Appendiceal intussusception är mycket sällsynt. Sedan den första rapporten om intussusceptionen av McKidd 1858 har litteraturen om den varit begränsad till ett fåtal fallrapporter och små fallserier . Det finns därför inga tydliga riktlinjer för hanteringen av denna sjukdom . Eftersom denna sjukdom är mycket svår att diagnostisera preoperativt identifieras många fall under eller efter operationen . Oklarheterna i en preoperativ diagnos kan ställa kirurgerna inför oanade svårigheter .
Ultrasonografi spelar en viktig roll som diagnostisk metod för blindtarmsintussusceptioner hos barn . Abdominal CT är den vanligaste testmetoden hos vuxna. Förekomsten av en koncentrisk central massa (target-like sign) kan vara till hjälp för diagnosen . Även om vi granskade det igen fanns det dock inget tvivel om en appendiceal intussusception baserat på CT och ultraljud. I det här fallet fortsatte tarmväggen att genomgå inflammation och fibros på grund av upprepad intussusception, vilket resulterade i bildandet av ett massliknande utseende.
Om intussusceptionen feldiagnostiseras som en blindtarmsneoplasm före eller under operationen, som i det här fallet, utförs behandlingen som om lesionen är en blindtarmsneoplasm. Detta beror på att vi först måste kontrollera om den är malign. Därför är det viktigt att ta bort den misstänkta delen av tumören och göra en noggrann patologisk undersökning. En blindtarmsoperation kan utföras om lesionen kan reseceras helt och hållet. En partiell cecectomy bör utföras om tydliga resektionsmarginaler inte kan uppnås eftersom masslesionen involverar cecum . Om man misstänker möjligheten till ileocekalisk stenos efter resektion på grund av massans närhet till den ileocekaliska klaffen, är det tillrådligt att utföra ileocektomi under den inledande operationen.
Möjligheten till stenos är dock ibland tvetydig som i det aktuella fallet. Om öppen kirurgi utförs kan diametern och bevarandet av IC-klaffen bekräftas med fingrar. Detta är dock tekniskt begränsat vid laparoskopisk kirurgi. Här kan vi överväga två metoder. För det första kan vinkeln mellan resektionslinjen och IC-ventilen kontrolleras, oavsett om avståndet mellan dem är tillräckligt. Om däremot cekum ska reseceras nära den ileocecala klaffen på grund av massans närhet kan vinkeln mellan resektionslinjen och den ileocecala klaffen vara betydelsefull. Detta innebär inga problem om den förutsedda vinkeln är > 90°. Partiell cecectomy vid en vinkel på < 45° kan dock medföra en risk för stenos eller trängsel. Vinkeln var ungefär 40° i det här fallet (fig. 2). Ytterligare forskning behövs för tydligare slutsatser. För det andra kan klaffens bevarande och den inre diametern undersökas med intraoperativ koloskopi strax efter cecectomin. Det kan starkt rekommenderas som den mest definitiva metoden för fall med risk för stenos.
Ileocektomi bör övervägas om stenos misstänks. Om neoplasman dock visar sig ha malign potential i den patologiska rapporten kan en höger hemikolektomi övervägas i framtiden . Därför bör vi vara mer försiktiga på detta område. Om malignitet är starkt misstänkt före operationen kan en höger hemikolektomi minska risken för återoperation eller tumörutsöndring jämfört med ileocektomi. Som sådan är operationer som utförs som om lesionen är en blindtarmsintussusception oundvikliga i fall av blindtarmsintussusception som inte diagnostiseras före eller under operationen, även om det i slutändan fastställs att det rör sig om en blindtarmsintussusception.
Om vi misstänker en blindtarmsintussusception före eller under operationen, vad är då den optimala operationen? Vi kan välja ett kirurgiskt ingrepp baserat på klassificeringen av appendiceal intussusceptioner. Moschcowitz et al. klassificerade först appendiceala intussusceptioner och McSwain utökade den befintliga klassificeringen . Forshall et al. föreslog senare ett omfattande klassificeringssystem (fig. 4): 1.a – invagination av appendixspetsen (intussusceptum) i den proximala bilagan (intussuscipiens), 1.a – invagination av appendixspetsen (intussusceptum) i den proximala bilagan (intussuscipiens).b – invagination som börjar vid korsningen mellan appendix och cecum, där appendix är intussusceptum och cecum är intussuscipiens (den vanligaste typen; vårt fall); 1.c – invagination som börjar längs appendixens längd; 1.d – retrograd intussusception av den proximala appendixen i den distala appendixen, 1.e – fullständig invagination av appendix i cecum. 2 – sammansatt intussusception (sammansatt eller sekundär intussusception av cecocolisk typ inducerad av invaginerad appendix som topp med en appendiceal intussusception). 3 – alla typer av appendiceal intussusception som kompliceras av en ileocolisk intussusception. 4 – invagination av en appendiceal mucocele i cecum. För typerna 1.a, 1.c och 1.d räcker det med appendektomi eftersom skadan inte omfattar blindtarmsbasen. I typerna 1.b och 1.e kan däremot den ligerade blindtarmsbasen ge upphov till en kontinuerlig intussusception efter enbart appendektomi efter reducering av intussusceptionen. Lipskar el al. rapporterade ett liknande fall . Därför bör man för typerna 1.b och 1.e först överväga en partiell cecectomi. Vid typ 2, även om intussusceptionen kan reduceras, är det tillrådligt att utföra en partiell cecectomy först i stället för en appendectomy på grund av de ovan nämnda skälen. Efter partiell cecectomy kan en annan behandling övervägas utifrån de histopatologiska resultaten. Vid typ 3 bör man identifiera ursprunget till den ileocekala intussusceptionen och avlägsna den utlösande punkten. Vid typ 4, om den maligna potentialen verkar vara låg eller tvetydig, kan lesionen hanteras på samma sätt som typ 1.b, 1.e, 2 och 3. Om malignitet är starkt misstänkt utifrån den preoperativa utvärderingen eller under operationen kan dock en höger hemikolektomi övervägas .
Klassificering av en blindtarmsintussusception
Sammanfattningsvis kan kirurger och gastroenterologer utföra en säker och tillförlitlig behandling genom att ta hänsyn till blindtarmsintussusceptioner vid sjukdomar i blindtarmen och cecal. En lämplig kirurgisk behandling kan väljas utifrån klassificeringen av appendiceala intussusceptioner. Om cecum ska reseceras nära den ileocecala klaffen är det bra att kontrollera vinkeln mellan resektionslinjen och den ileocecala klaffen, eller undersöka den ileocecala klaffen vid koloskopi.