Abstract

Dens invaginatus este o anomalie dentară de dezvoltare caracterizată clinic de un șanț palatin care poate fi limitat la pulpa coronară sau se poate extinde până la apexul radicular. Scopul acestei lucrări a fost de a prezenta un caz clinic de dens invaginatus de tip III, identificat pe incisivul central maxilar drept în radiografiile periapicale anterioare, în care dintele a fost supus unui tratament endodontic convențional. Rezultatele obținute după cinci ani de urmărire clinică și radiografică au demonstrat că tratamentul endodontic convențional este o alternativă viabilă din punct de vedere clinic în cazurile de dens invaginatus de tip III.

1. Introducere

Dens invaginatus, cunoscut și sub numele de anomalie a femeii însărcinate, odontom compus extensiv și dens in dente, este o anomalie de dezvoltare care apare ca o consecință a unei invaginații pe suprafața externă a coroanei dentare înainte de apariția calcifierii . Etiologia sa nu este bine înțeleasă, totuși se crede că zonele comprimate în dinții permanenți în timpul procesului de formare și erupție pot avea ca rezultat coroane dentare cu vârfuri de smalț invaginat în canalul radicular .

Histologic, dens invaginatus poate fi definit ca adâncirea organului smalțului sau invaginarea în papila dentară în timpul procesului de dezvoltare a organului dentar. Acesta începe în coroană și poate pătrunde în întreaga rădăcină și apare înainte de calcifierea țesutului dentar . Conform lui Oehlers , dens invaginatus poate fi clasificat în trei categorii în funcție de adâncimea invaginării smalțului în interiorul dintelui. În tipul I, invaginarea se termină ca un sac orb și este limitată la porțiunea coronară a dintelui. În tipul II, invaginarea se extinde dincolo de joncțiunea cemento-smalț și este reținută în interiorul canalului principal. Tipul III apare atunci când invaginarea se extinde în tot interiorul canalului radicular și ajunge în zona apicală a dintelui, dând naștere la două sau mai multe foramine.

Hovland a calculat incidența dens invaginatus ca fiind de la 0,04% la 10,00% pentru posibilitatea de apariție pentru orice dinte, afectând fie dentiția de lapte, fie cea permanentă , și implicând frecvent incisivii laterali superiori. Au fost raportate cazuri de apariție bilaterală . Prin urmare, în cazul în care un dinte este afectat, va trebui investigat omologul său omolog. Sunt raportate cazuri rare pentru molari , premolari și incisivi centrali maxilari . Cauza apariției dens invaginatus este neclară, dar unele dovezi sugerează componente familiale și ereditare .

În ciuda apariției bine cunoscute a acestei anomalii, conservarea dinților purtători ai acestui tip de invaginație și a problemelor periapicale a fost realizată abia în a doua jumătate a secolului trecut. Până în anii 1950, dens invaginatus care prezenta probleme pulpare și parodontale sau leziuni apicale este condamnat la avulsie . Tratamentul endodontic convențional a fost încercat cu succes de mai mulți profesioniști .

Tipurile I și II de dens invaginatus nu prezintă probleme de tratament. Este necesar doar să se îndepărteze invaginarea, să se creeze un dinte cu un singur canal și să se folosească tratamentul endodontic convențional . Pentru cazurile de tip III, invaginarea prezintă comunicare cu cavitatea bucală . Invazia țesutului pulpar de către iritanți, cum ar fi microorganismele, poate avea ca rezultat frecvent necroza pulpară și dezvoltarea de leziuni periapicale . Au fost raportate mai multe tehnici de tratament pentru dens invaginatus . Unii autori au descris tratamente nechirurgicale ; cu toate acestea, există, de asemenea, rapoarte de caz de chirurgie parodontală , reimplantare intenționată și îndepărtarea porțiunii invaginate .

A fost realizată o analiză a literaturii folosind o căutare electronică Medline, bazată pe rapoarte de caz despre dens invaginatus. Căutarea Medline a identificat 95 de lucrări publicate din mai 1997 până în august 2009. Inițial, toate rezumatele au fost citite pentru a identifica lucrările care se potrivesc cerințelor pentru această analiză: dinte, clasificare și tratament (chirurgical sau nechirurgical). Revizuirea a fost întreprinsă pentru a scruta publicațiile care se ocupă de aceste categorii și s-a observat că incisivii laterali maxilari au fost cei mai afectați dinți. Dintre cele nouă cazuri de incisivi maxilari găsite, doar cinci au notat o descriere a tratamentului . Tipul III a fost descris mai frecvent, iar tratamentul ortograd a fost citat mai mult decât procedurile chirurgicale. Astfel, obiectivul prezentului studiu a fost de a raporta un caz clinic de tip III de dens invaginatus al incisivilor maxilari care a fost tratat cu un tratament convențional.

