Abstract

Bakgrund. Denna studie utvärderade effekten på de kliniska resultaten med hjälp av ett molndatasystem för att minska tiden från dörr till ballong (DTB) på sjukhus för perkutan koronarintervention vid ST-segmenthöjd myokardinfarkt (STEMI). Metoder. Totalt 369 patienter före och efter genomförandet av överföringsprotokollet registrerades. Av dessa patienter överfördes 262 genom protokollet medan de övriga 107 patienterna överfördes genom det traditionella remissförfarandet. Resultat. Det fanns inga signifikanta skillnader i DTB-tid, smärta till ankomsttid till dörren till STEMI-mottagningscentret och smärta till ballongtid mellan de två grupperna. Smärta till elektrokardiografitid hos patienter med Killip I/II och kateteriseringslaboratorium till ballongtid hos patienter med Killip III/IV var signifikant reducerade i gruppen som överfördes genom protokoll jämfört med gruppen med traditionell remissförfarande (båda ). Det fanns inte heller några anmärkningsvärda skillnader i komplikationsfrekvens och 30-dagarsdödlighet mellan de två grupperna. Den multivariata analysen visade att de oberoende prediktorerna för 30-dagarsdödlighet var äldre patienter, avancerad Killip-poäng och högre nivå av troponin-I. Slutsatser. Denna studie visade att patienter som överfördes genom vårt nuvarande protokoll kunde minska smärtan till elektrokardiografi och kateteriseringslaboratorium till ballongtid hos Killip I/II- och III/IV-patienter separat. Denna studie visade dock att användningen av ett molndatasystem i vårt nuvarande protokoll inte minskade DTB-tiden.

1. Introduktion

Primär perkutan koronar intervention (PCI) är den rekommenderade reperfusionsmetoden för patienter med ST-segmenthöjningsinfarkt (STEMI), särskilt när den utförs inom 12 timmar efter symtomdebut . Pivotalstudier har fastställt de kliniska fördelarna med primär PCI som den föredragna reperfusionsstrategin hos patienter med STEMI, inklusive fall som kräver överföring till ett PCI-kapabelt centrum . Omedelbar överföring till ett sjukhus med PCI-kapacitet för primär PCI för patienter med STEMI som ursprungligen transporteras till ett sjukhus som inte har PCI-kapacitet rekommenderas, med ett mål för systemet för tid från första läkarkontakt till enhet på 120 minuter eller mindre . Tid från dörr till ballong (DTB) definieras som tidsintervallet mellan ankomsten till sjukhuset för perkutan kranskärlsintervention och tidpunkten för den första ballonginflationen vid PCI för STEMI. Etablerade riktlinjer rekommenderar att DTB-tiden bör vara mindre än 60 minuter vid överföring av STEMI-patienter.

Förra studier har belyst de betydande förseningar i överföringen mellan sjukhusen som resulterar i försenad reperfusion och som kan vara förknippade med sämre patientresultat . Den första diagnosen av STEMI baseras på elektrokardiografi (EKG). Innan STEMI-patienter överförs till ett PCI-center måste dock läkarna på akutmottagningen på ett lokalt sjukhus eller ett regionalt sjukhus utan möjlighet till primär PCI faxa det utskrivna EKG:t till det tertiära medicinska centret och sedan kontakta en interventionell kardiolog per telefon, vilket tar en avsevärd tid och kan förlänga dörr-till-dörr-ut-tiden på det första sjukhuset. Därför uppfann vi ett molndatasystem för ett STEMI-överföringsnätverk för att underlätta brådskande överföringar av AMI-patienter och för att minska intervallet för dörr-in-dörr-ut-tiden. Tyvärr finns det få studier som utvärderar om specifika överföringsprotokoll kan förkorta DTB-tiden på det överförda sjukhuset. Dessutom är det okänt hur en DTB-tid på mindre än 60 minuter påverkar det kliniska utfallet. Det specifika syftet med denna studie är därför att utvärdera andelen STEMI-patienter som överförs via detta specifika protokoll som uppnår en DTB-tid på mindre än 60 minuter och fastställa den efterföljande effekten på det kliniska utfallet.

