Liberarea din spital

Obiectivele clare pentru spitalizarea postpartum nu au fost întotdeauna bine articulate. Deoarececostul îngrijirii spitalicești a crescut vertiginos în ultimii 30 de ani și deoarece terții plătitori mențin un interes foarte mare pentru „zilele necesare” de spitalizare (cele care arată că o pacientă nu a atins încă un obiectiv definit, dar primește intervenție pentru a se îndrepta spre el), durata aprobată a șederii postpartum a scăzut la mai puțin de 24 de ore în multe locuri. Acest lucru a creat suficientă anxietate în rândul pacientelor încât a devenit de fapt o problemă în fața Congresului Statelor Unite, care a adoptat Newborns’ and Mothers’ HealthProtection Act din 1996.20 Aceasta impune companiilor de asigurări să acopere cel puțin 48 de ore de spitalizare după o naștere vaginală și 72 de ore după o naștere prin cezariană. Rămâne neclar ce constituie cu adevărat o durată adecvată de spitalizare și ce obiective sunt realiste și adecvate pentru perioada imediat postpartum. În timp ce 48 de ore este, cu siguranță, suficient de mult timp pentru a identifica majoritatea problemelor care pun imediat viața în pericol legate de schimbările fiziologice acute ale nașterii, este clar că nu este suficient de mult timp pentru a identifica probleme mai subtile, cum ar fi depresia postpartum. Există, de asemenea, o neliniște considerabilă în comunitățile de asistenți medicali și de pediatrie cu privire la timpul scurt acordat pentru educarea mamelor cu privire la îngrijirea și sănătatea nou-născuților lor. Șederea postpartum foarte scurtă a fost pusă pe seama eșecului acestei țări de a atinge obiectivele Healthy Person 2000 în ceea ce privește alăptarea, deoarece proaspetele mame pleacă adesea acasă înainte ca producția de lapte să fie bine stabilită și fără a avea la dispoziție cu ușurință sprijinul educațional și emoțional necesar pentru a continua acest proces. În absența unui consens național în ceea ce privește obiectivele spitalizării, fiecare unitate obstetricală ar trebui să își dezvolte propria fișă de flux a etapelor anticipate în ceea ce privește sănătatea, confortul și educația pacientei, iar îngrijitorii ar trebui să fie atenți la orice eșec în atingerea unei etape ca fiind un posibil prevestitor al complicațiilor postpartum.

Follow-Up

În aceeași ordine de idei, valoarea examinării postpartum a fost pusă sub semnul întrebării. Eșecul obstetricienilor de a comunica obiective clare pentru această vizită este evidențiat de rata de neprezentare de 50% pe care mulți practicieni o raportează ca normă pentru vizitele postpartum. Calendarul vizitei a variat, de asemenea, de la 2 la 6 săptămâni postpartum, iar unii recomandă vizite multiple în acest interval.21 Răspunsul „corect” depinde de definirea scopului vizitei. Depistarea pregătirii pentru reluarea responsabilităților profesionale ar trebui probabil să aibă loc destul de târziu în perioada postpartum, în jur de 6 săptămâni, în timp ce depistarea depresiei postpartum este cel mai bine realizată în cel mult 2 săptămâni. Zilele de depistare a revenirii la activitatea sexuală sunt demult apuse, deoarece majoritatea cuplurilor ignoră oricum sfaturile medicale pe această temă. Unele dintre ritualurile vizitei postpartum, cum ar fi testul Papanicolau, au căzut, de asemenea, sub incidența dictonului managedcare de a nu interveni „inutil”. Este adevărat că nu există niciun beneficiu medical stabilit pentru un test Papanicolau dacă a trecut mai puțin de 1 an de la ultima evaluare citologică a pacientei; totuși, având în vedere că majoritatea femeilor nu respectă prea mult recomandările de screening de rutină, ar părea o investiție mică să se facă această examinare în timp ce pacienta este deja examinată cu un speculum, în loc să i se spună să revină peste 3 sau 5 luni pentru controlul anual. Pe scurt, deoarece și în acest caz există puține standarde naționale, fiecare cabinet ar trebui să decidă ce repere ar trebui evaluate și în ce moment al evoluției postpartum a pacientei. S-ar putea ca o convorbire telefonică de o săptămână cu evaluarea stării de spirit, urmată de o vizită postpartum de 3 până la 6 săptămâni cu evaluarea uterului, sânilor, perineului și a stării tiroidei să funcționeze bine pentru un anumit mediu, în timp ce două vizite la 2 și 6 săptămâni ar putea răspunde mai bine nevoilor pacientei pentru o altă populație. În orice caz, ar trebui să existe o agendă bine stabilită, înțeleasă de pacientă și aparținători, pentru a da semnificație vizitei postpartum.

