmed fibrinoid nekros i arteriolerna.3 Denna process inducerar ischemi i slutorganen och utlöser frisättning av ytterligare vasoaktiva mediatorer som genererar en cykel av pågående skador.3,10 Dessutom aktiveras ofta renin-angiotensinsystemet, vilket leder till ytterligare vasokonstriktion och produktion av proinflammatoriska cytokiner.10 Alla dessa mekanismer bidrar till den snabbt fortskridande hypoperfusion, ischemi och dysfunktion i slutorganen som definierar ett akut hypertensivt tillstånd.

Utvärdering och behandling

De kliniska symtom som observeras hos en patient med hypertensivt akuttillstånd är direkt relaterade till den särskilda dysfunktion i slutorganen som har inträffat (TABELL 1).4-6 Patienterna kommer ofta för att utvärderas på grund av ett nytt besvär relaterat till deras förhöjda blodtryck.7 Manifestationerna av dysfunktion i slutorganen varierar från patient till patient. Snabb triagering av patienten och läkarutvärdering bör ske för att identifiera eventuella pågående skador på slutorganen. En fysisk undersökning som omfattar bedömning av puls i alla extremiteter, auskultation av lungorna för eventuellt lungödem, avlyssning av hjärtgallringar eller blåsljud samt grundlig neurologisk och fundoskopisk undersökning bör utföras.5 Apotekare kan hjälpa till med att ta en medicinsk redogörelse som fokuserar på anamnesen till hypertonin. Det är önskvärt att bedöma patientens följsamhet till den aktuella antihypertensiva läkemedelsregimen och att veta hur lång tid som förflutit sedan den senaste dosen togs. En fullständig undersökning av läkemedelshistoriken, inklusive användning av receptfria läkemedel, är absolut nödvändig för att identifiera möjliga sekundära orsaker till blodtrycksförhöjning.

Hanteringen av akut hypertoni skiljer sig från hanteringen av akut hypertoni eftersom det inte föreligger några akuta skador på slutorganen. Hos dessa patienter kan det förhöjda blodtrycket utgöra ett akut erkännande av kronisk hypertoni. Att använda orala läkemedel för att sänka blodtrycket gradvis under 24 till 48 timmar (h) är den bästa hanteringen.11 En snabb sänkning av blodtrycket kan vara förknippad med betydande morbiditet vid hypertensivt akuttillstånd på grund av plötsliga förändringar i perfusionstrycket och ett avtrubbat autoregulatoriskt svar vid långvarig hypertoni.6

I ett hypertensivt akuttillstånd finns det redan skador på slutorganen. Förändrad autoregulering finns hos dessa patienter; därför kan en snabb och överdriven korrigering av blodtrycket minska perfusionen ytterligare och propagera ytterligare skada.6 Hypertensivt akutfall hanteras bäst med kontinuerlig infusion av ett kortverkande, titrerbart antihypertensivt medel.5 Patienten bör hanteras på en intensivvårdsavdelning med noggrann övervakning, och det bör övervägas om man bör använda en arteriell linje för att få exakta blodtrycksmätningar. Målet är inte att snabbt sänka blodtrycket till mindre än 140/90 mmHg, utan en kontrollerad sänkning av det genomsnittliga arteriella trycket (MAP = /3) med upp till 25 % inom minuter till timmar är det initiala målet. Om patienten är stabil kan ytterligare sänkning till 160/110 mmHg försökas under de kommande 2 till 6 timmarna. Om patienten förblir stabil med dessa sänkningar kan normalisering av blodtrycket till målmålen försökas långsamt med orala medel under de kommande 24 till 48 timmarna.2

Farmakoterapi

Det finns ett antal läkemedel tillgängliga för hantering av hypertensiva kriser.12 Vilket medel som väljs i en given situation beror på det kliniska scenariot. Orala medel som klonidin och kaptopril är användbara vid hantering av hypertensiva kriser; titrerbara parenterala medel är att föredra vid behandling av hypertensiva nödsituationer.6,11 Nifedipin med omedelbar frisättning är potentiellt farligt hos patienter med hypertensiva kriser och rekommenderas inte.13 På grund av oförutsägbar farmakodynamik bör de sublinguala och intramuskulära vägarna undvikas med alla läkemedel som används för att hantera hypertensiva kriser. Nedan följer en sammanfattning av rekommenderade intravenösa antihypertensiva medel (se även TABELL 2).

