Complicații venoase
Vena mezenterică inferioară, vena gonadică și venele lombare inferioare pot fi divizate în siguranță după obținerea controlului proximal și distal. Lezarea venelor renale sau a VCI, cu toate acestea, poate duce la o morbiditate substanțială. Vena renală stângă este deosebit de susceptibilă la leziuni, în mare parte din cauza cursului său mai lung și a multiplelor sale afluente.
Leziunea apare de obicei în timpul disecției unei mase para-aortice voluminoase care ascunde punctul de drenaj al venelor gonadale, suprarenale sau lombare ascendente stângi. Pentru a evita nefrectomia, repararea primară a venei este esențială. În cazul unor perforații mici ale venei renale se poate utiliza o venorrafie laterală în direcție transversală cu sutură de polipropilenă 5-0. În cazul în care se întâlnește un defect mare, este necesară, în general, repararea cu un plasture de venă safenă sau o grefă vasculară Gore-Tex. Înainte de grefă, este necesară administrarea a 12,5 g de manitol intravenos, clamparea arterei renale și răcirea concomitentă a rinichiului.
Leziunile extinse ale venei renale impun ligatura și nefrectomia. Pentru a evita o potențială leziune a venei renale stângi, este adesea prudent să se detașeze complet masa pe marginea sa medială (mobilizând-o de pe aortă), pe fața sa posterioară (disecând-o de pe mușchiul psoas) și pe marginea sa laterală (de pe ureter și colonul descendent). Lăsând disecția superioară dificilă a hilului renal până la mobilizarea maximă, chirurgii pot controla mai confortabil sângerarea și reconstrui vena renală, dacă este necesar.
Leziunile și hemoragiile care implică VCI sunt, de obicei, secundare la lacerația sau avulsia involuntară a venelor mari fragile. Venele lombare, care intră în fața posterolaterală a venei cave și care, de obicei, curg cu o arteră corespunzătoare la fiecare nivel vertebral, sunt o sursă frecventă de hemoragii supărătoare. Pentru a evita întreruperea venelor lombare, VCI trebuie să fie retrasă ușor pe tot parcursul disecției, iar fiecare venă lombară trebuie să fie controlată în siguranță folosind ligaturi de sutură sau hemoclipuri. Este deosebit de important să se evite legarea prea strânsă a acestor ligaturi, deoarece se poate produce o forfecare involuntară prin vas.
Emoragia persistentă de la capătul proximal al unei vene lombare avulsionate poate fi dificil de controlat dacă vena se retrage în foramenul vertebral sau în spatele mușchiului psoas. Sângerarea poate fi în general controlată prin suprapunerea aponevrozei psoas suprapuse sau a țesuturilor moi perivertebrale cu o sutură de ligatură în formă de opt. Explorarea retropsoaselor pentru a găsi originea venei lombare este rareori necesară, iar agenții hemostatici se dovedesc adesea utili în acest context.
Rezecția în bloc a VCI infrarenale în timpul RPLND este rară, dar poate fi necesară dacă tumora invadează în mod evident peretele cavității, dacă VCI este învelită de o masă retroperitoneală masivă sau dacă o reacție desmoplastică extinsă împiedică disecția cu margini sigure. Este de o importanță capitală îndepărtarea completă a tumorii, chiar dacă o porțiune din VCI este sacrificată, deoarece rezecția incompletă a tumorii compromite invariabil supraviețuirea pacientului.51
Beck și Lalka52 au raportat o incidență de 6,8% de afectare a VCI la 955 de pacienți supuși RPLND pentru boala retroperitoneală voluminoasă reziduală după chimioterapie. În majoritatea cazurilor (67%), specimenul final a evidențiat carcinom sau teratom în interiorul peretelui vasului, o constatare care evidențiază importanța rezecției VCI pentru a obține îndepărtarea completă a tumorii. Atunci când se întâlnește o boală reziduală voluminoasă, pe partea dreaptă, împreună cu o reacție desmoplastică severă, rezecția cavitară în bloc permite un acces mai bun la aortă și, prin urmare, reduce riscul de leziune aortică.
Resecția VCI declanșează, în general, o morbiditate semnificativă, de la congestia venoasă imediată a extremităților inferioare până la extravazarea continuă a drenajului limfatic în cavitatea peritoneală și acumularea de ascită chiloasă.52 Pacienții care sunt supuși rezecției VCI într-un context acut prezintă un risc deosebit. Într-un raport privind întreruperea acută a VCI, 70% dintre pacienți au prezentat un edem bilateral semnificativ la nivelul extremităților inferioare, iar jumătate dintre aceștia au rămas edematoși timp de >5 ani.53 În schimb, pacienții care au ocluzie subiacentă a VCI (completă sau aproape completă) prezintă o congestie venoasă minimă, dacă este cazul, sau extravazarea în al treilea spațiu a drenajului limfatic.
Într-un studiu privind pacienții cu ocluzie cronică a VCI, 40% nu au avut sechele și 30% au dezvoltat o dizabilitate minimă în urma ligaturii VCI.54 Ocluzia treptată a VCI, adesea asociată cu o compresie externă de lungă durată din cauza tumorii învelitoare, permite dezvoltarea de vene colaterale care atenuează morbiditatea venoasă acută și cronică. Prin urmare, este important pentru chirurgii care au în vedere rezecția VCI să nu sacrifice nicio colaterală venoasă competitivă care s-a dezvoltat. Atunci când se efectuează disecția ganglionilor limfatici, ar trebui să se încerce să se păstreze venele testiculare, lombare inferioare și pelviene contralaterale pentru a evita compromiterea întoarcerii venoase prin sistemele hemiazygos sau azygos.55 Dacă acești afluenți venoși trebuie sacrificați pentru a se ajunge la o rezecție tumorală completă, venele intervertebrale ale lui Batson pot oferi mijloace suplimentare de ocolire a segmentului cavitar obstrucționat.
CVIV rezecată este cel mai bine înlocuită cu o grefă de interpoziție din politetrafluoretilenă sau cu o grefă tubulară de pericard autologă. Grefele din sistemul venos sunt mult mai predispuse la ocluzie decât cele arteriale. Fluxul venos lent împotriva unui gradient de presiune hidrostatică, presiunea intraluminală scăzută și prezența unui flux competitiv din partea colateralelor venoase, toate acestea pun grefa VCI la risc de ocluzie.52 Deoarece permeabilitatea pe termen lung a reconstrucției VCI este discutabilă, această procedură ar trebui să fie rezervată pacienților cu circulație colaterală slabă.
MRI și MRA pot fi utile în evaluarea permeabilității venei cave infrarenale, precum și pentru identificarea vaselor colaterale mărite.48 Presiunea venoasă normală la nivelul membrelor inferioare ale unui pacient cu suspiciune de obstrucție a VCI poate indica o circulație colaterală adecvată la nivel superficial prin venele epigastrice și axilare și, la un nivel mai profund, de la vena hipogastrică prin plexul rectal și sistemul venos portal. Într-o serie raportată de pacienți supuși RPLND cu rezecția VCI, absența sau prezența semnelor și simptomelor venoase preoperatorii a fost un predictor slab al sechelelor venoase cronice.52 Alte complicații timpurii ale rezecției VCI includ insuficiența renală, tromboza venoasă profundă și incidența crescută a ascitei chiliene și a disfuncției autonome.
.