2. Metoder

2.1. Studiedesign

Detta var en retrospektiv kohortstudie som innefattade en kvalitetsövervakningsdatabasgranskning som en del av ett initiativ för att förbättra DTB-tiderna för akuta STEMI-patienter. Två kohorter före och efter genomförandet av överföringsprotokollet med hjälp av molndatasystemet jämfördes, där den förstnämnda gruppen bestod av patienter som överfördes genom det traditionella remissförfarandet och den sistnämnda gruppen av patienter som överfördes genom överföringsprotokollet.

2.2. Studiemiljö och population

Vår institution är ett tertiärvårdssjukhus med 2 000 bäddar som ligger i Kaohsiung City i södra Taiwan. Primära PCI-tjänster och ett aktivt STEMI-program som löper dygnet runt och 7 dagar i veckan har varit i drift sedan 2001. Ungefär 200 STEMI-patienter behandlas per år, och en tredjedel av dem hänvisas från närliggande sjukhus och sjukhus på landsbygden. Vi började driva vårt STEMI-överföringsprotokoll via ett molndatasystem (figur 1(a)) i oktober 2012. När STEMI-patienter ses på ett sjukhus som inte har PCI-kapacitet (STEMI-refererande sjukhus) skickas patienternas EKG via ett traditionellt fax eller en webbplats till vårt molndatasystem som automatiskt skickar EKG-bilden till smarttelefonen hos den kardiolog som tjänstgör på det mottagande STEMI-sjukhuset. Vårt STEMI-överföringsprotokoll illustreras i figur 1(b). När den tjänstgörande kardiologen bekräftar diagnosen från STEMI-EKG:t och ringer tillbaka till den remitterande läkaren för att ta reda på patientens medicinska tillstånd via hotline, informerar han akutmottagningens läkare och triagesjuksköterskan och aktiverar omedelbart PCI-teamet i STEMI-mottagningscentret. När STEMI-patienterna överförs från STEMI-sjukhuset till akutmottagningen vid den mottagande STEMI-centralen skickas patienterna med Killip I- och II-status direkt till kateteriseringslaboratoriet för primär PCI utan att den tjänstgörande kardiologen konsulteras. De patienter som uppvisar Killip III- och IV-status (avancerad Killip-poäng) stabiliseras på akutmottagningen och får PCI efter samråd med tjänstgörande kardiolog.

(a)

(b)

(a)
(b)

Inklusionskriterierna omfattade patienter i åldrarna 18 år eller äldre som presenterade sig på akutmottagningen inom 12 timmar efter ischemisk bröstsmärta och som uppfyllde de diagnostiska kriterierna för akut STEMI med hjälp av EKG (ST-segmenthöjning > 1 mm i två angränsande ledningar i extremiteterna och 2 mm i ledningarna i prekordialleden eller förekomst av nyinsjuknande i vänster grenblock) . Uteslutningskriterierna omfattade patienter som ansågs olämpliga för PCI enligt läkarens bedömning på grund av återupplivning i mer än 30 minuter, vägran av primär PCI, smärta till dörren av STEMI mottagande centrums ankomsttid > 12 timmar, eller som fick fibrolytisk behandling på remitterande sjukhus. Grundläggande egenskaper, angiografiska fynd och tidsintervallskillnad, komplikation och kliniskt utfall erhölls. Patientjournaler och information anonymiserades och avidentifierades före analysen. Denna studie godkändes av den institutionella granskningsnämnden vid Chang Gung Medical Foundation (102-4420B).

