DISCUȚII
Constatarea noastră anterioară a unei prevalențe ridicate a sensibilității la gluten la pacienții cu afecțiuni neurologice inexplicabile14 (în special ataxie și neuropatie periferică) a dus la o dezbatere cu privire la faptul dacă afecțiunile neurologice sunt asociate cu sensibilitatea la gluten, mai degrabă decât o manifestare a acesteia. Dovezile că ataxia la gluten este o manifestare a sensibilității la gluten sunt acum substanțiale și analoge cu exemplul dermatitei herpetiforme, din care reiese că intestinul nu este singurul protagonist al acestei boli. Dermatita herpetiformă este cel mai bine descrisă ca o dermatopatie sensibilă la gluten declanșată și perpetuată de gluten și, prin urmare, receptivă la o dietă fără gluten. Majoritatea, dar nu toți pacienții cu dermatită herpetiformă au o enteropatie la biopsia duodenală, însă, spre deosebire de boala celiacă, simptomele gastrointestinale sunt rareori caracteristica de prezentare.
Datele neuropatologice de la pacienții cu ataxie cu gluten confirmă faptul că inflamația este o caracteristică proeminentă în patogeneza acestei afecțiuni, în concordanță cu modelul unei boli mediate imunitar. Prezența anticorpilor antigliadină circulanți (care definesc ataxia glutenică) nu este o constatare nespecifică, deoarece este însoțită de o asociere HLA puternică, similară cu cea observată la pacienții cu boală celiacă (DQ2).2
O altă dovadă convingătoare a unei patogeneze imune vine din cercetările care arată prezența anticorpilor circulanți ai celulelor Purkinje în serul pacienților cu ataxie glutenică.15 Aceleași cercetări au arătat că anticorpii antigliadină reacționează încrucișat cu celulele Purkinje, sugerând partajarea de epitopi comuni între proteinele gliadină și celulele Purkinje.
În această lucrare raportăm o ameliorare a ataxiei asociată cu aderarea la o dietă fără gluten. Acest lucru confirmă afirmația noastră că ataxia glutenică este o altă manifestare a sensibilității la gluten, și nu doar o asociere cu aceasta. Mai mult, constatarea îmbunătățirii ataxiei la pacienții fără o enteropatie sugerează că alte manifestări specifice de organ pot fi declanșate și perpetuate de ingestia de gluten în absența unei enteropatii.
Desenul acestui studiu a reprezentat o provocare considerabilă. Demararea acestui studiu în 1996 a urmat identificării și descrierii ataxiei glutenului de către grupul nostru.1 La acel moment, informațiile privind prevalența acestei tulburări erau limitate. În plus, prevalența unei enteropatii în rândul pacienților cu ataxie cu gluten era, de asemenea, neclară. Randomizarea pacienților cu ataxie cu gluten la tratament sau nu cu o dietă fără gluten ar fi necesitat excluderea pacienților cu enteropatie sau care dezvoltaseră simptome sau dovezi patologice ale unei enteropatii în timpul studiului. În plus, dacă pacienții ar fi fost repartizați în grupul de control, aceștia ar fi evitat în mod inevitabil dietele bogate în gluten (de exemplu, pâinea și pastele), în ciuda sfaturilor contrare (observație nepublicată). Acest lucru ar dilua și mai mult eventualele diferențe de răspuns între cele două grupuri. Din motive clinice – atât neurologice, cât și gastrointestinale – nu am reușit să facem distincția între pacienții cu ataxie cu gluten cu sau fără enteropatie, deoarece simptomele gastrointestinale au fost inconspicuoase. În conformitate cu preferințele pacienților, am conceput, prin urmare, un studiu de cohortă pragmatic în care tuturor pacienților cu ataxie cu gluten li s-a oferit o dietă fără gluten. Am comparat răspunsul neurologic la cei care au aderat la dietă cu cei care au refuzat dieta, estimând complianța la dietă prin intermediul titlurilor de anticorpi antigliadină.
Un astfel de design de studiu poate fi asociat cu distorsiuni – de exemplu, este posibil ca pacienții să fie mai predispuși să renunțe la dietă dacă nu observă o îmbunătățire imediată a simptomelor lor. Cu toate acestea, am subliniat pacienților că ameliorarea, dacă este cazul, în urma dietei era probabil să fie lentă și să dureze câteva luni. Grupurile au fost bine asortate în ceea ce privește severitatea și tipul de simptome.
