Om existensen av ADHD fortsätter att debatteras i vissa kretsar, går beskrivningar av syndromet tillbaka till 1700-talet och behandlingen till en rapport av Charles Bradley 1935.1 Det har sedan dess kommit att bli allmänt erkänt av många som den vanligaste neuroutvecklingsstörningen hos barn. Det är vanligare att det diagnostiseras hos pojkar och påverkar negativt de akademiska och sociala prestationerna. Obehandlat tar tillståndet hårt på barnets självkänsla och självförtroende.

Komorbiditet är regel eftersom ADHD ofta förekommer tillsammans med andra symtom och störningar, inklusive tics, ångest, humördysreglering, störande beteende och/eller inlärningssvårigheter. Dessutom löper personer med ADHD en ökad risk att drabbas av en missbrukssyndrom.

ADHD är ett kroniskt tillstånd som kan pågå hela livet. Ungefär 50 % av barnen med sjukdomen fortsätter att uppleva försvagande symtom in i vuxen ålder. Även om anmärkningsvärd hyperaktivitet och impulsivitet kan avta, kvarstår ofta ouppmärksamhet och brister i den verkställande funktionen. Vuxna med ADHD har betydligt högre andel skilsmässor, arbetslöshet, trafikförseelser, missbruk och arresteringar än sina opåverkade jämnåriga.

Men även om ADHD helt klart utgör en betydande börda för individen, familjen och samhället i stort, har det funnits en debatt om dess diagnos och behandling. Överdiagnostik är ett bekymmer eftersom det kan leda till en medikalisering av normala varianter i befolkningen och leda till onödiga behandlingsinsatser som kan ha liten eller ingen nytta och som innebär oacceptabla risker för biverkningar. Överbehandling belastar inte bara patienterna med negativa effekter utan missbrukar och överväldigar begränsade medicinska och andra resurser som är viktiga för hanteringen av dem med faktisk sjukdom.

För att ta itu med diagnostiska och behandlingsmässiga problem är det viktigt att förstå hur ADHD diagnostiseras. Liksom för de flesta, om inte alla, neuropsykiatriska sjukdomar finns det ingen etablerad guldstandard eller något neuroimaging-test för att bekräfta diagnosen ADHD; det finns inte heller några väletablerade biomarkörer – diagnos och behandling är snarare symtomatiskt än etiologiskt styrda. Diagnosen beror därför på fenomenologi, subjektiva rapporter och kliniska observationer av symtom på tillståndet som leder till dysfunktion.

Diagnos

Den samtida diagnosen ADHD baserad på DSM-5-kriterierna kräver förekomst av 6 eller fler ouppmärksamma symtom och/eller 6 eller fler symtom på impulsivitet och hyperaktivitet hos barn. Kriterierna för ADHD är något annorlunda för vuxna: de som är 17 år och äldre behöver bara uppvisa 5 symtom för att uppfylla kriterierna. DSM-5 föreskriver vidare att symtomen måste vara närvarande i 2 eller fler miljöer, börja före 12 års ålder, orsaka anmärkningsvärd dysfunktion och inte förekomma främst i samband med en psykotisk sjukdom eller bättre förklaras av en annan psykisk störning eller ett annat medicinskt tillstånd.

DSM-5 är inte den enda diagnostiska nosologin. Även om den är vanligt förekommande i USA använder en stor del av världen ICD-10. ICD-10 hänvisar till ADHD som hyperkinetisk störning (HD), och diagnosen kräver förekomst av symtom på både överaktivitet och ouppmärksamhet, som förekommer före 6 års ålder. Med tanke på inkonsekvenser i diagnostiska kriterier för tillståndet över hela världen och över tid kan man förvänta sig diskrepanta uppskattningar av dess prevalens från en region till en annan och över åren.

Tabellerna sammanfattar DSM:s och ICD:s diagnostiska kriterier.