2. Raport de caz

Un băiat de 12 ani cu melanodermie s-a prezentat la serviciul stomatologic al Facultății de Stomatologie (Universitatea din Cuiaba, Cuiaba-MT, Brazilia) cu dureri spontane în regiunea anterioară superioară. S-a observat un edem discret în zona apicală a dintelui nr. 11. Un test de vitalitate pulpară la rece cu gaz refrigerat Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brazilia) pe dintele nr. 11 a prezentat un răspuns negativ. Radiografia periapicală a evidențiat dens invaginatus de tip III și o imagine radiolucidă la nivelul apexului dintelui nr. 11 (figura 1). După izolarea absolută, s-a realizat o deschidere coronară convențională cu freza diamantată nr. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazilia) și cu freza nr. 3083 conic-trunchi (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazilia), permițând observarea unei structuri de smalț cu aspect plat și strălucitor, care a fost îndepărtată cu o freză nr. 1013 vârf diamantat (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazilia). Cu ajutorul unui vârf drept nr. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Elveția), a fost detectată prezența a două canale. Nu s-a observat nicio comunicare între canalele principale și cele invaginate. Lungimile de lucru ale celor două canale au fost stabilite la un milimetru de la apexul radiografic [figurile 2(a) și 2(b)]. Pregătirea biomecanică a fost realizată prin pregătirea terțului cervical și a celui mijlociu cu frezele Gates Glidden nr. 1 și nr. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Elveția), iar diametrul chirurgical a fost determinat cu un aparat de găurit nr. 45 K (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Elveția). La fiecare schimbare de instrument, canalele au fost irigate cu 2 ml de hipoclorit de sodiu 1%. Irigarea finală a fost realizată cu 2 ml de EDTA 17% timp de 3 minute, urmată de 2 ml de hipoclorit de sodiu 1%. După ce canalul radicular a fost uscat cu ajutorul unor vârfuri absorbante (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Elveția), medicația intracanal compusă din hidroxid de calciu asociat cu ser fiziologic a fost administrată la intervale de 30 de zile, pe o perioadă de 2 luni. Dintele a fost apoi obturat prin intermediul termoplastizatoarelor McSpadden nr. 55 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Elveția) cu ciment de oxid de zinc și eugenol și conuri de gutapercă (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Elveția) [Figura 2(c)]. Prima vizită de control a fost realizată la un an de la încheierea cazului (Figura 3(a)), cu o perioadă de urmărire de 5 ani (Figura 3(b)).

Figura 1

Radiografie de diagnostic. Observați prezența dens invaginatus de tip III și o imagine radiolucidă la nivelul apexului dintelui nr. 11.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

(a)

(b)

.
(a)
(b)

3. Discuție

Dens invaginatus constituie o provocare pentru tratamentul endodontic, din cauza sistemului său radicular complicat. În tipurile I și II, invaginarea poate fi îndepărtată, transformând astfel dintele într-un canal unic urmat de un tratament convențional . Provocarea devine mai mare în cazurile de tip III, unde anatomia este mai complexă . Deși tratamentul chirurgical este o opțiune, recent au fost raportate tratamente endodontice nechirurgicale . Extracția este indicată doar în acele cazuri, în care tratamentul endodontic și operațiile parendodontice au eșuat sau nu au fost posibile . Cazul de față arată apariția unui dens invaginatus de tip III la dintele nr. 11 cu leziune periapicală, care a fost tratată corespunzător printr-o procedură ortogradă.

Dinții cu invaginație sunt mai susceptibili la leziuni carioase ca o consecință a topografiei pulpare care servește ca material de retenție, precum și a defectelor structurale la nivelul acestor zone, unde smalțul este prost format sau nu este prezent . Numeroasele canale subțiri permit comunicarea cu pulpa, făcând posibil ca microorganismele și produsele lor să ajungă la pulpă, ceea ce duce la infecție pulpară și necroză , ca în cazul de față. Prin urmare, invaginația densului invaginatus de tip III are adesea comunicare cu cavitatea bucală, permițând iritanților și microorganismelor să pătrundă direct în cavitatea pulpară, inclusiv în zona care este separată de țesutul pulpar printr-un strat subțire de smalț și dentină . Această afecțiune duce frecvent la necroza țesutului pulpar adiacent și la apariția leziunilor periapicale la scurt timp după erupția dintelui . Cu toate acestea, în cazurile de diagnostic clinic sau radiografic precoce al invaginării fără semne de patologie pulpară, sigilarea fisurilor și restaurările pot fi realizate în mod eficient .

Considerând evoluția clinică a densului invaginatus de tip III, trebuie raportate unele aspecte. În cazul de față, după finalizarea pregătirii biomecanice și irigarea abundentă cu hipoclorit de sodiu 1%, s-a folosit hidroxid de calciu cu ser fiziologic ca medicație intracanal . Ținând cont de necesitatea unei eliberări rapide a ionilor de calciu , s-a folosit un mediu apos.

Un alt aspect important este obturația dens invaginatus, care datorită invaginării smalțului prezintă o cavitate largă și voluminoasă, necesitând o obturație cu material de obturație. Tehnicile de termoplastificare pot facilita procedura și pot oferi o obturație mai eficientă , așa cum s-a realizat în studiul de față.

Suspendările radiografice și clinice de cinci ani au fost responsabile de succesul în acest caz, demonstrând că tratamentul endodontic convențional prin tehnici ortograde este util în cazurile de dens invaginatus de tip III. Această constatare este în concordanță cu rapoartele clinice anterioare .