Definition, Etiologi, PatogenesTop

Definition, kriterier och klassificering av diarré: se Diarré.

1. Etiologiska agens: Virus (norovirus och andra calicivirus; rotavirus, astrovirus, adenovirus); bakterier (oftast Salmonella spp och Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, sällan Shigella spp; Listeria monocytogenes); sällan parasiter (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli ; mikrosporidier).

2. Överföring: Oral väg (förorenade händer, mat eller vatten). Typiskt sett är smittkällan en sjuk individ eller bärare.

3. Riskfaktorer: Kontakt med en sjuk person eller bärare; dålig handhygien; konsumtion av livsmedel och dricksvatten av tvivelaktigt ursprung (potentiellt kontaminerat); konsumtion av råa ägg, majonnäs, rått eller otillräckligt tillagat kött (Salmonella spp), fjäderfä eller mejeriprodukter (Campylobacter spp, Salmonella spp), fisk och skaldjur (norovirus), kallt kött och lagrad ost (L monocytogenes); antibiotikabehandling (C difficile), resor till endemiska områden (kolera) och utvecklingsländer (resenärsdiarré), achlorhydri eller skador på magslemhinnan (t.ex. läkemedelsinducerad), immunbrist.

4. Inkubations- och smittoperiod: Inkubationsperioden varar några timmar eller dagar. Avgivning av patogenen i avföring kan fortsätta från några dagar till några månader (t.ex. när det gäller bärare av Salmonella spp).

Kliniska kännetecken och naturalhistoriaTop

1. Klassificering av infektiös diarré utifrån patogenes:

1) Typ I: Enterotoxinrelaterad (t.ex. enterotoxigena E coli ).

2) Typ II: Inflammatorisk (t.ex. C difficile).

3) Typ III: Invasiv (t.ex. Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2. Kliniska manifestationer: Olika syndrom kan ibland överlappa varandra:

1) Akut gastroenterit (den vanligaste manifestationen): Börjar med kräkningar, som följs av utveckling av oblodig diarré utan pus och slem. Patienterna löper risk att drabbas av betydande uttorkning.

2) Blodig diarré (dysenteri): De dominerande kliniska dragen är diarré med färskt blod i avföringen och kramper i buken. Den kan orsakas av Shigella spp eller Salmonella spp, enteroinvasiv E coli (EIEC) eller amebiasis.

3) Dysenterisyndrom: Frekventa småvolymiga tarmrörelser som innehåller färskt blod eller pus och stora mängder slem, smärtsamt och improduktivt behov av avföring och kraftiga kramper i buken.

4) Tyfus syndrom (enterisk feber): Dysysenteri: Dysenteri är en sjukdom som kan ge upphov till en allvarlig sjukdom: De dominerande kännetecknen är hög feber (39-40 grader Celsius), huvudvärk, buksmärta och relativ bradykardi (puls <100 slag/min med en feber >39 grader Celsius), som kan åtföljas av diarré eller förstoppning.

3. Andra tecken och symtom: Andra symtom: Buksmärta, illamående och kräkningar, feber, tecken och symtom på uttorkning (den viktigaste och vanligaste komplikationen vid akut diarré), ömhet i buken, förändrat mentalt tillstånd (orsakat av infektion eller uttorkning).

4. Naturlig utveckling: Hos majoriteten av patienterna har sjukdomen ett milt förlopp och försvinner spontant efter några dagar. En kronisk (>1 år) bärarstatus utvecklas hos <1% av patienterna med Salmonella spp-infektion (andelen är högre hos patienter som behandlas med antibiotika).

DiagnostikTop

Diagnostik och behandling av infektiös diarré: Figur 6.1-11. Diagnostiska tester är inte nödvändiga i de flesta fall, särskilt inte hos personer som behandlas i öppenvården. Bedöm allvarlighetsgraden av dehydrering hos varje patient (se Diarré).

