Tandimplantat är det bästa sättet att ersätta saknade tänder, och många gånger vill patienterna ha sina nya tänder på implantat så snart som möjligt. Den konventionella visdomen är att tandläkare väntar fyra till sex månader efter att ha placerat ett implantat innan de fäster en lämplig protes över det. Det finns en gradvis trend mot att ladda implantat omedelbart efter placeringen, men det finns fördelar och begränsningar för båda laddningsprotokollen. I den här artikeln kommer vi att diskutera fem frågor som tandläkare måste överväga innan de bestämmer sig för rätt väg för behandlingen. Först tar vi ett steg tillbaka och tittar på protokollen för försenad och omedelbar tandimplantatbelastning.

Fördröjd implantatbelastning

Konventionell implantatbelastning innebär att ett implantat belastas med en protes efter en läkningsperiod på fyra till sex månader efter insättningen. Den fördröjda implantatbelastningen utvecklades ursprungligen av dr Tomas Albrektsson 1981 för implantat med maskinbearbetade ytor.1 Under det första steget i detta protokoll lyfts en kirurgisk klaff upp, implantatet sätts in i benet och klaffen sys tillbaka på plats. Efter cirka sex månader, när osseointegration har ägt rum, exponeras det kirurgiska området igen för att frilägga implantatet. På relativt kort tid läker gingivan, ett avtryck tas och de saknade tänderna återställs.

Somedelbar implantatbelastning

Somedelbar implantatbelastning kräver funktionell ocklusal belastning av ett implantat inom 48 timmar efter att det satts in. Till skillnad från konventionell belastning minskar omedelbar belastning avsevärt väntetiden mellan insättning av implantat och belastning samt antalet besök hos tandläkaren. Antagandet är att en initial primär stabilitet kan uppnås i det gamla benet och kommer med tiden att förändras till sekundär stabilitet i nytt och osseointegrerat ben.2

Frågor som bör ställas innan man bestämmer sig för en behandlingsväg

Det finns fem frågor som tandläkare bör ställa sig själva för att avgöra om de ska rekommendera fördröjd eller omedelbar implantatbelastning till sina patienter.

Nr 1. Hur viktig är de implanterade tändernas estetik?

Det är naturligt att patienterna vill få sina tänder återställda tidigare i stället för att vänta de konventionella fyra till sex månader som krävs för fördröjda implantat. När estetiken är av betydelse, t.ex. tänder som är synliga när patienterna pratar eller ler, är tandläkare tvungna att leverera omedelbara lösningar. Dessa kan vara baserade på omedelbar belastning eller andra tillfälliga restaureringar som t.ex. en Marylandsbro. I situationer där tänderna befinner sig i icke synliga områden och måste tåla större belastningar i ocklusalen är det säkrare tillvägagångssättet att genomföra fördröjd implantatbelastning.

Nr. 2. Hur ser det ut med patientens munhygien?

Och även om dålig munhygien inte är en absolut kontraindikation för implantatbehandling är omedelbar implantatbelastning inte tillrådligt för patienter med dålig munhygien. Det kan påverka den parodontala hälsan, benkvaliteten och direkt påverka osseointegrationspotentialen för ett implantat.3

Nr. 3. Vad är patientens tänders ocklusion och slitningsmönster?

En framgångsrik osseointegration av tandimplantat är i hög grad beroende av storleken på de krafter som de måste uthärda efter belastning. Studier visar att rigid skenstabilisering är en avgörande faktor för framgångsrika omedelbart belastade implantat. Om skenansträngningen försvinner är det troligt att implantatfel uppstår genom okontrollerade masticatoriska krafter.4 Tandläkare bör noggrant bedöma patientens ocklusion och slitningsmönster under behandlingsplaneringen. Om en patient har parafunktionella vanor eller mycket höga mastikatoriska krafter bör omedelbar belastning av implantatet undvikas eftersom det kan störa läkning och osseointegration.

Nr. 4. Hur mycket bentransplantation krävs?

När den optimala positionen för ett implantat har bestämts måste tandläkaren undersöka platsen ur kirurgisk synvinkel. Krävs det mjukdel- eller benaugmentering för att placera implantat? När rörelsen av ett implantat sker över ett visst tröskelvärde påverkas benintegration och mekanisk stabilitet allvarligt till följd av störningar i omgivande ben- och kärlvävnad.

Om det finns ett betydande behov av bentransplantation är det bättre att använda ett implantat med större diameter eller använda ett protokoll med fördröjd belastning. Vissa studier har inte funnit någon skillnad i omedelbar belastning jämfört med fördröjd belastning när det används med bentransplantat5; du bör dock komma ihåg att stabiliteten hos ett implantat med ett bentransplantat är lägre. I fall med typ IV-ben, som är tunt och av låg densitet, bör du tillämpa fördröjd implantatbelastning.