Esmolol: Detta är en snabbverkande, parenteral, kardioselektiv beta-1-adrenerga receptorblockerare. Dess verkningsstart är inom 60 sekunder (s) och dess verkningstid är 10 till 20 minuter (min).14 Metabolismen av esmolol sker via snabb hydrolys av esterbindningar av röda blodkroppars (RBC) esteraser; den är inte beroende av njur- eller leverfunktion.14 Esmolol administreras med en laddningsdos på 250 till 500 mcg/kg under 1 min, följt av en infusion som börjar med 25 till 50 mcg/kg/min och titreras med 25 till 50 mcg/kg/min upp till 300 mcg/kg/min vid behov. Esmolol är särskilt användbart vid svår postoperativ hypertoni på grund av dess snabba effekt och titrerbarhet.15 I likhet med andra betablockerare är esmolol kontraindicerat hos patienter med astma, svår bradykardi, värre än första gradens hjärtblockad och okontrollerad hjärtsvikt.

Fenoldopam: Fenoldopam är en snabbverkande, parenteral, perifer dopamin-1-receptoragonist. Aktivering av dopamin-1-receptorer orsakar vasodilatation av kranskärl, njurar, mesenteriska och perifera artärer.16 Fenoldopams verkningsdebut är inom 5 minuter, med toppeffekt uppnådd efter 15 minuter; dess verkningsduration är 30 minuter.17 Den rekommenderade initiala startdosen är 0,1 mcg/kg/min, och den kan titreras med 0,05 till 0,1 mcg/kg/min med 15-minutersintervaller till högst 1,6 mcg/kg/min. Fenoldopam förbättrar kreatininclearance, urinflödeshastighet och natriumutsöndring hos svårt hypertensiva patienter med normal eller nedsatt njurfunktion, men dessa resultat har inte dokumenterats minska morbiditet och mortalitet.18,19 Biverkningar är minimala och kan inkludera takykardi, rodnad, yrsel eller huvudvärk.17 Eftersom fenoldopam ger upphov till en dosberoende ökning av det intraokulära trycket bör det användas med försiktighet hos patienter med glaukom.

Labetalol: Detta läkemedel är en kombinerad icke-selektiv beta-adrenergisk och selektiv alfa1-adrenergisk receptorblockerare. Beta-:alfa-antagonismen hos IV labetalol är ungefär 7:1.20 Den blandade adrenerga receptorantagonismen manifesterar sig som en minskning av det perifera kärlmotståndet utan att orsaka reflextakykardi och eventuellt orsaka bradykardi. Antihypertensiva effekter av labetalol börjar inom 2 till 5 minuter efter intravenös administrering, kulminerar vid 5 till 15 minuter och varar 3 till 6 timmar.20 Labetalols långa effektduration gör att det kan administreras med en laddningsdos på 20 mg, följt av upprepade stegvisa doser på 20 till 80 mg med 10-minutersintervaller tills önskat blodtryck uppnås, upp till en maximal kumulativ dos på 300 mg. Alternativt kan en infusion på 1 till 2 mg/min, titrerad till önskat blodtryck, vara effektiv efter den inledande bolusdosen. På grund av dess starka icke-selektiva beta-adrenerga effekter bör labetalol undvikas hos patienter med astma, okontrollerad hjärtsvikt, sinusbradykardi eller större än första gradens hjärtblock.

Nicardipin: Detta läkemedel är en andra generationens dihydropyridin-kalciumkanalblockerare med hög vaskulär selektivitet och stark cerebral och systemisk vasodilaterande aktivitet. Verkningsdebuten för intravenöst nikardipin är 5 till 15 min, med en verkningstid på 40 till 60 min.21 Den initiala infusionshastigheten är 5 mg/h, som ökar med 2,5 mg/h var 5:e minut till maximalt 15 mg/h. Nicardipin har få allvarliga biverkningar. I kliniska prövningar var de mest frekvent rapporterade biverkningarna tromboflebit, huvudvärk, rodnad, takykardi, yrsel och illamående.22,23