Diagnostiska tester

1. Laboratorietester:

1) Biokemiska tester (utförda hos svårt sjuka eller avsevärt dehydrerade patienter som behandlas med intravenösa vätskor) kan avslöja hypernatremi eller hyponatremi (isotonisk dehydrering är vanligast), hypokalemi, hypokalcemi, hypomagnesemi, metabolisk acidos och förhöjda nivåer av urea/blodureakvävekväve (prerenal akut njurskada).

2) Fekalt leukocyttest (ett utstryck av ett nyinsamlat avföringsprov färgat med 0,5 % metylenblått): Närvaron av ≥5 leukocyter i ett högkraftigt fält indikerar inflammatorisk eller invasiv diarré (vid amebiasis trots dysenteri hittas inga neutrofiler i avföringen men erytrocyter finns). Testet bör utföras på ett färskt avföringsprov.

3) Fekalt laktoferrin: Ett positivt resultat tyder på inflammatorisk eller invasiv diarré av bakteriell etiologi (det finns inget behov av brådskande sändning av avföringsproverna till laboratoriet eftersom laktoferrin frigörs av sönderfallande neutrofiler).

2. Avföringens mikrobiologi: Bakterieodlingar (kan upprepas några gånger eftersom patogenutgjutningen inte är kontinuerlig), i motiverade fall följt av parasitologiska och virologiska undersökningar. Indikationer för mikrobiologiska avföringstester är dysenteri, högt antal neutrofiler i avföringen eller positiva testresultat för fekalt laktoferrin, svår diarré med svår dehydrering och feber, misstänkt nosokomial diarré, diarré som kvarstår i >2 veckor, extraintestinala tecken och symtom (t.ex. artrit vid infektioner med Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp eller Yersinia spp), epidemiologiska skäl (t.ex. epidemiologisk utredning); misstanke om kolera, tyfoidfeber eller paratyfos av typ A, B eller C; testning för eventuell bärarstatus hos bärare och konvalescenta med kolera, tyfoidfeber, paratyfos, salmonellos eller shigellos i anamnesen samt hos personer som kan vara i riskzonen för att smitta andra på grund av sitt yrke).

Differentiell diagnos

Andra orsaker till akut diarré (se Diarré).

BehandlingTop

De flesta patienter kan behandlas i öppen vård. Indikationer för sjukhusvård kan innefatta behov av intravenös vätskebehandling, misstänkt bakteriemi, komplikationer av infektiös diarré, enteriskt febersyndrom (tyfoidfeber; paratyfosfeber A, B eller C), immunsupprimerade patienter och vistelser i områden som är endemiska för kolera.

Symtomatisk behandling

1. Vätskeersättningsterapi är huvuddelen av den symtomatiska behandlingen (se Diarré).

2. Näringsbehandling: Efter en lyckad vätskebehandling (3-4 timmar) återuppta oral nutrition enligt tolerans. En möjlig diet kan baseras på livsmedel som är rika på kokt stärkelse (ris, pasta, potatis) och på gryn, med ett tillägg av kex, bananer, naturlig yoghurt, soppor samt kokt kött och grönsaker. Kryddor bör undvikas om de inte tolereras. Patienterna bör inta måltider enligt sina preferenser men undvika tung, stekt mat och sötad mjölk. Frekventa mindre måltider är fördelaktiga. En vanlig kost kan återinföras så snart avföringen blir välformad.

3. Antidiarrémediciner: Loperamid (se Diarré). Antidiarréläkemedel bör reserveras för andra linjens behandling och undvikas hos patienter med infektiös diarré.