Nr. 5. Vilken ytbehandling av implantatytan använder du?

Implantatytan påverkar direkt den tidiga osseointegrationspotentialen hos tandimplantat eftersom beläggningstjockleken minskar med tiden.6 Implantattillverkarna modifierar implantatytorna med fördel för att öka osseointegrationstakten samt uppkomsten av primär och sekundär stabilitet. Specifikt kommer implantat som är belagda med hydroxyapatit och andra bioaktiva material att avsevärt minska den tid som krävs för osseointegration och därmed möjliggöra omedelbar implantatbelastning.

När ska du använda varje protokoll?

Det kan vara svårt att fastställa vilket belastningsprotokoll som är bäst, och valet för implantatbelastning varierar med varje patient. Forskning har visat att omedelbar implantatbelastning kan vara framgångsrik i följande kliniska situationer:

– Edentulous maxilla- när fasta proteser används

– Edentulous mandible- behandlingen är framgångsrik med både avtagbara och fasta apparaturer

– Enstaka tandersättning i estetiskt kritiska zoner

– Fasta partiella proteser med kort spännvidd

Figur 1: Patienten före operationen
Figur 2: Den första kirurgiska guiden placeras i munnen före operationen
Figur 3: Alla implantat placeras med multienheter anslutna till dem
Figur 4: Bron fästs på implantaten genom omedelbar belastning. En skruvförsedd helbågsrestauration av polymetylmetakrylat (PMMA) gjordes före operationen
Figur 5: Vertikal dimension och ocklusion efter avslutad procedur
Patienten i figur 1 har tre övre tänder och två nedre tänder. Som du kan se finns det tillräckligt med ben för implantat och eftersom vi inte ville lämna patienten utan tänder bestämde vi oss för att göra en omedelbar belastning med styrda implantat. Vi tog avtryck och gjorde en CBCT, kombinerade båda, placerade implantaten digitalt, utformade implantatguiden och den tillfälliga bron (som fungerar som vår ”omedelbara belastning”). Enligt vår plan skulle detta bli en operation i två steg.

Första steget: Vi skulle fästa den första styrningen på de främre tänderna (tandstödd styrning) och placera de bakre implantaten.

Second stage: Vi extraherar tänderna, fäster den andra styrningen på gingivan (vävnadsstödd styrning) och placerar de främre implantaten.

Och efter allt detta fäster vi den skruvförsedda bron.

Med detta sagt bör protokollet för omedelbar belastning endast övervägas när det finns tillräckligt med ben tillgängligt, parafunktionella vanor saknas och patienten har utmärkt munhygien. Det krävs fortfarande ytterligare forskning för att optimera behandlingsprotokoll och producera material för ytbeläggning av implantat, vilket påskyndar osseointegration och implantatstabilitet.

Du måste utvärdera varje patient innan du formulerar en behandlingsplan. Även om omedelbar implantatbelastning avsevärt minskar antalet tandläkarbesök och väntetiderna för belastning är detta protokoll inte lämpligt för alla kliniska situationer och måste bedömas noggrant. I tveksamma fall kan det beprövade protokollet för fördröjd belastning användas i alla typer av kliniska situationer, och det bör vara den lösning man väljer för att säkerställa att patienterna är nöjda med sina implantat på lång sikt.

2. Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Tidig sårläkning runt endossala implantat: en genomgång av litteraturen. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(3):425-431.

3. Porter JA, von Fraunhofer JA. Framgång eller misslyckande för tandimplantat? En litteraturöversikt med behandlingsöverväganden. Gen Dent. 2005;53(6):423-432.

5. Kinaia BM, Kazerani S, Korkis S, Masabni OM, Shah M, Neely AL. Effekten av styrd benregeneration på omedelbart placerade implantat: Metaanalyser med minst 12 månaders uppföljning efter funktionell belastning. J Periodontol. 2019. doi:10.1002/JPER.18-0543 Publicerad online 14 januari 2019 före tryckning.

Redaktörens anmärkning: Den här artikeln publicerades ursprungligen i Breakthrough Clinical, ett nyhetsbrev om kliniska specialiteter från Dental Economics och DentistryIQ. Läs fler artiklar på denna länk.

Yaniv Skvirsky, DMD, är vice ordförande för forskning och utveckling på XGate Dental, en tillverkare av tandimplantat och proteser, där han ansvarar för utveckling och implementering av produktdesign. Innan han började arbeta på XGate arbetade Dr. Skvirsky som tandtekniker och FoU-chef för sitt eget företag. Om du vill veta mer kan du besöka https://xgate.dental/ eller skicka ett e-postmeddelande till [email protected].