2.3. Dataanalys

Kontinuerliga data presenterades som medelvärde ± standardavvikelse och analyserades med hjälp av Students -test. Kategoriska data presenterades som antal och procentandelar och analyserades med chi-två-testet. Vi beräknade mediantiden och interkvartilintervallet för varje tidsintervall i minuter. Skillnader för varje tidsintervall mellan grupper bedömdes med hjälp av det parametriska Mann-Whitney-testet. Pearsons test användes för att bedöma sambandet mellan troponin-I-nivån och tidsintervallen. SPSS för Windows (version 19.0; SPSS, Chicago, Ill, USA) användes för alla analyser. Ett tvåsvansat värde ≤ 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

3. Resultat

3.1. Patientrekrytering

Det fanns 385 STEMI-patienter som överfördes och fick primär PCI från den 1 januari 2011 till den 31 december 2016. Vi rekryterade 369 STEMI-patienter efter att ha uteslutit 16 patienter (4 patienter med förlängd kardiopulmonell återupplivning på akutmottagningen mer än 30 minuter, 8 patienter med smärta till dörren för STEMI-mottagningscentralens ankomsttid > 12 h, 2 patienter med initial vägran av primär PCI och 2 patienter med fibrinolytisk terapi på remissjukhus). Slutligen fanns 262 patienter i gruppen som överfördes genom protokoll jämfört med 107 patienter i gruppen med traditionell remissförfarande.

3.2. Grundläggande egenskaper och angiografiska fynd

Tabell 1 innehåller en förteckning över de kliniska grunddragen och angiografiska fynden i grupperna för överföring genom protokoll och traditionell remissförfarande. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna när det gäller ålder, kön, högt blodtryck, kroppsmasseindex, tidigare historia av hjärtinfarkt (MI), plats för akut MI, Killip-poäng, troponin-I, systoliskt och diastoliskt blodtryck och hjärtfrekvens. Andelen aktuell rökning, diabetes mellitus och hyperlipidemi var betydligt högre i gruppen som överfördes genom protokoll än i gruppen med traditionell remissförfarande (alla ). Dessutom var andelen kranskärlssjukdom med flera kärl som diagnostiserats med hjälp av hjärtkateterisering betydligt högre i gruppen med protokoll som överförts genom överföring än i gruppen med traditionell remissförfarande (65,6 % jämfört med 36,4 %, ). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna när det gäller andelen som uppnådde postproceduralt trombolysis in myocardial infarction- (TIMI- 3) flöde och stentning.

3.3. Tidsintervall och troponin-I-nivå

Den skillnad mellan grupperna när det gäller tidsintervallerna presenteras i tabell 2. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna i tid från dörr till EKG, tid från dörr till kateteriseringslaboratorium, tid från kateteriseringslaboratorium till ballong och DTB-tid. Dessutom fanns det inte heller några skillnader i den procentuella andelen DTB-tid på mindre än 60 och 90 minuter mellan de två grupperna. Det fanns inte heller några skillnader mellan de två grupperna i fråga om smärta till dörren för ankomsttid till STEMI-mottagningscentret, smärta till EKG-tid och smärta till ballongtid. Tiden från smärta till elektrokardiografi hos patienter med Killip I/II och tiden från kateterlaboratorium till ballong hos patienter med Killip III/IV var dock betydligt kortare i gruppen som överfördes genom protokoll jämfört med gruppen som fick traditionell remissförfarande (båda ). Korrelationen mellan smärta till ballongtid, smärta till ankomsttid till dörren till STEMI-mottagningscentret och DTB-tidsintervall och troponin-I-nivå visades i figur 2. Troponin-I-nivån var signifikant förknippad med tidsintervallen för DTB, smärta till dörren för ankomst till STEMI-mottagningscentret och smärta till ballong (alla ).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

3.4. Kliniska resultat och komplikationer

Komplikationsfrekvensen och patienternas kliniska resultat visas i tabell 3. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna när det gäller patienter som fick intubation, kardiopulmonär-cerebral återupplivning, intra-aortisk ballongpump och extrakorporealt membranoxygeneringsstöd. Det fanns inte heller några skillnader i förekomsten av ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer eller atrioventrikulärt block och ingen skillnad i vänsterkammarens ejektionsfraktion mellan de två grupperna. Slutligen fanns det inte heller några anmärkningsvärda skillnader i sjukhusvistelsens längd och 30-dagarsdödlighet.

