Abstract
Avseende behandling leder till framgångsrik vaginal förlossning efter intrauterin fosterdöd hos en kvinna med inkarcererad livmoder. Hantering av intrauterin fosterdöd under graviditetens andra eller tredje trimester hos kvinnor med en inkarcererad livmoder är en utmaning. Vi rapporterar ett fall av framgångsrik vaginal förlossning efter intrauterin fosterdöd genom avvaktande behandling hos en kvinna med en inkarcererad livmoder. I fall av intrauterin fosterdöd hos kvinnor med inkuberad livmoder kan vaginal förlossning vara möjlig om man lyckas minska inkuberingen. Om minskningen är omöjlig kan avvaktande behandling minska uterusretroversionen, vilket leder till en spontan minskning av den inkarcererade livmodern. Därefter kan vaginal förlossning vara möjlig.
1. Introduktion
Uterusinkarceration är en sällsynt komplikation vid graviditet, där den förstorade retroflexa livmodern blir inbunden i det lilla bäckenet. Rapporterade orsaker är bland annat bäckenadhesioner till följd av en tidigare operation, bäckenperitonit eller endometrios, uterusfibroider och uterusmissbildningar . Livmoderinkarceration är ett sällsynt tillstånd, med en förekomst på 1 av 3 000 till 10 000 graviditeter .
I allmänhet är vaginal förlossning kontraindicerad hos kvinnor med en inkarcerad livmoder, eftersom detta tillstånd är förknippat med en hög risk för uterusruptur intrapartum . I oåterkalleliga fall som kvarstår nära förlossningen rekommenderas kejsarsnittsförlossning. Vid intrauterin fosterdöd (IUFD) ger dock kejsarsnittsförlossning ingen fördel; det är därför rimligt att försöka med vaginal förlossning, eftersom kejsarsnittsförlossning medför risk för komplikationer som blödning och fysisk och psykisk belastning för den gravida kvinnan. Således utgör hanteringen av IUFD hos kvinnor med en inkarcerad livmoder ett terapeutiskt dilemma för förlossningsläkare.
Här rapporterar vi ett fall av framgångsrik vaginal förlossning efter IUFD genom avvaktande behandling hos en kvinna med en inkarcerad livmoder. Vi beskriver också en terapeutisk strategi för hantering av sådana fall.
2. Fallpresentation
Patienten var en 37-årig primipara kvinna. Hon hade en historia av livmoderfibroider och cystektomi på grund av ruptur av en endometrial cysta i äggstocken. Transvaginalt ultraljud som utfördes vid 5 veckors graviditet avslöjade en 6 cm stor fibroid i livmoderns fundus.
Vid 16 veckors och 6 dagars graviditet utvecklade patienten buksmärta och genitala blödningar och lades in på vårt sjukhus. Vid spekulumundersökning var livmoderhalsen omöjlig att visualisera och en lätt blödning observerades. Vid vaginal undersökning palperades en fast massa i Douglas-påsen, och den yttre livmodermynningen var förskjuten över symphysis pubis. På grundval av dessa fynd misstänkte man att livmodern var instängd. För att minska inkarcerationen och lindra hennes symtom instruerades hon att inta en knä-till-bröst-position efter urinering. Vid 18 veckor och 4 dagar efter graviditeten kvarstod dock buksmärtan och den genitala blödningen och de fysiska fynden var oförändrade. Vid 18 veckor och 5 dagar efter graviditeten utfördes dessutom magnetisk resonanstomografi (MRT) för att få mer detaljerade fynd. MRT visade en stor fibroid som var engagerad i Douglas-påsen och en cranioventralt utsträckt cervix. Livmodern var kraftigt retroverterad, varför fundus och livmoderns bakre vägg var instängda i bäckenet mellan sakrala förhuvudet och publiksymphysen (figur 1). På grundval av MRT-fynden diagnostiserades patienten med uterusinkarceration och hotande abort.
(a)
(b)
(a)
(b)
Efter detta stannade hon kvar på sjukhuset och fortsatte med samma hantering; manövern misslyckades dock. Därför planerades manuell reducering av inkarcerationen. Vid 19 veckor och 5 dagars graviditet inträffade dock IUFD. Transvaginal och transrektal manuell reduktion försökte man omedelbart genomföra under allmän anestesi för att uppnå vaginal förlossning, men försöken misslyckades. En förväntad behandling planerades, där man förväntade sig en minskning av blodflödet i livmodern, vilket skulle leda till en minskning av livmoderhålans storlek. Vi planerade att följa upp patienten en gång i veckan i öppenvården med hjälp av spekulum och bäckenundersökning i mindre än fyra veckor. Blodprover under den avvaktande behandlingen visade inga tecken på infektion eller koagulopati. Den lägsta blodfibrinogennivån före förlossningen var 335 mg/dl.
Vid 22 veckor och 3 dagars graviditet (19 dagar efter IUFD) kunde livmoderhalsen kännas igen visuellt vid spekulumundersökning. Vid bäckenundersökningen palperades fortfarande fibroiden i Douglas-påsen, men den yttre livmodermynningen palperades i normalt läge. Vid 23 veckor och 5 dagars graviditet (28 dagar efter IUFD) löste sig patientens inkarcererade livmoder spontant med reducering av livmodern; därefter inducerades värkarbetet med gemeprost vaginal suppositorium efter mekanisk dilatation av livmoderhalsen. Det macererade fostret föddes framgångsrikt. Patienten hade ett gynnsamt förlopp efter förlossningen och skrevs ut utan problem. MRT som utfördes 3 månader efter förlossningen visade en stor fibroid i livmoderns fundus (figur 2). Uterusfibroiden kan orsaka återfall av en inkarcererad livmoder vid nästa graviditet; därför utförde vi laparoskopisk myomektomi och adhesiolys av adhesionen mellan livmoderns bakre vägg och rektum.
