Abstract

Chiluria a devenit o prezentare clinică rară în Sri Lanka, care poate avea o corelație directă cu prevalența scăzută a filariei limfatice în urma utilizării administrării în masă de medicamente (MDA) cu dietilcarbamazină și albendazol timp de cinci runde între 2002 și 2006. Aici raportăm un bărbat în vârstă de 50 de ani care s-a prezentat cu urină lăptoasă și pierdere progresivă în greutate, diagnosticat ca având chilurie neparazitară. Pacientul a fost tratat inițial cu un traseu de dietilcarbamazină (DEC) 6 mg/kg/zi timp de 21 de zile și o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, cu un răspuns nesatisfăcător. Gestionarea ulterioară cu instilarea endoscopică de nitrat de argint 0,5% i-a adus un răspuns rapid, care s-a menținut timp de un an. Scleroterapia endoscopică este considerată o opțiune de tratament mai sigură, eficientă și minim invazivă pentru pacienții simptomatici.

1. Introducere

Prezența limfei intestinale (chyle) în urină este cunoscută sub numele de chilurie. Din punct de vedere etiologic, chiluria este clasificată în două tipuri: parazitară și neparazitară (1). Cel mai frecvent tip parazitar este cauzat de Wucheraria Bancrofti și este întâlnit în principal în zonele endemice filariene, în timp ce tipul neparazitar are o varietate de factori etiologici care se încadrează într-o categorie largă (2). Chiluria este încă un simptom cu care se confruntă urologii, chiar dacă Sri Lanka a obținut statutul de eradicare a filariozei conform criteriilor OMS (7). Acest scenariu clinic își propune să împărtășească experiența noastră cu un pacient cu chilurie neparazitară în urma unei fistule limfo-urinare a rinichiului stâng, care a fost tratat cu succes prin scleroterapie endoscopică cu nitrat de argint.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 51 de ani a fost internat cu o plângere de urină lăptoasă și o pierdere semnificativă în greutate (10 kg) de peste patru luni. La o evaluare suplimentară, nu au fost observate nici simptome ale tractului urinar inferior și nici antecedente de contact cu tuberculoza. Pacientul era cașectic, cu un indice de masă corporală de 20,2 kg/m2.

Macroscopic, urina avea un aspect lăptos în culori (figura 1(a)), iar analiza a demonstrat proteinurie severă și un nivel ridicat de triacilgliceride de 370 mg/dl (standard 1-10 mg/dl). Testul cu cloroform pentru chilurie a fost pozitiv, în timp ce anticorpii filariali IgM și IgG au fost negativi. Studiile imagistice ale tractului urinar, care au inclus o ecografie (KUB) și CT-urografie, nu au evidențiat nicio anomalie. În timpul cistoscopiei rigide de diagnosticare și ureterorenoscopiei, s-a observat ieșirea de urină lăptoasă din ureterul stâng (figura 2). Pielograma retrogradă, efectuată ulterior, a demonstrat o fistulă limfo-urinară stângă la nivelul pelvisului renal (figura 3).

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Figura 1

Culoarea probelor de urină înainte și după scleroterapie endoscopică, (a) înainte de scleroterapie, (b) după a 5-a zi de operație, (c) la o lună după operație.

Figura 2 Vederea prin cistoscopie care arată chiluria. Figura 3

Ințial, a fost gestionat cu o dietă săracă în grăsimi și o încercare de dietilcarbamazină 6 mg/kg/zi timp de 21 de zile, cu un răspuns inadecvat. Simptomele persistente, în ciuda managementului inițial, ne-au încurajat să trecem la terapia prin instilație. 10 ml de nitrat de argint 0,5% au fost instilați endoscopic în ureterul stâng prin intermediul unui cateter ureteric de 6 Fr, iar procedura a fost repetată pentru alte trei cicluri la intervale de 30 de minute. Ulterior, irigarea vezicii urinare a fost continuată timp de 12 ore, iar cefuroxima a fost administrată intravenos timp de trei zile. A avut o recuperare fără evenimente, cu eliminarea completă a urinei în cinci zile [figura 1(b)] și a fost externat ulterior cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi. La urmărirea de rutină la o lună, urina sa era complet limpede [Figura 1(c)] și s-a observat, de asemenea, o creștere de 3 kg a greutății corporale. Urmărirea s-a desfășurat timp de douăzeci și două de luni, fără recurență a simptomelor.

3. Discuție

Chilia este un lichid lăptos, bogat în limfă și chilomicroni. În mod normal, limfa curge prin lacteele intestinale către cisterna chyle și canalul toracic, care se drenează în vena subclaviculară stângă. Deși patogeneza chiluriei nu este bine descrisă, au fost postulate două teorii: mecanismele obstructive și regurgitative de scurgere a limfei în urină (2). În mod obișnuit, scurgerea rezultată din fistula limfo-urinară se dezvoltă la nivelul sistemului pelvico-urinar renal, dar poate apărea chiar și la nivelul ureterului și al vezicii urinare (1).