4. Probiotika: Vissa probiotika (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) kan vara ett fördelaktigt tillägg till behandlingen av vattnig diarré av bekräftad eller misstänkt viral etiologi. Oral administrering av en påse eller kapsel bid minskar diarréens varaktighet med 1-2 dagar.Evidens 1 Svag rekommendation (fördelarna överväger troligen nackdelarna, men balansen är nära eller osäker; ett alternativt tillvägagångssätt kan vara bättre för vissa patienter). Måttlig kvalitet på bevisen (måttligt förtroende för att vi känner till de verkliga effekterna av interventionen). Evidenskvaliteten sänktes på grund av metodologiska brister (risk för bias), variabilitet i definitionen av diarré och valet av probiotika samt att de flesta data kommer från den pediatriska populationen. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotika för behandling av akut infektiös diarré. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Översyn. PubMed PMID: 21069673. Probiotika är inte effektiva vid inflammatorisk och invasiv diarré (typ II och III).

5. Hantering av andra störningar (metabolisk acidos, elektrolytstörningar): se Vatten- och elektrolytstörningar.

Antimikrobiell behandling

Indikationerna för antimikrobiell behandling är begränsade eftersom infektiös diarré i de flesta fall försvinner spontant.

1. Empirisk antimikrobiell behandling bör övervägas hos patienter med resenärsdiarré och i väntan på resultat av avföringskulturer hos patienter med svår inflammatorisk diarré (associerad med feber, smärtsamt behov av avföring, blod eller leukocyter i avföringen, positiva resultat av fekalt laktoferrintest, dvs. egenskaper som är typiska för infektion med Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp eller Shigella spp). Använd en oral kinolon i 3 till 5 dagar (ciprofloxacin 750 mg en gång dagligen eller 500 mg bid, norfloxacin 800 mg en gång dagligen eller 400 mg bid eller ofloxacin 400 mg en gång dagligen eller 200 mg bid) eller azitromycin (1 g i en engångsdos eller 500 mg/d i 3 dagar). Använd inte dessa medel till afebrila patienter med dysenteri, eftersom den kan ha orsakats av enterohemorragisk E coli (EHEC) (se nedan)

2. Riktad antimikrobiell behandling:

1) Salmonella spp (andra än Salmonella typhi): Behandling är inte indicerad hos patienter med asymtomatisk eller lindrig infektion; den bör dock inledas hos patienter med allvarlig sjukdom, sepsis eller riskfaktorer för extraintestinal infektion (se Komplikationer, nedan). Använd oralt ciprofloxacin (dosering enligt ovan) i 5 till 7 dagar; alternativt använd azitromycin 1 g följt av 500 mg en gång dagligen i 6 dagar eller ett tredje generationens cefalosporin (t.ex. ceftriaxon 1-2 g/d).

2) S typhi: Använd en fluorokinolon i 10-14 dagar (ciprofloxacin enligt ovan, norfloxacin 400 mg bid); alternativt använd azitromcin 1 g följt av 500 mg en gång dagligen i 6 dagar eller ett tredje generationens cefalosporin (t.ex. ceftriaxon 1-2 g/d). Ökad kinolonresistens och multiresistenta isolat från Sydostasien och Afrika måste beaktas utifrån patientens resehistoria.

3) C jejuni: Använd azitromycin (1 g i en engångsdos eller 500 mg en gång dagligen i 3 dagar) eller en fluorokinolon i 5 dagar (t.ex. ciprofloxacin, norfloxacin enligt ovan).

4) Shigella spp: Använd en fluorokinolon bid i 3 dagar (ciprofloxacin 500 mg, ofloxacin 300 mg eller norfloxacin 400 mg); alternativt använd azitromycin 500 mg i en enda dos följt av 250 mg en gång dagligen i 4 dagar eller en tredje generationens cefalosporin (t.ex. ceftriaxon 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, enteropatogen E coli (EPEC) och EIEC samt Aeromonas spp och Plesiomonas spp: Använd sulfametoxazol/trimetoprim 960 mg eller en fluorokinolon bid i 3 dagar (t.ex. ofloxacin 300 mg, ciprofloxacin 500 mg, norfloxacin 400 mg).

b) Enteroaggregativa E coli-stammar (EAggEC): Generellt rekommenderas inte antimikrobiell behandling eftersom effekterna är okända.

c) EHEC: Undvik läkemedel som kan hämma peristaltiken och antibiotika på grund av deras obestämda roll i behandlingen och en risk för hemolytiskt-uremiskt syndrom.