Multivariat analys visade att patienter med hög ålder, avancerad Killip-poäng vid ankomsten och högre nivå av troponin-I var oberoende prediktorer för 30-dagarsdödlighet (tabell 4).

4. Diskussion

Det finns flera viktiga fynd i denna studie. För det första förkortades inte DTB-tiden signifikant med vårt nuvarande överföringsprotokoll. Däremot reducerades tiden från smärta till elektrokardiografi hos patienter med Killip I/II och tiden från kateterlaboratorium till ballong hos patienter med Killip III/IV signifikant med vårt nuvarande överföringsprotokoll. För det andra minskade inte komplikationsfrekvensen och de kliniska resultaten ytterligare med detta nuvarande protokoll. Slutligen hade patienter med hög ålder, avancerad Killip-poäng vid ankomsten och högre nivå av troponin-I ett sämre utfall än de som inte hade det.

Med stora ansträngningar minskade medianen för DTB-tiden avsevärt och andelen patienter vars DTB-tid var inom 90 minuter ökade från 44,2 % till 91,4 % under de sex år som slutade i mitten av 2010-talet i USA . Flera specifika sjukhusstrategier kan förklara denna avsevärt minskade DTB-tid . Faktorer som fördröjer tiden till reperfusion vid primär PCI har dock identifierats men varierar beroende på länder, populationer och anläggningar i de berörda STEMI-nätverken . För sjukhus utan kateteriseringslaboratorium är det absolut nödvändigt att upprätta partnerskap med ett STEMI-mottagande centrum. När två institutioner har nått en överenskommelse är nästa steg att upprätta ett enkelt STEMI-överföringsprotokoll för att båda sjukhusen ska kunna hantera patienterna. Vårt molndatasystem kan leverera EKG-faxet eller skicka det via webbplatsen från det sjukhus som hänvisar till STEMI till den tjänstgörande läkarens smartphone på det mottagande STEMI-centret via en multimediemeddelandetjänst. Mottagningen av meddelandet är därför inte begränsad av tid och rum, och den tjänstgörande läkaren kan aktivera det primära PCI-teamet efter att ha bekräftat diagnosen STEMI. Detta system kan också överföra information via en kortmeddelandetjänst och e-post, vilket kan förenkla och påskynda överföringen av meddelandet. Med detta protokoll reducerades tiden från smärta till elektrokardiografi avsevärt hos patienter med relativt stabil hemodynamisk status (Killip I/II), främst på grund av den förkortade dörr-in-dörr-ut-tiden som berodde på att överföringen av meddelandet förenklades och påskyndades. Hos patienter med Killip III/IV-status behövde det remitterande sjukhuset och akutmottagningen på STEMI-mottagningscentret först stabilisera patienterna och sedan konsultera den tjänstgörande kardiologen. Den tjänstgörande kardiologen kan förbereda det hemodynamiska stödet (IABP och ECMO) tidigare när de får information från det remitterande sjukhuset, vilket minskar tiden från kateteriseringslaboratorium till ballong. Dessutom hade patienterna i gruppen som överfördes genom protokollet inte en signifikant lägre dödlighet jämfört med patienterna i gruppen med traditionell remissförfarande. Patienter som överfördes genom vårt nuvarande protokoll hade större kardiovaskulär risk och flerkärlssjukdom, som diagnostiserades när de presenterades som akut STEMI. Detta kan bero på att sjukhusen från landsbygdsområden deltog i detta protokoll. Det finns skillnader mellan stad och landsbygd när det gäller kardiovaskulära riskfaktorer, och patienterna kan ha färre hälso- och sjukvårdsresurser och lägre utbildningsnivå på landsbygden. Den aktuella studien överensstämmer också med tidigare studier där äldre patienter, avancerad Killip-poäng vid ankomsten och högre nivå av troponin-I var anmärkningsvärda prediktorer för 30-dagarsdödlighet . Vår studie visade också att troponin-I-nivån var signifikant korrelerad med tidsintervallen för DTB, smärta till dörren vid ankomsten till STEMI-mottagningscentret och smärta till ballong. Enligt tidigare och nuvarande studier var troponin-I-nivån oberoende förknippad med kliniska resultat . Inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna när det gäller DTB, smärta till dörren vid ankomst till STEMI-mottagningscentret och smärta till ballong kan förklara avsaknaden av skillnader i det kliniska utfallet . Chen et al. tog också upp betydelsen av att minska tiden för smärta till dörren vid ankomst till STEMI-mottagningscentret och tiden för smärta till ballong för att förbättra det kliniska utfallet för dessa STEMI-patienter . I det fallet kan främjandet av folkhälsoutbildning genom att lära landsbygdsborna att vara vaksamma på symtom på akut kranskärlssyndrom minska tiden för smärta till dörren vid STEMI-mottagningscentralen och tiden för smärta till ballong och ytterligare förbättra det kliniska utfallet för de STEMI-patienter som överförs från landsbygdsområden.