Prevalens

År 2007 genomförde Polanczyk och kollegor2 den första omfattande metaanalysen av prevalensen av ADHD bland barn och ungdomar. De försökte mäta den globala sammanlagda prevalensen av ADHD eller HD genom att inkludera 102 studier som bestod av 171 756 personer 18 år och yngre från hela världen och som använde DSM- eller ICD-kriterier för diagnosen. De fann att den globala sammanlagda prevalensen av ADHD/HD var 5,29 % baserat på betydligt varierande uppgifter.

I deras analys varierade prevalensen mellan studierna främst på grund av metodologiska skillnader, inklusive de diagnostiska kriterier som användes, informationskällor och efterlevnad av kravet på att det måste föreligga en funktionsnedsättning för att en diagnos ska kunna ställas. Faktum är att prevalensskattningar baserade på DSM-IV var högre än de baserade på ICD-10. Intressant nog spelade geografiskt ursprung en begränsad roll. Även om prevalensskattningar från Afrika och Mellanöstern var lägre än de från Nordamerika fanns det inga andra betydande geografiska skillnader.

Erik Willcutt3 publicerade därefter en omfattande metaanalys för att uppskatta prevalensen av ADHD baserat på kriterier från DSM-IV. Han inkluderade 86 studier av barn och ungdomar och 11 studier av vuxna. Han fann också stora variationer i prevalensskattningar mellan enskilda studier. Han rapporterade att den sammanlagda prevalensuppskattningen av ADHD var 5,9 % till 7,1 % för barn och ungdomar. Detta gällde oavsett om ADHD diagnostiserades med hjälp av föräldrarnas betyg på frågeformulär, lärarnas betyg eller ett diagnostiskt förfarande med bästa skattning när fullständiga DSM-IV-diagnostiska kriterier tillämpades. Den sammanlagda uppskattningen för unga vuxna var 5,0 % och baserades på självskattningsmått. När den metod som användes för att diagnostisera ADHD kontrollerades fanns det inga signifikanta skillnader i prevalens mellan länder eller regioner i världen.

2015 publicerade Thomas och medarbetare4 en metaanalys som bestod av 175 stödberättigade studier under en 36-årsperiod över hela världen. De påvisade en övergripande sammanlagd prevalens på 7,2 % och fann att prevalensuppskattningarna för ADHD var lägre när DSM-IIIR användes, jämfört med DSM-IV, och när studierna utfördes i Europa, jämfört med Nordamerika.

2015 genomförde Polanczyk och kollegor5 en metaanalys för att fastställa den globala prevalensen av olika psykiska hälsostörningar hos barn, inklusive ADHD. Baserat på 41 studier som genomförts i 27 länder mellan 1985 och 2012 fann de en sammanlagd prevalens av ADHD på 3,4 %. Man såg en betydande variation mellan studierna, vilket tyder på att metodiken, t.ex. urvalens representativitet och användningen av diagnostiska intervjuer och kriterier för funktionsnedsättning, hade en betydande inverkan på heterogeniteten snarare än den geografiska placeringen eller året för datainsamlingen. Faktum är att ingen ökning av prevalensen av ADHD över tid påvisades.

Oro för att förändringar i diagnostiska kriterier skulle kunna påverka korrekt identifiering av ADHD ledde till att McKeown och medarbetare6 undersökte effekten av förändringen av diagnostiska kriterier från DSM-IV till DSM-5 baserat på föräldra- och lärarrapporter från grundskoleelever i South Carolina och Oklahoma. Prevalensuppskattningar baserade på DSM-5-kriterier med en debutålder före 12 års ålder visade sig vara högre än prevalensuppskattningar baserade på DSM-IV-kriterier med en debutålder före 7 års ålder. Återigen påverkade metodiken prevalensskattningarna.

I USA har föräldrarnas rapporter om kliniskt diagnostiserad ADHD hos barn samlats in genom regelbundna nationella telefonundersökningar, med början 1996. De senaste uppgifterna samlades in 2007-2008 (2007) och 2011-2012 (2011) genom CDC:s National Survey of Children’s Health (NSCH), en tvärsnittsundersökning av föräldrarnas fysiska och känslomässiga hälsa hos barn i åldern 17 år och yngre.