O sursă suplimentară de părtinire a fost faptul că un singur investigator a efectuat toate evaluările clinice și nu a fost orbit față de starea de tratament a pacienților. Această părtinire a fost minimizată, pe cât posibil, prin utilizarea unor scale obiective de ataxie și prin faptul că acesta a rămas orb în ceea ce privește rezultatele estimării anticorpilor antigliadină și rezultatele evaluării inițiale a ataxiei atunci când testele au fost efectuate la un an.
Evaluarea neurofiziologică a funcției nervilor periferici la pacienții cu ataxie cu gluten și neuropatie periferică a arătat, de asemenea, o ameliorare, susținând afirmația noastră că ameliorarea în grupul care a aderat la dieta fără gluten a fost reală.16 Constatarea neuropatologică a pierderii celulelor Purkinje la pacienții cu ataxie cu gluten ne face să credem că intervenția ar duce probabil la o stabilizare mai degrabă decât la o ameliorare a ataxiei. Faptul că nu a fost așa și că ataxia s-a ameliorat în grupul de tratament este oarecum surprinzător. Îmbunătățirea a avut loc indiferent de durata ataxiei, deși unii pacienți cu o durată mai scurtă a ataxiei au revenit la normalitate. Rezultatele sugerează că, înainte de pierderea celulelor Purkinje, există un proces reversibil, poate legat de o inflamație activă care provoacă disfuncții cerebeloase. O astfel de inflamație a fost descrisă la necropsie la pacienții cu ataxie glutenică.1 Acest lucru este analog cu alte boli inflamatorii cerebeloase, cum ar fi degenerescența cerebeloasă paraneoplazică, în care îndepărtarea cancerului poate duce la câștigarea funcției, și cerebelita postvirală, în care recuperarea spontană este regula.
Unul dintre pacienții cu ataxie cu gluten din grupul de control, care a avut o biopsie duodenală normală, a dezvoltat ulterior o anemie ușoară și o serologie pozitivă atât pentru anticorpii antiendomysium, cât și pentru anticorpii transglutaminazei, sugerând o enteropatie. Acest lucru implică faptul că pacienții cu ataxie cu gluten fără enteropatie ar putea foarte bine să aibă o boală celiacă latentă.17 Un alt pacient din grupul de control care a avut ataxie timp de 22 de ani a murit recent din cauza unui limfom de grad înalt, o complicație bine recunoscută a enteropatiei sensibile la gluten netratate. Biopsia sa duodenală înainte de înscrierea în studiu nu a arătat nicio dovadă de enteropatie. Un al treilea pacient din grupul de control a dezvoltat atrofie cerebeloasă la 15 luni de la debutul ataxiei sale. Aceste observații ridică probleme etice serioase în ceea ce privește randomizarea pacienților cu ataxie cu gluten la nicio intervenție.
Atât gastroenterologii, cât și neurologii trebuie să fie conștienți de spectrul sensibilității la gluten cu numeroasele și diversele sale manifestări.18 Credința eronată că sensibilitatea la gluten este exclusiv o boală a intestinului este în detrimentul acelor pacienți care prezintă manifestări neurologice, deoarece absența simptomelor sau a dovezilor histologice de enteropatie îi împiedică uneori să beneficieze de tratament cu o dietă fără gluten. Se poate argumenta că nu mai este nevoie de o biopsie a intestinului subțire la pacienții care prezintă ataxie cu gluten sau dermatită herpetiformă, având în vedere că ar trebui recomandată o dietă fără gluten indiferent de starea intestinului. Alternativ, având în vedere diversitatea de implicare a organelor în această boală, caracterizarea precisă a fiecărui grup (cu biopsii ale intestinului subțire) poate ajuta la înțelegerea fiziopatologiei și a gradului de suprapunere a bolilor legate de gluten.
Concluzii
Dieta fără gluten pare a fi un tratament eficient pentru ataxia cu gluten. Cu toate acestea, este imperativ să se efectueze o monitorizare atentă cu utilizarea anticorpilor antigliadină și o revizuire dietetică pentru a asigura respectarea strictă a dietei. Tratamentul imunitar cu imunosupresoare și imunoglobuline intravenoase ar trebui luat în considerare numai în cazul în care o dietă strictă fără gluten timp de cel puțin un an nu a dus la nicio ameliorare a ataxiei sau dacă ataxia este rapid progresivă. Diagnosticul de ataxie cu gluten este vital, deoarece este una dintre foarte puținele cauze tratabile de ataxie sporadică.
.