Peste 51 de milioane de operații chirurgicale sunt efectuate anual. Pentru a asigura hemostaza în timpul intervențiilor chirurgicale, este necesar un management eficient al sângerării pentru a obține rezultate pozitive. În timpul procesului natural de hemostază umană, are loc un răspuns trombotic care implică o interacțiune complexă între factorii de coagulare și fibrinolitici, precum și între trombocite și peretele vasului, până la afectarea endotelială. Hemostazia implică două etape. Etapa primară este o etapă celulară care începe cu afectarea endotelială. Apoi, fluxul sanguin este încetinit prin vasoconstricție. Vasoconstricția este urmată de aderența celulelor plachetare efectoare inflamatorii și de formarea unui dop agregat liber care conține trombocite și fibrinogen. În etapa secundară, plugul moale este stabilizat cu formarea unui cheag. Plachetele care mențin vasoconstricția și o reducere a fluxului sanguin prin eliberarea de serotonină și tromboxan facilitează această etapă. Cascada coagulării transformă fibrinogenul solubil în plasmă în fibrină insolubilă prin intermediul trombinei. În același timp, reticulația monomerilor de fibrină rezultată cu formarea cheagului stabil este inițiată prin transformarea factorului XIII în factor XIIIa.

Când chirurgii asigură o hemostază rapidă, sunt așteptate următoarele beneficii: durata mai scurtă a operației, reducerea necesarului de transfuzii, o mai bună gestionare a pacientului anticoagulat și o îmbunătățire generală a timpului de recuperare a pacientului.

Agenții hemostatici, agenții de etanșare și adezivi sunt utilizați pentru a îmbunătăți hemostaza și oferă multe avantaje în chirurgia vasculară. Importanța hemostazei a accelerat dezvoltarea de noi agenți, cum ar fi celuloza regenerată oxidată (ORC), gelatina porcină, colagenul bovin, sferele de polizaharide și trombina. Acești agenți sunt destul de variați în ceea ce privește mecanismul lor de acțiune, structura chimică, ușurința de punere în aplicare, aderența la țesuturile umede sau uscate, imunogenitatea și costul. Agenții hemostatici sunt clasificați în principal în trei tipuri: hemostatice, agenți de etanșare și adezivi. În plus, hemostatele sunt, de asemenea, subdivizate în hemostate mecanice, active și fluide. Sigilanții sunt cunoscuți ca sigilanți din fibrină și sigilanți sintetici. Adezivii sunt sub-categorizați ca cianoacrilat sau ca albumină și glutaraldehidă.

1. Hemostate

a. Mecanici

Agenții mecanici (numiți și substanțe pasive) sunt în general considerați ca fiind cei mai eficienți pentru cantități mici de sângerare și creează o barieră pentru a opri fluxul sanguin și o suprafață care permite coagularea mai rapidă a sângelui. Acești agenți hemostatici mecanici au fost utilizați în chirurgia vasculară mai mult de 50 de ani. La începutul secolului al XX-lea, hemostaza era menținută prin cleme, clipsuri, suturi, cauterizare sau compresie directă. Recent au fost dezvoltați noi agenți mecanici, cum ar fi gelatina, colagenul și materialele ORC pentru chirurgia vasculară.

• Gelatina: Gelatina este cunoscută sub numele de hidrocoloid care este făcută din hidroliza parțială acidă a colagenului pe bază de porc transformat în spumă și apoi uscat. Se poate găsi sub formă de burete și pulbere. Deși ar putea fi utilizată singură, este, de asemenea, posibilă utilizarea ei în combinație cu trombina topică. Gelatina are capacitatea de a absorbi sângele de 40 de ori din greutatea sa și s-ar putea mări până la 200% din dimensiunile sale inițiale. Este posibil să se taie forma de burete uscat în orice dimensiune și orice formă. Acesta trebuie aplicat uscat sau trebuie aplicat direct pe locul de sângerare cu o singură presiune. Gelatina ar putea fi lăsată la locul ei, iar timpul de absorbție este cuprins între 4 și 6 săptămâni. Nu ar putea fi utilizată pe cale intravasculară, deoarece are unele probleme de siguranță, cum ar fi „supraumflarea” atunci când este aplicată pe zone mici.
• Colagen: Hemostaticele din colagen sunt fabricate din piele de bovină. Pentru a oferi o matrice pentru formarea cheagurilor și pentru a crește agregarea plachetară, degranularea și eliberarea de factori de coagulare, acestea sunt strâns legate de suprafața sângelui și, prin urmare, cresc și mai mult formarea cheagurilor. Este foarte eficient la pacienții cu număr scăzut de trombocite și este, de asemenea, eficient pentru a controla sângerările arteriale. Chiar dacă este mai scumpă decât gelatina de porc, hemostaza se realizează în 1-5 minute. Ar putea fi îndepărtată cu ușurință prin irigare și aspirare. Reduce reapariția sângerărilor și necesitatea unor aplicații multiple. Atunci când este lăsată la locul ei, se așteaptă să fie absorbită în 8-10 săptămâni. Principalele probleme legate de colagenul bovin sunt umflarea și reacția alergică. Prin urmare, nu se recomandă utilizarea hemostaticelor din colagen în zonele pe care acestea pot aplica presiune. Colagenul bovin nu trebuie utilizat la pacienții care prezintă sensibilitate și alergie la materialele de origine bovină.
• Celuloză regenerată oxidată: Produsele ORC sunt fabricate din alfa-celuloză de origine vegetală. Acestea se pot găsi sub formă de foi simple sau multiple, sub formă de țesătură tricotată absorbabilă și pot fi de densitate mică sau mare. Acestea sunt depozitate la temperatura camerei, gata de utilizare și au o capacitate de absorbție a sângelui de 7-10 ori din greutatea sa. Ele acționează în mod intrinsec, având ca rezultat contactul și activarea trombocitelor. Atunci când sunt absorbite, se creează o masă asemănătoare gelatinei și ajută la coagulare. Hemostatele ORC sunt utilizate în principal pentru a controla sângerările capilare, venoase și arteriale mici. Acestea trebuie aplicate în stare uscată. Timpul lor de absorbție este de 4-8 săptămâni. Nu se recomandă utilizarea lor la nivelul zonelor închise sau pentru hemoragii rezultate din artere mari din cauza riscului de umflături.