Prevalensuppskattningar 2007 var högre än uppskattningar 2003. År 2007 uppskattades 7,2 % av barnen i skolåldern ha ADHD. Av dessa barn behandlades två tredjedelar med läkemedel – 4,8 % av USA:s barn i åldern 4-17 år. Undersökningsdata från 2011 visade en nuvarande nationell prevalens på 8,8 % och en livstidsprevalens på 11,1 %, vilket återspeglar en ökning av diagnosen av sjukdomen. Av dem som fick diagnosen behandlades 69 % med läkemedel – 6,1 % av de amerikanska barnen.

Barn med obehandlad ADHD beskrevs av sina föräldrar som måttligt till allvarligt sjuka. Även om det verkar ha skett en ökning av diagnostik och behandling, konstaterades det att prevalensuppskattningarna förblev oförändrade eller minskade i vissa populationer. Mellan 2007 och 2011 förblev prevalensuppskattningar av ADHD i själva verket statiska för äldre ungdomar och minskade för barn som var multirasistiska eller av andra raser.7

Relaterat innehåll:

Slideshow om ADHD

Trots dessa viktiga resultat är det anmärkningsvärt att sätta NSCH-data i perspektiv. Resultaten är hämtade från en enda fråga som ställdes till en förälder: om han eller hon någonsin hade fått veta av en vårdgivare att hans eller hennes barn har ADHD. Dessutom ger NSCH-uppgifterna ingen inblick i den bakomliggande orsaken till den minskade diagnosen i vissa populationer, och de anger inte heller om de som inte behandlades med läkemedel fick någon annan form av terapi.

Undersökningar som undersöker förekomsten av ADHD hos vuxna har mestadels använt sig av kriterier från tiden före DSM-5 och är i allmänhet baserade på självrapportering. National Comorbidity Survey-Replication visade en aktuell ADHD-prevalens på 4,4 % bland vuxna.8

Ökande prevalens

Som dessa resultat visar verkar det finnas en allmänt ökande prevalens av ADHD i USA. Denna uppåtgående trend kan återspegla bättre utbildning och medvetenhet hos allmänheten om sjukdomen. Det är också möjligt att det ökande erkännandet av den ouppmärksamma subtypen kan driva en del av förändringarna i prevalensen.

Etiologiska faktorer som miljöpåverkan kan vara ansvariga för den ökande prevalensen av ADHD. Forskare har undersökt föroreningar, för tidig födsel och konsumtion av livsmedelstillsatser bland olika andra miljöangrepp som bidragande orsaker till ADHD:s patofysiologi.9 Inga tydliga samband har fastställts, och fortsatta undersökningar är tydligt indikerade.

En annan källa till förändring av prevalensuppskattningar kan härröra från metodologiska skillnader och olika kriterier. Det finns dock också realistiska farhågor om att den ökande prevalensen av sjukdomen och dess behandling kan vara konstgjord och återspegla dåliga diagnostiska metoder och en behandling som i allt högre grad är beroende av medicinering. När barn- och ungdomspsykiatriker finns tillgängliga för att utvärdera barn är det mindre troligt att de inleder läkemedelsbehandling omedelbart efter diagnosen ADHD. Men barn- och ungdomspsykiatriker utgör en liten andel av klinikerna, och den stora majoriteten av ADHD-fallen identifieras och behandlas av läkare inom primärvården.

För att undersöka hur läkare inom primärvården närmar sig utvärderingen och behandlingen av ADHD genomförde Epstein och medarbetare10 slumpmässiga granskningar av 1 594 patientjournaler från 188 barnläkare vid 50 olika mottagningar. De upptäckte betydande variationer:

– Föräldra- och lärarbedömningsskalor användes som en del av bedömningen endast i ungefär hälften av fallen

– DSM-kriterierna var inte universellt dokumenterade

– 93.4 % av patienterna med diagnosen ADHD behandlades med läkemedel

– Endast 13 % fick någon form av psykosocial intervention

Behandling

ADHD är en komplex störning som inte bara är summan av en checklista med symptom. Konsekvenserna är långtgående socialt, känslomässigt, beteendemässigt och yrkesmässigt. Det är därför viktigt att noggranna diagnostiska förfaranden genomförs för att identifiera verkliga fall. Bästa metoder för att diagnostisera ADHD är väl etablerade. Även om bedömningsskalor är kända för att vara känsliga saknar de specificitet, vilket leder till en hög andel falskt positiva resultat för sjukdomen. Bedömningsskalor måste därför kombineras med en omfattande bedömning av patienterna, och när det gäller barn, deras föräldrar.