6) Yersinia spp: Antibiotika är vanligtvis inte nödvändigt. Hos patienter med allvarlig infektion eller bakteriemi används doxycyklin i kombination med en aminoglykosid, sulfametoxazol/trimetoprim eller ett tredje generationens cefalosporin.

7) Vibrio cholerae stammar O1 eller O139: Ciprofloxacin 1 g en gång dagligen, alternativt doxycyklin 300 mg en gång dagligen eller sulfametoxazol/trimetoprim (160 mg trimetoprim) bid i 3 dagar.

8) L monocytogenes: Vanligtvis behövs ingen behandling eftersom infektionen är självbegränsande. Om den kvarstår eller om det gäller en immunsupprimerad värd, använd oralt amoxicillin 500 mg tid eller sulfametoxazol/trimetoprim (160 mg trimetoprim) bid i 7 dagar.

9) Giardia lamblia: Acceptabla alternativ inkluderar oralt metronidazol 250 mg tid i 5 till 7 dagar, oralt tinidazol som en engångsdos på 2 g eller nitazoxanid 500 mg bid i 3 dagar. Hos gravida patienter används oralt paromomycin 10 mg/kg tid i 5 till 10 dagar.

10) Cryptosporidium spp: Hos patienter med allvarlig infektion, använd paromomycin 500 mg tid i 7 dagar.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Använd sulfametoxazol/trimetoprim (160 mg trimetoprim) bid i 7 till 10 dagar; detta rekommenderas inte till patienter med mikrosporidieinfektioner.

KomplikationerTop

Komplikationer beror på etiologi och inkluderar:

1) Hemorragisk kolit (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Toxisk megakolon, tarmperforation (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Hemolytiskt-uremiskt syndrom (EHEC serotyp O157:H7 och Shigella spp, sällan Campylobacter spp).

4) Reaktiv artrit (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp).

5) Postinfektiöst irritabelt tarmsyndrom (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Avlägset lokaliserade extraintestinala infektioner (meningit, encefalit, osteit, artrit, sårinfektion, kolecystit, abscesser i olika organ) eller sepsis (Salmonella spp, Yersinia spp, sällan Campylobacter spp eller Shigella spp). Riskfaktorer är ålder <6 månader eller >50 år, protesimplantat, medfödd eller förvärvad hjärtsjukdom, svår ateroskleros, malignitet, uremi, immunbrist, diabetes mellitus och järnöverbelastning (ökad risk för allvarlig infektion med vissa patogener, inklusive Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Undernäring och kachexi (olika patogener).

8) Guillain-Barrés syndrom (C jejuni).

PrognosTop

För majoriteten av patienterna är prognosen god. Äldre patienter löper dock risk för allvarlig sjukdom och död.

FörebyggandeTop

De viktigaste förebyggande åtgärderna är:

1) God handhygien: Grundlig handtvätt med tvål och vatten efter avföring, efter byte av smutsiga blöjor, efter all kontakt med toalett- och tvättutrymmen, före tillagning och förtäring av måltider, efter hantering av rått kött och ägg.

2) Regelbundna sanitära inspektioner, efterlevnad av riktlinjer för livsmedels- och vattensäkerhet (både när det gäller produktion och distribution).

3) Obligatorisk anmälan till lokala folkhälsomyndigheter för rapporteringsbara patogener (kan variera mellan olika jurisdiktioner), epidemiologisk vaksamhet, identifiering av smittkällor (epidemiologiska undersökningar).

4) Testning av bärarstatus hos smittbärare, om det är tillämpligt baserat på folkhälsobestämmelser.

FigurerTop

Figur 6.1-11. Hanteringsalgoritm för patienter med infektiös diarré.

.