b. Active

Hemostaticele active includ enzima trombină care catalizează transformarea fibrinogenului în fibrină, care este partea finală a coagulării sângelui. FDA a aprobat enzima trombină topică pentru a o utiliza în chirurgie pentru a asigura hemostazia la sfârșitul anilor 1970. De atunci, trombina a fost purificată din resurse bovine, umane și recombinante. Prima trombină utilizată a avut origine bovină, dar este complicată utilizarea acesteia din cauza formării de anticorpi care reacționează încrucișat cu factorii de coagulare umani. Pentru a diminua acest risc, se utilizează trombina umană cu combinația de bureți de gelifiere. Pe de altă parte, este riscantă utilizarea trombinei umane, deoarece poate duce la transmiterea agenților patogeni care se transmit prin sânge.

c. Flowable

Acestă categorie ar putea fi subîmpărțită în două clase: produse din gelatină porcină (poate fi combinată cu trei trombine: bovină, umană sau rhThrombin) și produse din colagen bovin ambalate cu trombină din plasmă umană. Hemostatele fluide sunt cunoscute ca fiind cele mai eficiente dintre hemostate.

2. Sigilanți

a. Sigilante de fibrină

Sigilantele de fibrină sunt fabricate din produse din sânge uman și/sau animal care imită ultima parte a cascadei de coagulare în timpul formării cheagurilor. Proteina de coagulare liofilizată (de exemplu, fibrinogen) și combinația de trombină se găsesc în flacoane separate. Acestea interacționează pentru a forma un cheag stabil în timpul aplicării. Prepararea și aplicarea sigiliului de fibrină este puțin complicată. În timp ce fibrinogenul este solubilizat în apă, trombina este solubilizată într-o soluție diluată de CaCl2. În continuare, cele două soluții sunt transferate în seringi cu butoi dublu pentru a facilita combinarea celor două soluții în momentul aplicării. Unele materiale de etanșare includ două componente suplimentare: factorul XIII din sângele uman și aprotinina, care inhibă enzimele care deteriorează cheagul de sânge.

Câteva studii sugerează că acestea influențează pozitiv rezultatele chirurgicale. Principalele avantaje ale sigilanților cu fibrină sunt rata scăzută de infecție, durata mai scurtă a operației și reducerea pierderilor de sânge.

b. Sigilanții sintetici

Sigilanții sintetici conțin polimeri de polietilenglicol (PEG) și cel puțin un ingredient suplimentar. Acești agenți sunt cunoscuți ca agenți biodegradabili care acționează atât ca barieră de fluid, cât și ca agenți hemostatici. Ei construiesc rapid o legătură adezivă și se degradează în 1-6 săptămâni. Sigilanții sintetici sunt mai scumpi decât alți agenți hemostatici.

3. Agenți hemostatici adezivi

Agenții hemostatici adezivi sunt utilizați în principal în chirurgia cardiovasculară ca parte a măsurilor hemostatice tipice.

a. Cianoacrilatul

Cianoacrilații necesită o cantitate scăzută de umiditate pentru a afecta aderența, deși majoritatea adezivilor necesită evaporarea umidității. Din cauza răspunsului inflamator intens atunci când este aplicat pe suprafețele non-cutanate, acesta a fost utilizat extern până de curând. Principalul scop chirurgical al cianoacrilaților a fost închiderea inciziilor cutanate. Cianoacrilații au fost utilizați în tratamentul varicelor de peste 20 de ani. A fost utilizat pentru prima dată în injecțiile intravenoase endoscopice ale varicelor peptice.

b. Albumină și glutaraldehidă

Adezivul tisular cu albumină și glutaraldehidă a fost utilizat ca tratament de susținere pentru hemostaza vaselor mari. Se lipește puternic de țesut în 2-3 minute cu o rezistență excelentă. Pentru a ajuta la sigilarea straturilor de separare a peretelui aortic, este utilizat în principal în reparațiile cardiace complicate (de exemplu, disecția anevrismelor aortice).

.