Nitroglycerin: Nitroglycerin är en potent venös dilatator, men det påverkar den arteriella tonen endast vid höga doser. Dess verkningsstart är 1 till 2 minuter och dess verkningstid är 5 till 10 minuter.24 Den initiala infusionshastigheten är 5 till 10 mcg/min, och den bör titreras för att ge effekt, upp till en dos på 100 mcg/min. Nitroglycerin begränsas av sina biverkningar: takyfylaxi, som utvecklas vid långvarig användning, och huvudvärk. På grund av dess gynnsamma effekter på det kollaterala koronarflödet bör nitroglycerin övervägas för patienter med hypertensiva nödsituationer i samband med myokardiell ischemi.25

Nitroprussid: Natriumnitroprussid är en potent arteriell och venös vasodilator som minskar både preload och afterload. Detta medel har en verkningsstart på några sekunder, en verkningstid på 1 till 2 minuter och en plasmahalveringstid på 3 till 4 minuter.26 Den initiala dosen är 0,25 mcg/kg/min, titrerad med 0,25 mcg/kg/min var 5:e minut till en maximal dos på 8 mcg/kg/min. Patienter kan utveckla takyfylaxi mot nitroprussid vid långvarig användning; detta kräver högre doser än vad som ursprungligen fastställts för liknande blodtryckskontroll.

Ett potentiellt problem med nitroprussid är att det innehåller 44 viktprocent cyanid.27 Cyanid frigörs på ett dosberoende sätt när nitroprussidnedbrytning sker. Cyanid metaboliseras i levern till tiocyanat – en reaktion som kräver närvaro av tillräckliga mängder tiosulfat – och tiocyanatet utsöndras av njurarna.28 En frisk person kan på ett adekvat sätt eliminera den cyanid som produceras av en infusion av nitroprussid upp till en hastighet av 2 mcg/kg/min. Högre hastigheter, särskilt hos patienter som kräver långvarig behandling eller med samtidig njur- eller leverdysfunktion, är förknippade med en större risk för cyanidtoxicitet.27,28 Denna ökning av potentiell toxicitet kan kompenseras genom tillsats av natriumtiosulfat.29,30

De nuvarande metoderna för övervakning av cyanidnivåer är inte känsliga. Behandlingen ska avbrytas om patienten utvecklar tecken på cyanidtoxicitet, inklusive takykardi, metabolisk acidos, förändrat medvetande, koma, kramper och hjärtstillestånd.27,28 Tiocyanattoxicitet, som förekommer oftare än cyanidtoxicitet, är särskilt bekymmersamt hos patienter med njurinsufficiens som får långvariga infusioner. Tiocyanattoxicitet kan orsaka svaghet, hyperreflexi, förvirring, psykos, tinnitus, kramper och koma.26 Övervakning av tiocyanatnivåerna rekommenderas inte om inte patienten har njurinsufficiens och får behandling i mer än ett par dagar. Nitroprussid bör avbrytas om tiocyanatnivåerna når 12 mg/dL.26

Clevidipin: Detta medel är en tredje generationens dihydropyridin-kalciumkanalblockerare med en ultrakortverkande profil. Clevidipin är en selektiv arteriolär vasodilator och verkar genom att selektivt hämma inflödet av extracellulärt kalcium genom L-typ-kanalen, vilket slappnar av den glatta muskulaturen i de små artärerna och minskar den perifera vaskulära resistensen.31 Det metaboliseras snabbt av RBC-esteraser, med en initial halveringstid på 1 min, och det påverkas inte av förändrad njur- eller leverfunktion.32 Flera små studier har visat att clevidipin är effektivt för kontroll av postoperativ hypertoni och för svåra hypertensiva patienter som behandlas på akutmottagningen.33-36 Inga stora randomiserade, kontrollerade studier har undersökt clevidipins roll vid hypertensiva nödsituationer, men dess farmakokinetiska egenskaper har gjort det till ett medel av intresse.

Clevidipin finns tillgängligt i koncentrationen 0,5 mg/ml injicerbar emulsion. Det är kontraindicerat hos patienter med soja- eller äggallergi. Eftersom lipidinnehållet är 2 kcal/mL bör läkemedlet användas med försiktighet hos patienter med störningar i lipidmetabolismen.31 Den initiala dosen är 1 till 2 mg/h, titrerad med 1 till 2 mg/h med 90-s intervaller initialt och sedan med 5-minutersintervaller när blodtrycket närmar sig målet; den maximala dosen bör inte överstiga 32 mg/h. Noggrann hänsyn måste tas till den totala lipidbelastningen, och den totala 24-timmarsvolymen som administreras bör inte överstiga 1 000 ml.