5. Begränsningar

Vår studie har flera begränsningar. För det första är detta en retrospektiv studie som analyserar en prospektiv rekrytering. Skillnaderna i utgångsegenskaper och angiografiska fynd mellan två grupper kan påverka analysen av den verkliga effekten av detta nuvarande protokoll på det kliniska resultatet. Patienter som överfördes genom protokollet hade dock fortfarande ett jämförbart resultat med patienter med traditionell remissförfarande även när de hade en ökad kardiovaskulär risk och flerkärlssjukdom. För det andra, även om vi inte hade detaljerad information om (1) smärta till ankomsttid till STEMI-överlämnande sjukhus, (2) STEMI-överlämnande sjukhusvistelsens varaktighet och (3) jämförelsen av hanteringen på STEMI-överlämnande sjukhus mellan de två grupperna, skiljde sig smärta till ankomsttid till dörren på STEMI-mottagningscentret inte åt mellan de två grupperna. Detta kan minska dessa faktorers eventuella inflytande på variationer i utgångsläget och det kliniska resultatet mellan de två grupperna. Slutligen kan det vara viktigt att ytterligare minska smärtan till dörren vid ankomst till STEMI-mottagningscentret och smärtan till ballongtid genom att främja utbildning i folkhälsa för att förbättra det kliniska utfallet. Ytterligare klinisk prövning bör utföras.

6. Slutsatser

Vår studie visar att de nya molndatorsystemen som underlättar kommunikationen mellan STEMI-remitterande sjukhus och STEMI-mottagande centrum kan minska smärtan till elektrokardiografitiden hos STEMI-patienter med Killip I/II-status och även kateteriseringslaboratoriet till ballongtiden hos dem med avancerad Killip-status. Den här studien visade dock att användningen av ett molndatasystem i vårt nuvarande protokoll inte minskade DTB-tiden.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

Författarnas bidrag

Chi-Kung Ho och Cheng-I Cheng utformade studien medan Chi-Kung Ho, Fu-Cheng Chen, Yung-Lung Chen och Cheng-I Cheng utformade studien; Cheng-I Cheng övervakade genomförandet av studien och datainsamlingen; Fu-Cheng Chen, Hui-Ting Wang, Chien-Ho Lee, Wen-Jung Chung, Cheng-Jui Lin och Shu-Kai Hsueh utförde datainsamlingen och hanterade data, inklusive kvalitetskontroll; Chu-Feng Liu och Chia-Te Kung bidrog till dataunderhåll och kvalitetskontroll; Shin-Chiang Hung och Kuan-Han Wu gav statistiska råd om studiens utformning, medan Yung-Lung Chen analyserade data; Chi-Kung Ho utarbetade manuskriptet och alla författare bidrog väsentligt till att revidera det; och Cheng-I Cheng tar ansvar för artikeln som helhet.

Acknowledgments

Detta överföringsprogram stöddes delvis av bidrag från Department of Health, Kaohsiung City Government (PMRPG8C0091). Författarna är också tacksamma för utvecklingen av detta molndatasystem av professor Gin-Huaw Lo från Cheng-Su University.