Att få information om symtom i flera olika miljöer med hjälp av flera informanter är avgörande. Det är till exempel god klinisk praxis att intervjua lärare och ibland genomföra observationer i klassrummet innan man ställer en diagnos. Noggrann bedömning av ADHD minskar felidentifiering av tillståndet när symtomen är en manifestation av en annan störning, t.ex. humör-, ångest-, substansanvändning-, inlärnings- eller störande beteendestörning. Tillstånd som ofta förekommer tillsammans med ADHD måste också stå i fokus för behandlingen.

CDC-undersökningar har visat att cirka 17,5 % av barnen med ADHD inte behandlas för sjukdomen. Studien Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) visade att medicinering är överlägsen när det gäller kortsiktig behandling av ADHD-symtom11 . De långsiktiga effekterna av behandlingen, t.ex. terapeutisk nytta och biverkningsbörda, har dock debatterats livligt.

Det finns också en ökande oro för missbruk av stimulantia, särskilt bland ungdomar och unga vuxna, eftersom det finns belägg för att de kan fejka symtom på ADHD för att erhålla stimulantia för att förbättra sina prestationer.12 Det är därför absolut nödvändigt att bedöma både aktuella och historiska symtom och att klargöra graden av funktionsnedsättning. Noggrann övervakning av behandling och förfrågningar om recept är avgörande.

Både American Academy of Child and Adolescent Psychiatry och American Academy of Pediatrics har publicerat kliniska riktlinjer för utvärdering och behandling av ADHD.13,14 Behandlingen bör vara heltäckande och inbegripa psykoedukation för patienten och hans eller hennes familj, kognitiv beteendeterapi, akademiska anpassningar och tjänster i skolmiljön samt utveckling av exekutiva funktioner och sociala färdigheter. Även om läkemedel för hantering av ADHD behandlar centrala symtom, erkänns det alltmer att de måste kombineras med andra terapeutiska interventioner för att uppnå bästa prognos.

Offentliggöranden:

Dr. Jummani är klinisk biträdande professor, direktör för utbildning och fortbildning för AT-läkare och medicinskt ansvarig för avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri, Long Island Campus, Child Study Center vid Hassenfeld Children’s Hospital of New York vid New York University Langone Medical Center. Hirsch är doktorand och doktorand i klinisk psykologi vid Fordham University, New York. Dr Hirsch är docent, vice ordförande för kliniska frågor, avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri och medicinsk chef för Child Study Center vid Hassenfeld Children’s Hospital of New York vid New York University Langone Medical Center, New York. Författarna rapporterar inga intressekonflikter som rör ämnet för denna artikel.

1. Bradley C. Beteendet hos barn som får bensedrin. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. Prevalensen av DSM-IV:s uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning: en metaanalytisk genomgång. Neuroterapi. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medicated ADHD: USA, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatala riskfaktorer och etiologin för ADHD – en granskning av befintliga bevis. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variabilitet i ADHD-vård inom samhällsbaserad pediatrik. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. MTA Cooperative Group. En 14-månaders randomiserad klinisk prövning av behandlingsstrategier för uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Icke-medicinsk användning av receptbelagda stimulantia bland amerikanska collegestudenter: prevalens och korrelationer från en nationell undersökning. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. AACAP:s arbetsgrupp för kvalitetsfrågor. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: riktlinjer för klinisk praxis för diagnos, utvärdering och behandling av uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning hos barn och ungdomar. Pediatrics. 2011;128:1-16.