Apotekarnas roll

Apotekare kan ha ett antal positiva effekter på behandlingen av patienter med hypertensiva kriser. För det första bör farmaceuterna hjälpa till med att identifiera sjukdomstillståndet och ta upp läkemedelsanamnesen. Med så många terapeutiska alternativ tillgängliga kan farmaceuter hjälpa till att avgöra vilket medel som är mest effektivt och lämpligt i ett specifikt kliniskt scenario. Apotekare bör ge korrekta initiala doser, ge rekommendationer om titrering och ge råd om potentiella biverkningar som bör övervakas. Eftersom en alltför aggressiv sänkning av blodtrycket kan orsaka ytterligare skador på slutorganen bör farmaceuterna delta i utarbetandet av terapeutiska slutpunkter och hjälpa till med övervakningen av tillfälliga blodtrycksmätningar. Slutligen är en av de främsta orsakerna till hypertensiva kriser dålig följsamhet till underhållsbehandling med antihypertensiva läkemedel. Farmaceuter bör aktivt se till att underhållsbehandlingarna är lämpliga, förenklade och hanterbara för patienter som är på väg att skrivas ut eller är på väg att skrivas ut.

Slutsats

Patienter med hypertensiva kriser uppvisar allvarliga höjningar av blodtrycket som kan leda till omfattande sjuklighet och till och med dödlighet om hypertonin hanteras felaktigt. Det lämpliga terapeutiska tillvägagångssättet i ett givet fall beror på patientens kliniska presentation. Patienter med hypertensiv kris saknar skador på slutorganen och kan behandlas med orala läkemedel som gradvis sänker blodtrycket till målet under en period av flera timmar till flera dagar. Hypertensiva nödsituationer kräver däremot intensiv övervakning på en intensivvårdsavdelning och intravenös behandling med målet att stoppa utvecklingen av skador på slutorganen. Genom sin expertis när det gäller att ta fram läkemedelshistorik och sin kunskap om farmakoterapeutiska alternativ kan farmaceuter ha ett positivt inflytande på vården av patienter med hypertensiva kriser.

1. Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and Control–Continued Disparities in Adults: United States, 2005-2006. NCHS Data Brief nr. 3. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
3. Ault MJ, Ellrodt AG. Patofysiologiska händelser som leder till slutorganeffekter av akut hypertoni. Am J Emerg Med. 1985;3(suppl 6):10-15.
4. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalens och klinisk presentation. Hypertension. 1996;27:144-147.
5. Marik PE, Varon J. Hypertensiva kriser: utmaningar och hantering. Chest. 2007;131:1949-1962.
6. Vidt DG. Hypertensiva kriser: nödsituationer och brådskande fall. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6:520-525.
7. Tisdale JE, Huang MB, Borzak S. Riskfaktorer för hypertensiva kriser: vikten av blodtryckskontroll i öppenvården. Fam Pract. 2004;21:420-424.
8. Bennett NM, Shea S. Hypertensive emergency: case criteria, sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Public Health. 1988;78:636-640.
9. Lip GY, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Malignt högt blodtryck hos äldre personer. QJM. 1995;88:641-647.
10. Wallach R, Karp RB, Reves JG, et al. Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after coronary bypass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Am J Cardiol. 1980;46:559-565.
11. Gales MA. Orala antihypertensiva medel för hypertensiva nödsituationer. Ann Pharmacother. 1994;28:352-358.
12. Hirschl MM. Riktlinjer för läkemedelsbehandling av hypertensiva kriser. Droger. 1995;50:991-1000.
13. Fami MJ, Ho NT, Mason CM. Ytterligare en rapport om biverkningar av nifedipin med omedelbar frisättning. Farmakoterapi. 1998;18:1133-1135.
14. Benfield P, Sorkin EM. Esmolol. En preliminär genomgång av dess farmakodynamiska och farmakokinetiska egenskaper och terapeutiska effekt. Drugs. 1987;33:392-412.
15. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS, et al. Användning av esmolol vid hypertoni efter hjärtkirurgi. Am J Cardiol. 1985;56:49F-56F.
16. White WB, Radford MJ, Gonzalez FM, et al. Selective dopamine-1 agonist therapy in severe hypertension: effects of intravenous fenoldopam. J Am Coll Cardiol. 1988;11:1118-1123.
17. Munger MA, Rutherford WF, Anderson L, et al. Bedömning av intravenöst fenoldopammesylat vid behandling av svår systemisk hypertoni. Crit Care Med. 1990;18:502-504.
18. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS, et al. Renal and hemodynamic effects of intravenous fenoldopam versus nitroprusside in severe hypertension. Circulation. 1990;81:970-977.
19. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB. Fenoldopam, men inte nitroprussid, förbättrar njurfunktionen hos svårt hypertoniska patienter med nedsatt njurfunktion. Am J Med. 1993;95:161-168.
20. MacCarthy EP, Bloomfield SS. Labetalol: en genomgång av dess farmakologi, farmakokinetik, kliniska användning och biverkningar. Pharmacotherapy. 1983;3:193-219.
21. Singh BN, Josephson MA. Klinisk farmakologi, farmakokinetik och hemodynamiska effekter av nikardipin. Am Heart J. 1990;119:427-434.
22. Wallin JD. Intravenös nikardipinhydroklorid: behandling av patienter med svår hypertoni. Am Heart J. 1990;119:434-437.
23. Neutel JM, Smith DH, Wallin D, et al. En jämförelse mellan intravenöst nikardipin och natriumnitroprussid vid omedelbar behandling av svår hypertoni. Am J Hypertens. 1994;7:623-628.
24. Francis GS. Vasodilatorer på intensivvårdsavdelningen. Am Heart J. 1991;121:1875-1878.
25. Flaherty JT, Magee PA, Gardner TL, et al. Comparison of intravenous nitroglycerin and sodium nitroprusside for treatment of acute hypertension developing after coronary artery bypass surgery. Circulation. 1982;65:1072-1077.
26. Friederich JA, Butterworth JF. Natriumnitroprussid: tjugo år och mer. Anesth Analg. 1995;81:152-162.
27. Rindone JP, Sloane EP. Cyanidtoxicitet från natriumnitroprussid: risker och hantering. Ann Pharmacother. 1992;26:515-519.
28. Robin ED, McCauley R. Nitroprussidrelaterad cyanidförgiftning. Dags (för länge sedan) för brådskande, effektiva insatser. Chest. 1992;102:1842-1845.
29. Hall VA, Guest JM. Natriumnitroprussidinducerad cyanidförgiftning och förebyggande med natriumtiosulfatprofylax. Am J Crit Care. 1992;1:19-25.
30. Baskin SI, Horowitz AM, Nealley EW. Den antidotala effekten av natriumnitrit och natriumtiosulfat mot cyanidförgiftning. J Clin Pharmacol. 1992;32:368-375.
31. Förskrivningsinformation för Cleviprex (clevidipinbutyrat) injicerbar emulsion. Clayton, NC: Hospira, Inc; augusti 2008.
32. Ericsson H, Bredberg U, Eriksson U, et al. Farmakokinetik och arteriovenösa skillnader i clevidipinkoncentrationen efter en kort- och långvarig intravenös infusion hos friska frivilliga. Anesthesiology. 2000;92:993-1001.
33. Levy JH, Mancao MY, Gitter R, et al. Clevidipin kontrollerar effektivt och snabbt blodtrycket preoperativt hos hjärtkirurgiska patienter: resultaten av den randomiserade, placebokontrollerade effektstudien av clevidipin med bedömning av dess preoperativa antihypertensiva effekt vid hjärtkirurgi-1. Anesth Analg. 2007;105:918-925.
34. Singla N, Warltier DC, Gandhi SD, et al. Treatment of acute postoperative hypertension in cardiac surgery patients: an efficacy study of clevidipine assessing its postoperative antihypertensive effect in cardiac surgery-2 (ESCAPE-2), a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesth Analg. 2008;107:59-67.
35. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. ECLIPSE-försöken: jämförande studier av clevidipin med nitroglycerin, natriumnitroprussid och nikardipin för behandling av akut hypertoni hos hjärtkirurgiska patienter. Anesth Analg. 2008;107:1110-1121.
36. Pollack CV, Varon J, Garrison NA, et al. Clevidipin, en intravenös dihydropyridin-kalciumkanalblockerare, är säker och effektiv för behandling av patienter med akut svår hypertoni. Ann Emerg Med. 2009;53:329-338.