3. Diskussion
Vi rapporterade ett fall av framgångsrik vaginal förlossning efter IUFD med avvaktande behandling hos en kvinna med inkarcererad livmoder. Baserat på fynden från detta fall och fynden från tidigare rapporterade fall föreslår vi en terapeutisk strategi för hantering av IUFD i andra eller tredje trimestern hos kvinnor med en inkarcererad livmoder.
Såvitt vi vet finns det tre fallrapporter om IUFD i andra eller tredje trimestern hos kvinnor med en inkarcererad livmoder. Vårt fall är det fjärde (tabell 1). I det första fallet diagnostiserades patienten med IUFD vid 23 veckors graviditet. Ett försök att reducera livmodern misslyckades. Därefter inducerades vaginal förlossning trots förekomsten av hennes inkarcererade livmoder, men även detta försök misslyckades. Slutligen uppnåddes en vaginal förlossning efter spontan bristning av membranen. I det andra fallet fick patienten diagnosen IUFD vid 28 veckors graviditet. Flera försök till manuell reducering misslyckades. Slutligen genomfördes en kejsarsnittsförlossning. I det tredje fallet fick patienten diagnosen IUFD vid 21 veckors graviditet. Vaginal förlossning inleddes trots förekomsten av hennes retroverterade livmoder men misslyckades. Därefter genomfördes en manuell reducering av livmodern, vilket resulterade i en lyckad reducering av livmodern, varefter man återigen försökte inducera förlossningen, vilket resulterade i en lyckad vaginal förlossning . Ett fall av inducerad abort i den andra trimestern hos en kvinna med en inkarcerad livmoder har också rapporterats. Manuell reducering försökte man göra men misslyckades. Slutligen genomfördes en kejsarsnittsförlossning. Dessa rapporter saknar dock information om gestationsåldern vid förlossningen eller tiden mellan diagnosen IUFD och förlossningen. Orsaken till IUFD har inte nämnts i dessa rapporter.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GA, gestationsålder (veckor); IUFD: intrauterin fosterdöd. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Komplikationer av en inkarcerad livmoder inkluderar missfall och IUFD . Även om orsaken till IUFD är okänd kan minskat arteriellt blodflöde i livmodern på grund av felställning av livmodern spela en roll . Orsaken till att fostret dog i det aktuella fallet är också oklar. Minskat blodflöde kan dock vara en av de faktorer som är förknippade med IUFD.
Fyndet av dessa fall tyder på att vaginal förlossning kan vara möjlig efter framgångsrik reduktion av inkarcerationen. Om reduktionen är omöjlig kan avvaktande behandling vara ett alternativ för att möjliggöra en spontan reduktion av den inkarcererade livmodern, så att vaginal förlossning uppnås.
Det finns två fördelar med avvaktande behandling. För det första minskar blodflödet till livmodern efter IUFD, vilket leder till att fostervävnaden mjuknar och lossnar och att placentastorleken minskar. Minskningen av uterusvolymen minskar uterusflexionen, vilket kan leda till spontan upplösning av den inkarcererade livmodern. Dessutom kan amniocentes, som inte utfördes i detta fall, vara effektivt för att minska uterusvolymen. För det andra möjliggör avvaktande behandling ett spontant igångsättande av värkarbete och efterföljande vaginal förlossning. Det är känt att spontana förlossningar vanligtvis börjar inom tre veckor efter fosterdöden i cirka 90 procent av fallen . Om patienterna får spontana värkar under den väntande behandlingen tillåts de att prova vaginal förlossning utan medicinska ingrepp. Det krävs dock noggrann övervakning när förlossningen inleds hos kvinnor med en inkarcererad livmoder. Om förlossningen inte fortskrider som förväntat bör man överväga en ökad risk för uterusruptur. Följaktligen är kejsarsnittsförlossning nödvändig.
Komplikationer av avvaktande behandling inkluderar intrauterin infektion och koagulationsstörning . Pritchard rapporterade att koagulationsstörning (blodfibrinogennivå < 150 mg/dl) inte förekom inom 5 veckor efter IUFD . Han rapporterade dock också att koagulationsstörningar (blodfibrinogennivå < 100 mg/dl) kunde förekomma efter 6 veckors IUFD . Därför kan man anta att avvaktande behandling i mindre än 4 veckor kan utföras säkert med ett regelbundet blodprov. I det aktuella fallet följdes patienten upp med blodprov en gång i veckan, och det fanns inga tecken på infektion eller koagulopati under den återstående graviditeten.
Ingen förändring av livmoderns retroflexion efter 4 veckors avvaktande hantering indikerar att risken för intrapartum uterusruptur fortfarande kvarstår; i sådana fall bör kejsarsnittsförlossning övervägas. Möjligheten till spontan reducering av livmodern minskar i takt med att fostret växer, vilket troligen försvårar vaginal förlossning. Därför ska effektiviteten av avvaktande behandling utvärderas separat för fall av IUFD hos kvinnor i det senare skedet av den andra trimestern och de i den tredje trimestern.
4. Slutsats
Sammanfattningsvis kan vaginal förlossning i fall av IUFD hos kvinnor med inkarcerterad livmoder vara möjlig efter framgångsrik reducering av livmodern. Om reduktionen är omöjlig kan avvaktande behandling vara ett alternativ för reducering av den inkarcererade livmodern, för att uppnå vaginal förlossning. Det krävs dock en noggrann och individualiserad hantering av IUFD hos kvinnor med en inkarcererad livmoder.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.