Îngrijirea perineală

Îngrijirea perineală obișnuia să fie una dintre fațetele centrale ale cursului postpartum spitalizat. Odată cu scăderea utilizării episiotomiei de rutină, inspecția perineului nu mai este un ritual bine înrădăcinat în obiceiurile asistenților obstetricali. Cu toate acestea, în cazul în care s-a produs o lacerație semnificativă sau o episiotomie, perineul trebuie inspectat cel puțin o dată înainte de externarea pacientei la domiciliu. Deși complicațiile perineale sunt neobișnuite, acestea au invariabil consecințe importante atunci când apar. Băile de șezut pot oferi un confort substanțial, precum și curățare, iar o simplă sticlă cu apă de la robinet poate fi folosită pentru curățarea perineului după evacuarea vezicii urinare sau a intestinului. În cazul în care s-au produs lacerații în compartimentul anterior (labiile superioare sau clitorisul), funcția de golire trebuie monitorizată cu atenție. Ocazional, este necesară cateterizarea din cauza umflăturii și/sau a disconfortului. Aceasta poate fi întreruptă în mod normal după 24 de ore. Adesea se prescriu înmuiere a scaunelor dacă a existat o lacerație de gradul al treilea sau al patrulea, în speranța de a preveni o presiune nejustificată asupra locului de reparare.

Îngrijirea sânilor

LACTAȚIE.

Îngrijirea sânilor este unul dintre interesele primare ale pacientei în perioada postpartum. Pentru pacienta care nu alăptează, angorjarea este o condiție extrem de inconfortabilă și poate reprezenta o morbiditate substanțială. Pentru femeia care alăptează, aspecte precum îngrijirea mamelonului și menținerea unui flux bun de lapte sunt de interes. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt, din nefericire, adesea slab pregătiți pentru a aborda aceste preocupări, cu puțină experiență practică pentru a completa formarea.

Utilizarea medicamentelor în alăptare.

Una dintre cele mai frecvente întrebări puse în perioada postpartum se referă lautilizarea medicamentelor și alăptarea. Fiecare medicament ar trebui să fie analizatîntr-o publicație curentă înainte de aprobarea utilizării sale, deoarece intuițianu este întotdeauna suficientă în ceea ce privește concentrația în lapte și efectele asupra sugarului. Unul dintre cele mai frecvente „medicamente” utilizate de către pacientele care alăptează este etanolul. Acest lucru se datorează faptului că există o mitologie substanțială conform căreia alcoolul stimulează producția de lapte matern și este nutritiv pentru sugar. De fapt, alcoolul scade ușor producția de lapte și trece cu ușurință în laptele matern, unde are aceleași efecte asupra sugarului ca și asupra unui adult. Nu există niciun beneficiu stabilit sau teoretic al utilizării sale, iar acest lucru trebuie discutat în mod explicit cu pacienta, deoarece este posibil ca aceasta să nu aducă ea însăși în discuție acest aspect.22 Pe de altă parte, acetatul de medroxiprogesteron de depozit pare să crească producția de lapte și nu are niciun efect nociv cunoscut asupra sugarului, ceea ce îl face o alegere excelentă pentru contracepție la pacienta care alăptează.23

ÎNGRIJIREA SÂNILOR DE ALĂPTARE.