Chiuluria este confirmată prin testul simplu la patul bolnavului cu cloroform sau eter, care extrage globulele de grăsime și formează un strat organic, lăsând urina rămasă limpede. Testul Sudan III este, de asemenea, poate fi utilizat pentru a confirma globulele de grăsime din urină. Cu toate acestea, evaluarea nivelurilor de trigliceride din urină este de departe cel mai precis test pentru a confirma chiluria atunci când este mai mare de 15 mg/dl (1, 3).

Asigurarea etiologiei, a laturii și a locului de apariție a chiluriei este o parte importantă a managementului. De obicei, ecografia (KUB) și imagistica prin tomografie computerizată a căilor superioare nu ar reuși să furnizeze informațiile necesare decisive pentru managementul chiluriei. Cu toate acestea, poate dezvălui o cauză primară accidentală, mai puțin frecventă, utilă în gestionarea chiluriei neparazitare. Imagistica prin rezonanță magnetică ar putea arăta grupuri de canale limfatice dilatate (1), iar necesitatea unei astfel de investigații ar trebui să fie individualizată la discreția medicului curant. Limfangiografia și limfoscintigrafia care utilizează 99 m Tc-nano-coloid sunt capabile să demonstreze locul fistulei, calibrul și numărul de comunicări fistuloase (6), prin urmare, pot fi descrise ca investigații importante de linia a doua, luând în considerare valoarea clinică, costul și disponibilitatea (1, 6). Examinarea cistoscopică rigidă ajută la lateralizarea chiluriei prin demonstrarea efluxului de chilă din orificiul ureteric. Deși mai puțin specifică, pielograma retrogradă poate fi de ajutor în identificarea locului de scurgere în prezența chiluriei înainte de scleroterapia endoscopică și în timpul urmăririi.

Pacienții simptomatici cu chilurie severă și malnutriție au nevoie de intervenție mai degrabă decât de o abordare conservatoare (1, 5). Scleroterapia endoscopică este o opțiune de tratament minim invaziv pentru chilurie. În acest scop pot fi utilizate diferite tipuri de agenți sclerozanți, cum ar fi nitrat de argint 0,1-1%, povidonă iodată 0,2-5%, dextroză 50%, soluție salină hipertonică 3% și substanțe de contrast (1, 6). Inițial, limfangita chimică și edemul induse de sclerozant blochează temporar canalele cu o eventuală fibroză pentru a le oclude și închide definitiv (4, 5).

Sabinis (1992) a evidențiat scleroterapia cu nitrat de argint 1% ca fiind o opțiune de tratament mai sigură și minim invazivă, cu o rată de succes de 82,25% (4). Dhabalia (2010) a comparat eficacitatea regimului de 3 instilații cu regimul de 9 instilații cu nitrat de argint 1% la 60 de pacienți, fără diferențe semnificative în ceea ce privește rata de succes și a concluzionat că un regim mai scurt este mult mai bun din punct de vedere al raportului cost-eficiență și al șederii mai scurte în spital (5). În absența unui consens clar cu privire la regimul acceptat, am instilat 10 ml de nitrat de argint 0,5%, care a fost repetat de trei ori la intervale de treizeci de minute, fără complicații semnificative.

Terapia sclerozantă are dezavantajele sale privind efectele secundare, dintre care greața, vărsăturile, durerile de flanc și hematuria sunt de departe cele mai frecvente, dar tranzitorii (4, 5). Cu toate acestea, se știe că terapia cu nitrați de argint în concentrație mare provoacă o ureterită necrozantă acută periculoasă și posibil fatală cu uropatie obstructivă (6).

10-40% dintre pacienți pot dezvolta recidive în urma scleroterapiei, necesitând repetarea procedurii (1). Acei pacienți care dezvoltă recidivă într-o perioadă scurtă de timp sunt considerați respondenți slabi la scleroterapia repetată (1). Cu toate acestea, pacientul nostru a fost lipsit de simptome timp de douăzeci și două de luni de urmărire în clinică.

Eșecul scleroterapiei prin instilație endoscopică necesită o procedură de deconectare pielo-limfatică ca opțiune terapeutică finală.

4. Concluzie

Chiuluria este o prezentare clinică rară care necesită un indice ridicat de suspiciune clinică, iar pacienții simptomatici au nevoie de intervenție chirurgicală pentru ameliorarea simptomelor. În acest scenariu clinic, ipoteza chiluriei de origine neparazitară este un raționament valid, în conformitate cu detectarea prevalenței scăzute a filariozei limfatice în Sri Lanka și cu anunțul eradicării filariozei limfatice pe baza criteriilor OMS (7). Ca un corolar, investigarea unei cauze primare neobișnuite pentru chiluria neparazitară este destul de relevantă înainte de a eticheta afecțiunea ca fiind idiopatică. Scleroterapia endoscopică considerată o opțiune de tratament minim invazivă mai sigură și mai eficientă pentru chiluria simptomatică severă.

Conflicte de interese

Nu există niciun conflict de interese.

Finanțare

Finanțare proprie.

.