Sânii trebuie goliți ori de câte ori devin inconfortabil de plini, pentru a se evita angorjarea și mastita. Dacă sugarul nu este interesat să se hrănească, laptele poate fi exprimat și congelat pentru utilizare ulterioară. Folosirea unei creme de sânpentru a ajuta la protejarea mameloanelor împotriva crăpării a fost utilă. Orice semn de deteriorare a pielii trebuie tratat cu promptitudine și trebuie menținut un indice ridicat de suspiciune pentru posibilitatea unei infecții cu drojdie, mai ales dacă sugarul prezintă orice semn de afte.

Îngrijirea sânilor care nu alăptează.

Femeile care nu alăptează trebuie instruite să poarte în permanență un sutien bine ajustat, cu excepția cazului în care se află la duș (inclusiv în timpul somnului). Stimularea ar trebui evitată, chiar și în măsura în care nu se permite ca un jet direct de apă de la duș să atingă sânii. De multe ori, acest lucru este suficient pentru a preveni îngurgitarea, dar în cazul în care sânii se umplu în ciuda acestor măsuri, pachetele de gheață și antiinflamatoarele nesteroidiene au fost foarte eficiente pentru a oferi ușurare. Medicamentele ar trebui să fie folosite numai dacă măsurile conservatoare eșuează. Primele încercări farmaceutice de suprimare a lactației au inclus doze mari de estrogeni sau androgeni, dar dozele mari de estrogen au fost asociate cu o creștere de 4 până la 10 ori a riscului de boală tromboembolică24 , iar nivelurile ridicate de testosteron au fost asociate cu depresia și furia.16 Bromocriptina a fost utilizată pe scară largă și este foarte eficientă în suprimarea lactației, dar a fost, de asemenea, asociată cu hipotensiune posturală, hipertensiune paradoxală și există rapoarte de caz de accident vascular cerebral25 și infarct miocardic.26 Deși aceste efecte secundare grave sunt extrem de rare, faptul că majoritatea femeilor care aleg să nu alăpteze la sân nu vor deveni niciodată congestionate este un motiv suficient pentru a nu prescrie suprimarea lactației ca o comandă de rutină postpartum.

Factorul Rh

Dacă parturienta este Rh negativ, statusul Rh al sugarului trebuie evaluat prin sângele din cordonul ombilical. Dacă sugarul este Rh pozitiv și nu a existat nicio dovadă a unei transfuzii fetale-materne neobișnuite, se poate administra doza standardde 300 μg de imunoglobulină Rh-imună. Aceasta va asigura imunitate pasivă pentru până la 30 ml de sânge fetal în circulația maternă. În cazul în care sugarul este Rh pozitiv și există preocupări legate de un schimb mai mare de globule roșii (ruptură, previa, traumă abdominală, anemie neonatală severă, lichid amniotic sângeros sau de culoarea vinului la ruperea membranelor), atunci trebuie utilizată o metodă cantitativă, cum ar fi testul Kleihauer-Bettket, pentru a determina un volum aproximativ de sânge fetal în circulația maternă, iar doza de globulină imunitară Rh trebuie calculată pe baza acestei estimări.

Contracepția

În timp ce pacientele adesea nu iau în considerare contracepția în perioada imediat postpartum, furnizorii ar trebui să o facă. După cum s-a indicat anterior, cuplurilereîncep adesea relațiile sexuale înainte de un control postpartum de 6 săptămâni, iar ovulația poate să apară destul de repede după naștere la femeia care nu alăptează. În mod ideal, opțiunile de control al nașterilor ar fi trebuit să fie discutate înainte de travaliu, dar nici o femeie nu ar trebui să fie externată din secția postpartum fără o documentație privind planificarea contracepției. Sterilizarea postpartum ar trebui să fie o alegere făcută înainte de travaliu, iar majoritatea planurilor Medicaid de stat cer ca un formular de consimțământ să fie semnat cu cel puțin 30 de zile înainte, pentru a se asigura că femeile nu iau o decizie în esență ireversibilă pe baza crizei imediate a travaliului. Alte opțiuni excelente de contracepție postpartum includ dispozitivele intrauterine (cupru sau levonorgestrel), depotmedroxiprogesteron și, în unele cazuri, contraceptive orale combinate sau numai cu progestativ. Dispozitivele intrauterine nu ar trebui să fie plasate până la 6 săptămâni postpartum pentru a permite involuția uterină optimă, iar unele parturiente aleg o singură injecție de medroxiprogesteron depot la momentul externării din spital pentru a permite o acoperire aproape perfectă. Unul dintre principalele avantaje ale medroxiprogesteronului de depozit este acțiunea sa prelungită. O singură injecție va asigura o contracepție fiabilă timp de până la 3 luni, permițând o anumită flexibilitate în urmărirea postpartum. Acest lucru este deosebit de util atunci când complianța pacientei este suspectă și când există o nevoie specială de a spația sarcinile (cum ar fi la adolescente sau la femeile cu anemie profundă). După cum s-a menționat anterior, medroxiprogesteronul de depozit poate, de asemenea, să crească de fapt producția de lapte la femeile care alăptează.23 Contraceptivele orale numai cu progestativ au fost foarte bine studiate și s-au dovedit a fi sigure la femeile care alăptează, dar sunt asociate cu niveluri ridicate de trigliceride din laptele matern în comparație cu metodele nonhormonale.27 De asemenea, acestea au o rată de eșec oarecum mai mare decât alte metode. Acest lucru este compensat la pacienta care alăptează exclusiv prin supresia ovulației asociată cu lactația. Cu toate acestea, de îndată ce apare suplimentarea, beneficiile de suprimare a ovulației ale alăptării la sân se diminuează brusc, iar riscul de sarcină neașteptată crește. Utilizarea contraceptivelor combinate estrogen-progesteron rămâne controversată. Dacă sunt administrate imediat postpartum, acestea pot diminua sau împiedica complet producția de lapte. În plus, există o creștere distinctă a riscului tromboembolic asociat cu utilizarea de estrogeni imediat postpartum. Cu toate acestea, dacă utilizarea lor este amânată cu 2 săptămâni, acestea pot suprima doar foarte puțin cantitatea de lapte și nu există nici o dovadă a vreunui efect deleterioar asupra sugarilor mamelor care alăptează și care utilizează contraceptive combinate.28 Riscul de tromboembolism scade, de asemenea, pe măsură ce capacitatea de reacție vasculară revine, activitatea este crescută și involuția uterină permite o mai bună întoarcere a sângelui din pelvis și de la extremitățile inferioare. Astfel, dacă se utilizează contraceptive combinate, se recomandă ca formulările cu doze mici să fie prescrise și ca acestea să nu fie inițiate înainte de 2 săptămâni postpartum. Deși nu există date în ceea ce privește plasturii contraceptivi combinați sau inelele vaginale, acestea ar trebui teoretic să aibă aceleași limitări și rezultate ca și preparatele orale, deoarece funcționează cam în același mod.

Exercițiu

Exercițiul fizic în perioada postpartum trebuie să fie proporțional cu condiția fizică anterioară a pacientei și cu nivelul actual de energie. În timp ce majoritatea femeilor sănătoase sunt capabile să înceapă un program formal de exerciții fizice la câteva zile de la naștere, factorii de stres fizic de la sfârșitul sarcinii, travaliul și nașterea și îngrijirea unui nou-născut își pun amprenta atât asupra intensității exercițiilor fizice, cât și asupra rezistenței. În general, se poate presupune că nivelul de exerciții fizice pe care o pacientă îl făcea înainte de sarcină ar trebui să fie realizabil în aproximativ 4 până la 6 săptămâni postpartum, dacă este reluat în creșteri graduale. Complicațiile cum ar fi hemoragia postpartum, boala hipertensivă sau depresia postpartum pot întârzia revenirea normală la o condiție fizică bună, iar noțiunea de „No pain, no gain” ar trebui descurajată în favoarea unui program de condiționare fizică mai gradual.29 Preocupările legate de exercițiile fizice care diminuează producția de lapte sau acceptarea laptelui matern de către sugar par a fi neîntemeiate.30

.